Vīrusu hemorāģiskie drudži

Vīrusu hemorāģiskie drudži ir īpašu dabisku fokusa infekcijas slimību grupa, kas reģistrēta visos pasaules kontinentos, izņemot Austrāliju.

Slimībām raksturīgi specifiski bojājumi cilvēka hemostāzes sistēmai (asinsvadu, trombocītu un plazmas saitēm), vairāku orgānu patoloģija ar smagu hemorāģisku un intoksikācijas sindromu attīstību un augsta mirstība.

Vīrusu hemorāģisko drudžu epidemioloģija

Lielāko daļu vīrusu hemorāģisko drudžu pārnēsā posmkāji (odi, knišļi, ērces), un tās ir arbovīrusu infekcijas. Tomēr ir iespējama arī tieša pārnešana no cilvēka uz cilvēku (Lassa, Sabii, Krimas-Kongo, Marburgas, Ebolas vīrusi). Dzīvnieku (grauzēju) sekrēcijām ir arī nozīme vīrusu hemorāģisko drudžu (Lassa, Hantavīrusu) izplatībā. Grauzējiem (žurkām, pelēm) ar asimptomātisku nēsāšanu bieži vien ir īpaša loma infekcijas uzturēšanā dabā. Vīrusa cirkulāciju savvaļas apstākļos ir iespējams uzturēt pērtiķiem un primātiem (dzeltenais drudzis, denges drudzis). Slimības dabiskais rezervuārs ne vienmēr ir izveidojies ( Ebolas, Marburgas, Sabikas vīrusi).

Vīrusu hemorāģisko drudžu pārnešanas risks tiešā saskarē ar cilvēku

Arenavīrusi: Junin, Machupo, Guanarito, Sabia vīrusi

Vīruss	Slimība	Pārnešana no cilvēka uz cilvēku
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arenavīruss Lassa	Lassas hemorāģiskais drudzis	Jā
		Nozokomiāli gadījumi ir reti.
Dienvidamerikas hemorāģiskie drudži (Argentīnas, Bolīvijas, Venecuēlas, Brazīlijas)	Jā, reti
	Nozokomiāli gadījumi ir reti.
BUNYAVIRIDAE
Flebovīruss Rifta ielejas drudzis	Rifta ielejas hemorāģiskais drudzis	Nē
Krimas-Kongo Nairovīruss	Krimas-Kongo hemorāģiskais drudzis	Parasti nosokomiāli gadījumi
Hantavīrusi: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seula un citi	Hemorāģiskais drudzis ar nieru sindromu	Nē
Hantavirus Sin Nombre un citi	Hantavīrusa plaušu sindroms	Nē
FILOVIRIDAE
Filovīrusi: Marburgas, Ebolas	Marburgas un Ebolas GL	Jā, 5–25 % gadījumu
FLAVIVIRIDAE
Flavivīrusa dzeltenais drudzis	Dzeltenais drudzis	Nē
Flavivīrusa denges drudzis	Denges drudzis un Denges GL	Nē
Flavivirus Omskas hemorāģiskais drudzis	Omskas hemorāģiskais drudzis	Nē
Flavivīrusi: Kjasanuras meža slimība, Alkhurmas hemorāģiskais drudzis	Kjasanuras meža slimība un Alkhurmas hemorāģiskais drudzis	Nē

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas izraisa vīrusu hemorāģisko drudzi?

Vīrusu hemorāģiskos drudžus izraisa RNS saturoši vīrusi, kas pieder četrām dažādām dzimtām: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae un Flaviviridae. Pašlaik šajā grupā ietilpst aptuveni 20 vīrusi. Ņemot vērā vīrusu hemorāģisko drudžu smagumu, spēju ātri izplatīties, saskaņā ar Starptautiskajiem sanitārajiem noteikumiem (PVO, 2005) tie tiek klasificēti kā bīstamas un īpaši bīstamas cilvēku infekcijas slimības. Daudzu vīrusu hemorāģisko drudžu gadījumā pastāv ievērojams infekcijas pārnešanas risks tieša kontakta ceļā ar pacientu, kas jo īpaši var tikt realizēts slimību izplatīšanās gadījumā slimnīcas apstākļos. Vīrusu hemorāģisko drudžu izraisītāji tiek uzskatīti par potenciāliem bioterorisma aģentiem.

Vīrusu hemorāģisko drudžu patoģenēze

Vīrusu hemorāģisko drudžu patoģenēze līdz šim ir vāji izpētīta. Tajā pašā laikā ir konstatētas līdzības šo slimību galvenajos patogenētiskajos un klīniskajos aspektos, kas ļāva tās apvienot vienā grupā, neskatoties uz to, ka patogēni pieder pie dažādām RNS saturošām vīrusu saimēm. Pētot patoloģiskos procesus, kas saistīti ar vīrusu hemorāģisko drudžu patogēniem, tiek izmantoti eksperimentāli modeļi (pērtiķi, žurkas); pacientu klīniskie novērojumi ir nelieli.

