Zarnu saaugumi

Ārsti uzskata, ka zarnu saaugumi ir patofizioloģiska procesa rezultāts, kas attīstās vēdera dobumā un var būt asimptomātisks vai izpausties ar vairākām pazīmēm.

Mūsdienās zarnu saaugumi pēc operācijas (pēcoperācijas peritoneālās saaugumi) joprojām ir nopietna klīniska problēma gan ķirurgiem, gan pacientiem.

Epidemioloģija

• zarnu saaugumi pēc vēdera dobuma orgānu (īpaši tievās un resnās zarnas) operācijas rodas 80–85 % pacientu;
• pēc atkārtotas laparotomijas saaugumi rodas 93–96% pacientu;
• zarnu saaugumi pēc apendicīta tiek novēroti gadu pēc apendektomijas 23% operēto pacientu, bet pēc trim gadiem – 57%;
• 70% ginekoloģisko patoloģiju ķirurģiskas ārstēšanas gadījumu rodas zarnu un dzemdes saaugumi, kā arī zarnu un olnīcu saaugumi;
• 10–20% gadījumu saaugumi tiek nejauši atklāti pacientiem, kuriem nav veikta operācija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi zarnu saaugumi

Termins "adhēzijas" attiecas uz rētaudu veidošanās procesu starp zarnu cilpām, kā arī starp atsevišķām zarnas daļām un vēdera sienas iekšējo oderi (peritoneālo oderi). Tās ir tievās zarnas adhēzijas un resnās zarnas adhēzijas.

Var tikt skarti arī citi vēdera dobuma un iegurņa orgāni: aknas, žultspūslis, dzemde (zarnu un dzemdes saaugumi), olvadi, olnīcas (zarnu un olnīcu saaugumi), urīnpūslis.

Galvenie zarnu saaugumu cēloņi pēc operācijas, tostarp zarnu saaugumi pēc apendicīta (apendektomijas) un pēc ķeizargrieziena (ķirurģiska dzemdību metode), ir saistīti ar to, ka vēdera dobuma ķirurģisko iejaukšanos laikā, izmantojot laparotomiju:

• tiek traucēta vēderplēves un iekšējo orgānu audu integritāte;
• iekšējo orgānu gļotādas zaudē mitrumu (ir pierādīts, ka audu izžūšana operācijas laikā palielina saaugumu veidošanos);
• iekšējie audi nonāk saskarē ar svešķermeņiem (instrumentiem, tamponiem, šuvju materiāliem utt.);
• asinis vai asins recekļi paliek uz audiem vēdera dobumā.

Daudz retāk tie ir slēgtu vēdera dobuma traumu un iekaisuma procesu sekas, t.i., tie nav saistīti ar vēdera dobuma operācijām.Tādējādi hroniskas zarnu saaugumi var veidoties ilgstošu iekaisumu laikā tievās zarnas mezentērijas daļā (enterīts), resnās zarnas aklajā un sigmoidālajā zarnā, kā arī ginekoloģisku infekciju un audu starojuma bojājumu laikā ļaundabīgu audzēju staru terapijas laikā vēdera dobumā.

Zarnu saaugumi bērniem agrīnā vecumā var rasties iedzimtu zarnu struktūras anomāliju dēļ: tievās zarnas atrēzija, dolihosigma (sigmoīdās resnās zarnas pagarināšanās), koloptoze (nepareiza resnās zarnas pozīcija), resnās zarnas embrionālās šķiedra, zarnu invaginācija. Arī zarnu saaugumi bērniem veidojas, tāpat kā pieaugušajiem, pēc vēdera dobuma operācijām vēderā vai iegurnī.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riska faktori

Gandrīz ikvienam, kam tiek veikta laparotomijas operācija, ir augsts saaugumu attīstības risks; un zarnu saaugumu riska faktori ir problēmas ar organisma fibrinolītisko sistēmu (funkcionāli pretstats asins recēšanas sistēmai). Problēmas ar fibrinolīzes palīdzību var kontrolēt, pārbaudot plazminogēna aktivatora inhibitora līmeni asinīs, audu plazminogēna aktivatora līmeni un fibrīna sadalīšanās produktus vēderplēves šķidrumā.

