Daudzkārtēja grūtniecība

Daudzaugļu grūtniecība ir grūtniecība, kuras laikā sievietes organismā attīstās divi vai vairāki augļi. Dzemdības ar diviem vai vairākiem augļiem sauc par daudzaugļu dzemdībām.

Epidemioloģija

Dvīņu grūtniecības veido 2–4 % no visām dzemdībām. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Spontāno dvīņu grūtniecību biežums visā pasaulē atšķiras. Izplatības rādītāji svārstās no mazāk nekā 8 dvīņu grūtniecībām uz 1000 dzimušajām Austrumāzijā, Dienvidaustrumāzijā un Dienvidāzijā, Indijā un Okeānijā līdz 9–16 uz 1000 dzimušajām Amerikas Savienotajās Valstīs un Latīņamerikā, kā arī 17 vai vairāk uz 1000 dzimušajām Āfrikā. [ 4 ] Visaugstākais dvīņu grūtniecību līmenis ir Nigērijā un viszemākais Japānā. [ 5 ] Šī atšķirība galvenokārt ir saistīta ar dizigotiskām dvīņu grūtniecībām, jo monozigotisko grūtniecību biežums ir praktiski nemainīgs, sākot no 3,5 līdz 4 uz 1000 dzimušajām.

Cēloņi daudzkārtēja grūtniecība

Daudzaugļu grūtniecības cēloņi ir dažādi un nav pietiekami pētīti. Iedzimtībai ir zināma loma tieksmē uz daudzaugļu grūtniecību. Visticamāk, tieksme uz daudzaugļu grūtniecību var tikt mantota pa mātes līniju recesīvā veidā.

Folikulus stimulējošā hormona (FSH) līmeņa paaugstināšanās, kas veicina vairāku olšūnu nobriešanu, ir nozīmīga daudzaugļu grūtniecību rašanās sastāvdaļa. To var noteikt iedzimti, kā arī tas var būt saistīts ar zāļu iedarbību (ovulācijas stimulatoru lietošanu, estrogēna-gestagēna zāļu lietošanas pārtraukšanu, apaugļošanu in vitro). FSH līmeņa paaugstināšanās izskaidro arī to, ka daudzaugļu grūtniecību biežums palielinās līdz ar sievietes vecumu.

Starp sievietēm ar daudzaugļu grūtniecību dominē sievietes, kas dzemdējušas vairākas reizes.

Daudzaugļu grūtniecība var rasties divu vai vairāku olšūnu vienlaicīgas nobriešanas rezultātā – divdzimumu jeb dizigotu dvīņu gadījumā; kā arī divu vai vairāku embriju attīstības rezultātā no vienas apaugļotas olšūnas – identisku jeb monozigotu dvīņu gadījumā. [ 6 ]

Riska faktori

Dizigotiskas daudzaugļu grūtniecības riska faktori ir: ģeogrāfiskā atrašanās vieta (biežāk sastopama valstīs ar maigāku klimatu), etniskā piederība (melnādaino rase), daudzaugļu grūtniecība, progresējošs mātes vecums (olnīcu hiperstimulācija paaugstināta gonadotropīna līmeņa dēļ 35 un 39 gadu vecumā), zems sociālekonomiskais statuss, perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana, 8 ģimenes anamnēze (7–15% iedzīvotāju ir dominējošs gēns, kas izraisa dvīņu grūtniecību) un mākslīgās apaugļošanas tehnoloģiju izmantošana.[ 7 ]

Simptomi daudzkārtēja grūtniecība

Daudzaugļu grūtniecības gaitai, salīdzinot ar vienas augļa grūtniecību, ir vairākas nelabvēlīgas iezīmes. Turklāt grūtniecības gaita monohorioniskā tipā ir nelabvēlīgāka salīdzinājumā ar dihorionisko tipu.

Daudzaugļu grūtniecības gadījumā cirkulējošā asins tilpums palielinās par 50–60 %, savukārt vienas grūtniecības gadījumā tas palielinās par 40–50 %. Tas izraisa agrāku un biežāku hemodinamisko traucējumu attīstību.

Visbiežāk sastopamās daudzaugļu grūtniecības komplikācijas ir:

• priekšlaicīgas dzemdības (25–50% gadījumu). Vidējais grūtniecības ilgums dvīņiem ir 37 nedēļas, bet trīnīšiem — 35 nedēļas;
• spontāns aborts;
• gestoze grūtniecēm rodas daudz biežāk un ir smagāka nekā viendzimuma grūtniecības gadījumā;
• asiņošana grūtniecības laikā;
• grūtniecības anēmija;
• polihidramnijs;
• augļa intrauterīnā augšanas aizturi.