Visiem vīrusiem, kas izraisa hemorāģiskos drudžus, raksturīgi bojājumi dažādām pacienta ķermeņa šūnām un audiem. Īpaši svarīga ir vīrusu spēja bojāt imūnkompetentas šūnas, kurām ir svarīga loma pretinfekciozajā imunitātē, kā rezultātā pacientiem attīstās smaga imūnsupresija un augsta virēmija. Visnopietnākā imūnsupresija un virēmija tiek novērota pacientiem ar letālu slimības gaitu, attīstoties fulminantam toksiskam šokam, kura patoģenēzē galveno lomu spēlē proinflamatoriskie citokīni. Arī zems specifisko antivielu titrs ir saistīts ar imūnsupresiju vīrusu hemorāģiskajos drudžos, īpaši smagu slimību agrīnās stadijās.

Tāpat kā daudziem RNS saturošiem vīrusiem, hemorāģisko drudžu izraisītājiem ir daudz patogenitātes faktoru, kas nodrošina adhēziju, invāziju un replikāciju dažādās šūnās. Svarīgs patogenētiskais aspekts vīrusu ievešanā dažādās cilvēka ķermeņa šūnās ir dažādu molekulu klātbūtne uz šo šūnu virsmas (integrīni, lektīni, glikoproteīni utt.), kas spēlē specifisku virsmas receptoru lomu. Vīrusi replicējas monocītos, makrofāgos, dendritiskajās šūnās, endotēlija šūnās, hepatocītos un virsnieru garozas šūnās. Eksperimentāli pētījumi ar pērtiķiem, kas inficēti ar Ebolas vīrusu, ir parādījuši, ka patogēns agrīnās stadijās galvenokārt ietekmē monocītus, makrofāgus un dendritiskās šūnas; savukārt endotēlija šūnas tiek ietekmētas vēlāk. Tajā pašā laikā hantavīrusu hemorāģiskajiem drudžiem raksturīgi agrīni endotēlija bojājumi, lai gan tiek uzskatīts, ka tas ir saistīts ar netiešiem bojājumiem, ko rada vīrusi. Vīrusu hemorāģisko drudžu replikācijas imunoloģiskie aspekti cilvēka organismā pašlaik tiek tikai pētīti.

Vīrusu hemorāģisko drudžu endotēlija bojājumu mehānismi joprojām ir vāji izpētīti un diskutabli. Ir izveidoti divi mehānismi: imūnsistēmas mediēts (imūnkompleksu darbība, komplementa sistēmas komponenti, citokīni) un tiešs (citotoksisks) endotēlija bojājums vīrusu replikācijas rezultātā. Pazemināts endotēlija funkcionālais stāvoklis vīrusu hemorāģiskajos drudžos veicina plaša spektra bojājumu attīstību - sākot no paaugstinātas asinsvadu caurlaidības līdz masīvai asiņošanai. Ebolas drudža gadījumā eksperimentāli tika pierādīts, ka endotēlija bojājumi galvenokārt ir saistīti ar imunopatoloģiskām reakcijām, un vīrusu replikācija endotēlijā tiek reģistrēta tikai infekcijas procesa vēlīnās stadijās. Tajā pašā laikā Lassa drudža gadījumā tika konstatēts, ka vīrusu replikācija endotēlijā notiek slimības agrīnākajās stadijās, bet bez izteiktiem strukturāliem šūnu bojājumiem.

Līdztekus cilvēka ķermeņa limfoīdiem audiem, kuros ir liels skaits makrofāgu, svarīgi hemorāģiskā drudža vīrusu bojājumu mērķi ir aknu, nieru un virsnieru šūnas. Vīrusu hemorāģisko drudžu attīstībā pērtiķiem eksperimentālos apstākļos ir atklāti dažādas pakāpes aknu bojājumi, taču šie bojājumi reti ir letāli. Izņēmums ir dzeltenais drudzis, kurā aknu bojājumi ir svarīgs slimības patogenētiskais aspekts. Dzeltenajam drudzim raksturīga tieša korelācija starp ALAT un ASAT līmeni serumā ar aknu bojājuma pakāpi, kam ir prognostiska nozīme šajā slimībā. Visiem vīrusu hemorāģiskajiem drudžiem raksturīga aknu olbaltumvielu sintēzes funkcijas samazināšanās, kas izpaužas kā plazmas koagulācijas faktoru līmeņa samazināšanās, kas veicina hemorāģiskā sindroma attīstību. Turklāt samazināta albumīna sintēze noved pie plazmas osmotiskā spiediena samazināšanās, kā rezultātā attīstās perifēra tūska, kas ir īpaši raksturīga Lassas drudzim.