Pēc ķirurgu domām, hroniskas zarnu saaugumi bez iepriekšējas ķirurģiskas iejaukšanās bieži rodas iekaisuma procesu laikā uz vēdera aptaukošanās fona, tas ir, pārmērīga taukaudu daudzuma gadījumā lielā taukplēves rajonā (kroka, kas atrodas aiz vēderplēves viscerālā slāņa un nosedz zarnu cilpas). Jo taukplēves vaļīgie saistaudi ir īpaši uzņēmīgi pret saaugumu veidošanos tauku nogulšņu spiediena ietekmē vēdera rajonā.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Šūnu un humorālo adhēzijas veidošanās mehānismu pētījumi ir parādījuši, ka to patogeneze ir lokālā līdzsvara izjaukšana starp fibrīna sintēzi un tā sadalīšanos (fibrinolīzi). Sloksnes operāciju vai iekaisumu laikā rodas orgānu audu un asinsvadu mezotēlija slāņa bojājumi, izraisot dabisku aizsargājošu iekaisuma reakciju ar vienlaicīgu iekaisuma mediatoru, koagulācijas kaskādes aktivizēšanu un fibrīna, nešķīstošā asins recekļa veidošanās pamata, nogulsnēšanos bojātajā vietā.

Rezultātā palielinās asinsvadu caurlaidība, un bojātie audi izdala serozi hemorāģisku eksudātu, kas atbalsta dzīšanas procesu. Tas satur leikocītus, trombocītus, interleikīnus, makrofāgus, asins plazmas olbaltumvielu fibrinogēnu, hialuronskābi un proteoglikānus. Normālos apstākļos fibrīnu lizē audu plazminogēna aktivatori, bet operāciju laikā fibrinolītiskā aktivitāte samazinās, un liekais fibrinogēns pārvēršas par ļoti adhezīvām fibrīna gēla matricām, kas pārklāj audus. Fibroblasti sāk augt un sastiprināt kopā anatomiski izolētas vēdera dobuma struktūras, būtībā pārvēršoties iekšējās rētās - zarnu saaugumos šķiedru savienojumu veidā.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi zarnu saaugumi

Kādi ir zarnu saaugumu simptomi? Lielākā daļa vēdera saaugumu paliek nepamanīti, bet, ja esošā patoloģija izpaužas, tās pirmās pazīmes ir sāpju sajūta.

Jāatzīmē, ka periodiski rodas sāpes ar zarnu saaugumiem, kas lokalizējas vēdera dobumā vai iegurnī, atkarībā no šķiedru savienojumu veidošanās vietas starp zarnu cilpām un apkārtējām anatomiskajām struktūrām.

Sāpīgas spazmas vai graujošas sāpes var kļūt intensīvākas kādu laiku pēc ēšanas un fizisko aktivitāšu laikā. Kā uzsver ārsti, zarnu saaugumu sāpes bieži atdarina apendicīta, endometriozes vai divertikulīta sāpes.

Zarnu saaugumu simptomi ir arī: diskomforta sajūta vēdera dobumā pastiprinātas zarnu gāzu veidošanās (meteorisms) un iekšējā spiediena uz vēdera sienu (nabas apvidū vai nedaudz zemāk) dēļ, skaļa rūkoņa vēderā un vēdera uzpūšanās.

Ar zarnu saaugumiem regulāri rodas aizcietējums, kas saistīts ar apgrūtinātu zarnu satura pārvietošanos peristaltikas traucējumu dēļ. Pēc ēšanas var rasties slikta dūša un pat vemšana. Ja ir hroniskas zarnu saaugumi, tad papildus uzskaitītajiem simptomiem tiek novērots svara zudums.

Neskatoties uz pakāpenisku fibrinogēna līmeņa paaugstināšanos grūtniecēm līdz termiņa beigām, jaunas zarnu saaugumi grūtniecības laikā neveidojas. Tomēr esošās "iekšējās rētas" var likt par sevi manīt un radīt papildu problēmas: sākot no vieglām sāpēm vēderā (30–45 minūtes pēc ēšanas) līdz intensīvām velkošām un durošām sāpēm.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikācijas un sekas

Kādas ir zarnu saaugumu briesmas? Tievās zarnas saaugumi vēdera dobumā bieži rada tik negatīvas sekas gremošanas sistēmas darbībai, ka vienīgais problēmas risinājums var būt atkārtota operācija.

Ginekologi norāda, ka zarnu un dzemdes saaugumi var izraisīt sekundāru dismenoreju, un zarnu un olnīcu vai zarnu cilpu saaugumi ar olvadu var izraisīt nespēju ieņemt bērnu.

Zarnu saaugumu klātbūtne ievērojami sarežģī jebkuru ķirurģisku iejaukšanos vēdera dobumā, palielinot asiņošanas un zarnu perforācijas risku.

Bet visbīstamākās peritoneālās fibrozās saaugšanas komplikācijas ir zarnu nosprostojums ar saaugumiem, kas veido vairāk nekā 40% no visiem obstrukcijas gadījumiem un 60–70% no tievās zarnas nosprostojumiem. Zarnu nosprostojuma cēlonis grūtniecēm 55% gadījumu ir arī zarnu saaugumi pēc operācijas, kas veikta pirms grūtniecības.

Zarnu saaugumi var saliekt, izstiept un pagriezt atsevišķas zarnu daļas, kā rezultātā to lūmens samazinās vai pilnībā aizsprostojas. Tas izraisa zarnu nosprostojuma attīstību, kad kuņģa-zarnu trakta saturs – daļēji vai pilnībā – pārstāj pārvietoties pa atbilstošajām zarnas daļām. Pilnīgs zarnu nosprostojums ir akūts, dzīvībai bīstams stāvoklis, kam nepieciešama tūlītēja medicīniskā palīdzība, tostarp ķirurģiska iejaukšanās.

Zarnu nosprostojums ar saaugumiem (jeb zarnu nosprostojums) izraisa stipras sāpes un spazmas vēderā, vemšanu, aizcietējumus un gāzu aizturi zarnās, vēdera tūsku; akūtas nosprostojuma gadījumā novērojama arī bāla āda, auksti sviedri, strauja asinsspiediena pazemināšanās un tahikardija. Lokālā asinsapgāde apstājas zarnu cilpu sagriešanās dēļ, kā rezultātā var rasties audu nekroze un peritonīta attīstība.

Zīdaiņiem ar zarnu nosprostojumu ir raudāšanas lēkmes, viņi izstiepj kājas un visu ķermeni, retāk urinē, āda virs avotiņa ir ievilkta, un vemšana ir zaļa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika zarnu saaugumi

Mūsdienās tikai instrumentālā diagnostika ļauj identificēt un noteikt peritoneālās šķiedru adhēzijas atrašanās vietu.

Šajā patoloģijā diagnostiskā laparoskopija tiek uzskatīta par visinformatīvāko un objektīvāko metodi.

Gastroenterologi izmanto arī: irrigogrāfiju (zarnu rentgenu, ievadot bāriju, var atklāt zarnu cilpu patoloģiskus leņķus); kolonoskopiju (taisnās zarnas endoskopisko izmeklēšanu); elektrogastroenterogrāfiju; zarnu un vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšanu (US) un datortomogrāfiju (DT).

Ārsts var noteikt pilnīgu asins analīzi, lai izslēgtu iekaisuma attīstību.

[ 30 ]

Diferenciālā diagnoze

Tā kā sāpes vēderā, aizcietējums un citi simptomi nav specifiski, nepieciešama diferenciāldiagnostika, izmantojot ultraskaņu un datortomogrāfiju, kas ļauj izslēgt citus obstrukcijas cēloņus, piemēram, audzējus vai zarnu striktūras.

Profilakse

Zarnu saaugumus ir grūti novērst, taču mūsdienu ķirurģiskās tehnoloģijas ļauj samazināt to rašanās risku, izmantojot unikālus materiālus – bioloģiski noārdāmas (nav nepieciešama noņemšana) plēves, kas aizsargā vēdera audus no vēderplēves šķiedru saaugumiem.

Mūsdienās, veicot laparotomiju (ar lieliem skalpeļa iegriezumiem un plašu ķirurģisko zonu), zarnu saaugumus var novērst, izmantojot līmes barjeras Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoze

Vadošie ķirurgi uzskata, ka mūsdienu zinātne spēj uzveikt zarnu saaugumus pēc operācijas, un tuvākajā nākotnē pacientu prognoze būs tikai labvēlīga, un viņi necietīs no zarnu saaugumu sekām un komplikācijām.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]