Nieru bojājumi galvenokārt ir saistīti ar piramīdu intersticiālās vielas serozi-hemorāģiskas tūskas attīstību, tubulāru nekrozi un līdz ar to akūtas nieru mazspējas attīstību.

Virsnieru garozas šūnu bojājumi ir saistīti ar hipotensijas, hiponatriēmijas un hipovolēmijas attīstību. Samazināta virsnieru garozas funkcija ir svarīga toksiskā šoka attīstībā pacientiem ar vīrusu hemorāģisko drudzi.

Eksperimentāli pētījumi liecina, ka vīrusu hemorāģiskajiem drudžiem raksturīga nekrotisku procesu attīstība liesā un limfmezglos ar minimāli izteiktām audu iekaisuma reakcijas parādībām. Tā rezultātā lielākajai daļai vīrusu hemorāģisko drudžu raksturīga strauji progresējoša limfopēnija (hantavīrusu hemorāģiskajos drudžos - biežāk limfocitoze). Neskatoties uz ievērojamas limfopēnijas attīstību, limfocītos ir konstatēta minimāla vīrusu replikācija. Eksperimentā ar Ebolas, Marburgas un Argentīnas hemorāģiskajiem drudžiem tika pierādīts, ka limfopēnija galvenokārt ir saistīta ar izteiktu limfocītu apoptozi, ko izraisa ievērojama TNF, slāpekļa oksīda un proinflamatorisku citokīnu sintēze. Ir maz datu par neitrofīlijas attīstību ar joslas nobīdi vīrusu hemorāģiskā drudža sākotnējā periodā.

Hemorāģiskā drudža vīrusi cilvēkiem un primātiem izraisa vairāku iekaisuma un pretiekaisuma mediatoru, tostarp interferonu, interleikīnu (Ib, 6, 10, 12), TNF-α, kā arī slāpekļa oksīda un reaktīvo skābekļa sugu, ekspresiju. In vitro pētījumi ar dažādām cilvēka šūnām ir parādījuši, ka hemorāģiskā drudža vīrusi stimulē daudzu regulējošo mediatoru izdalīšanos. Augsta bioloģiski aktīvo mediatoru ekspresija asinīs izraisa imunoloģisku nelīdzsvarotību un slimības progresēšanu. Ir konstatēta tieša saistība starp citokīnu (IL-Ib, 6, TNF-α) līmeni un vīrusu hemorāģisko drudžu smagumu.

Pēdējos gados ir pierādīta slāpekļa oksīda svarīgā loma vīrusu hemorāģisko drudžu patoloģisko procesu attīstībā. Paaugstināta slāpekļa oksīda sintēze, no vienas puses, noved pie limfoīdo audu apoptozes aktivācijas, no otras puses, pie izteiktas mikrocirkulācijas gultnes paplašināšanās ar arteriālu hipotensiju, kam ir svarīga loma toksiskā šoka patogēno mehānismu attīstībā.

Dažādu veidu interferonu loma vīrusu hemorāģisko drudžu patogenezē nav pilnībā pētīta. Daudzos vīrusu hemorāģiskajos drudža gadījumos pacientu asinīs novēro augstu 1. un 2. tipa interferona līmeni.

Hemostāzes sistēmas traucējumus raksturo hemorāģiskā sindroma attīstība: asiņošana, petehiju klātbūtne uz ādas un gļotādām. Tajā pašā laikā masīvs asins zudums vīrusu hemorāģiskajos drudžos ir reti sastopams, taču pat šajos gadījumos asins tilpuma samazināšanās nav galvenais nāves cēlonis. Hemorāģiski izsitumi uz ādas kā mikrocirkulācijas gultnes bojājumu izpausmes parasti lokalizējas padusēs, cirkšņos, krūtīs un sejā, kas biežāk novērojams Ebolas un Marburgas drudža gadījumā. Visiem VHF raksturīga mikroasiņošanu attīstība daudzos iekšējos orgānos.

Trombocitopēnija ir bieži sastopams daudzu vīrusu hemorāģisko drudžu simptoms (mazāk izteikta Lassa drudža gadījumā); tajā pašā laikā absolūti visos drudžos novēro strauju trombocītu funkcionālās aktivitātes samazināšanos. Tas ir saistīts ar izteiktu megakariocītu - trombocītu prekursoru - sintēzes inhibīciju. Trombocītu skaita un to funkcionālās aktivitātes samazināšanās rezultātā ievērojami pasliktinās endotēlija funkcionālais stāvoklis, kas saasina hemorāģiskā sindroma attīstību.

DIC sindroma attīstības ģenēzes jautājums vīrusu hemorāģiskajos drudžos līdz šim nav atrisināts. Lielākā daļa pētnieku hemostāzes sistēmas traucējumus vīrusu hemorāģiskajos drudžos uzskata par koagulācijas un antikoagulācijas sistēmu aktivācijas nelīdzsvarotību. Asins serumā tiek noteikti daudzi DIC sindroma marķieri: paaugstināts fibrinogēna, fibrīna un fibrinogēna degradācijas produktu (FDP), D-dimēru, plazmas fibrinolīzes aktivatoru līmenis, samazināts C proteīna līmenis, aktivētā parciālā trombīna laika (APTT) izmaiņas. DIC sindroma attīstība pacientiem ar vīrusu hemorāģisko drudzi, īpaši bieži novērojama Ebolas, Marburgas, Krimas-Kongo, Rifta ielejas, Argentīnas drudža un hantavīrusu plaušu sindroma gadījumos, ir ārkārtīgi nelabvēlīga pazīme.

Vīrusu hemorāģisko drudžu simptomi

Vīrusu hemorāģiskā drudža inkubācijas periods svārstās no 4 līdz 21 dienai, visbiežāk 4–7 dienas. Vīrusu hemorāģiskā drudža simptomus raksturo:

1. akūta slimības sākšanās, febrils drudzis, smagi intoksikācijas simptomi (galvassāpes, mialģija, locītavu sāpes), bieži sāpes vēderā, iespējama caureja;
2. asinsvadu endotēlija (postkapilārā tīkla) bojājumu pazīmes ar hemorāģisku izsitumu parādīšanos uz ādas un gļotādām, asiņošanas attīstību (kuņģa-zarnu trakta, plaušu, dzemdes utt.), DIC sindromu;
3. bieža aknu un nieru mazspējas attīstība ar fokālo un masīvo nekrozi aknu un nieru audos (tubulāra nekroze), vairāku orgānu patoloģija - raksturīgi bojājumi plaušām un citiem orgāniem (miokardīts, encefalīts utt.);
4. trombocitopēnija, leikopēnija (retāk leikocitoze), hemokoncentrācija, hipoalbuminēmija, paaugstināts ASAT, ALAT līmenis, albuminūrija;
5. iespēja attīstīt latentas formas un subklīnisku slimības gaitu ar izteiktu serokonversiju visos vīrusu hemorāģiskajos drudžos.

Vīrusu hemorāģisko drudžu diagnostika

Vīrusu hemorāģiskā drudža laboratoriskā diagnostika balstās uz specifisku antivielu (pret IgM un IgG) noteikšanu ELISA testā un specifiskas vīrusu RNS noteikšanu PCR testā; virusoloģiskie pētījumi tiek veikti retāk. Sarežģītos diagnostikas gadījumos ar letālu iznākumu, ko neapstiprina seroloģisko pētījumu rezultāti, vīrusu var izolēt no autopsijas materiāla. Vienlaikus jāpatur prātā, ka, ja netiek ievēroti drošības pasākumi, darbs ar inficētu materiālu var izraisīt turpmākus laboratoriskus un nozokomiālus vīrusu hemorāģiskā drudža gadījumus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kā tiek novērsti vīrusu hemorāģiskie drudži?

Nepieciešams sekojošais: steidzama pacienta hospitalizācija speciālā kamerā ar samazinātu atmosfēras spiedienu, no viņa iegūto inficētā bioloģiskā materiāla paraugu izolēšana, savlaicīga veselības iestāžu informēšana par slimības gadījumu. Pacienta aprūpe un darbs ar inficētu materiālu tiek veikts, stingri ievērojot individuālos universālos piesardzības pasākumus personālam. Viss personāls arī tiek pakļauts izolācijai. Dažus vīrusu hemorāģiskos drudžus (dzelteno drudzi, Krimas-Kongo u.c.) var novērst ar iespējamas medicīnas personāla specifiskas profilaktiskās vakcinācijas palīdzību.

Saskaroties ar pacientu attālumā, kas mazāks par 1 metru, medicīnas personāls strādā speciālā apģērbā ar brillēm un cimdiem, kā arī izmanto gaisa respiratorus, ja pacientam ir vemšana, caureja, klepus, asiņošana. Pacienta izdalījumi tiek apstrādāti un netiek novadīti vispārējā kanalizācijas sistēmā līdz 6 atveseļošanās nedēļām vai līdz tiek iegūti negatīvi laboratorisko izmeklējumu rezultāti par iespējamu vīrusu hemorāģisko drudzi. Izlietoto veļu sadedzina vai apstrādā autoklāvā (bez pieslēguma vispārējai kanalizācijas sistēmai).