Daudzaugļu grūtniecības gadījumā augļa anomālijas tiek novērotas divreiz biežāk nekā vienas grūtniecības gadījumā, īpaši monozigotiskiem dvīņiem.

Daudzaugļu grūtniecības gadījumā varikozas vēnas attīstās biežāk. Palielināta dzemde izspiež diafragmu, kas sarežģī sirds darbību, kā rezultātā rodas elpas trūkums un tahikardija. Un iekšējo orgānu saspiešana ar palielinātu dzemdi var būt saistīta ar zarnu darbības traucējumiem, grēmām un biežu urinēšanu.

Daudzaugļu grūtniecība - gaita un komplikācijas

Dzemdību gaita daudzaugļu grūtniecības gadījumā

Priekšlaicīgu dzemdību izplatība dažādās valstīs svārstās no 5 līdz 18%. Brazīlija, Indija, Ķīna, Nigērija un Amerikas Savienotās Valstis ir starp 10 valstīm ar visaugstākajiem aplēstajiem priekšlaicīgu dzemdību rādītājiem.[ 8 ],[ 9 ] Priekšlaicīgas dzemdības notika 51% dvīņu grūtniecību, un agrīnas priekšlaicīgas dzemdības (dzemdības pirms 32 nedēļām) notika 14% dvīņu grūtniecību.[ 10 ],[ 11 ]

Dzemdību gaita ar dvīņiem bieži vien ir saistīta ar ievērojamām komplikācijām. Priekšlaicīgas dzemdības ar daudzaugļu grūtniecību novērojamas gandrīz katrai otrajai sievietei. Dzemdību laikā bieži tiek novērota priekšlaicīga augļūdeņu izdalīšanās (priekšlaicīga vai agrīna), un ir iespējama augļa nabassaites cilpu, tā mazo daļu, noslīdēšana.

Dzemdes pārstiepšanās dēļ dzemdības var ieilgt, jo dzemdes kakla atvēršanās periods tiek pagarināts vājas dzemdību aktivitātes dēļ.

Izstumšanas periods bieži vien ir ieilgis. Dažreiz otrā augļa prezentējošā daļa mēģina vienlaikus ievietoties iegurnī, un ir nepieciešamas ilgstošas dzemdības, lai viena galviņa ievietotos iegurņa ieejā.

Diezgan izplatīta izstumšanas perioda komplikācija ir aizkavēta augļūdeņraža maisa plīsums, kas arī noved pie šī dzemdību perioda pagarināšanās.

Nelaikā amnija šķidruma plīsums un dzemdību pagarināšanās palielina pēcdzemdību strutainu-septisku komplikāciju risku mātei un augļa ciešanas.

Viena no nopietnām izstumšanas perioda komplikācijām ir priekšlaicīga placentas atdalīšanās, ko izraisa strauja dzemdes tilpuma samazināšanās un intrauterīnā spiediena samazināšanās pēc pirmā augļa piedzimšanas.

Ļoti reta, bet ārkārtīgi nopietna daudzaugļu grūtniecības izstumšanas perioda komplikācija ir dvīņu sadursme (savienošanās). Ir dažādas augļu savienošanas iespējas. Visbiežāk viena augļa galva savienojas ar otra augļa galvu. Tas notiek, kad pirmais dvīnis piedzimst guļus stāvoklī, bet otrais — galvgalī, vai arī pirmais — guļus stāvoklī, bet otrais — šķērsvirzienā.

Pēc pirmā dvīņa piedzimšanas otrais var ieņemt šķērsvirziena pozīciju pat tad, ja pirms dzemdībām tas atradās gareniskajā stāvoklī, kas arī rada dažādas komplikācijas.

Pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā hipotoniska asiņošana bieži rodas dzemdes pārstiepšanās dēļ.

Pēcdzemdību periodā ir iespējama arī dzemdes subinvolūcija.

Dzemdību norisei daudzaugļu grūtniecības gadījumā ir savas īpatnības. Galvenie faktori, kas nosaka dzemdību norisi daudzaugļu grūtniecības gadījumā, ir:

• grūtniecības periods;
• augļa stāvoklis;
• augļa stāvoklis un prezentācija;
• darba raksturs;
• amnija maisa integritāte.

Atkarībā no indikācijām tiek izmantotas ķirurģiskas dzemdības: ķeizargrieziens, vaginālas dzemdības (vakuuma ekstrakcija ar augļa galvu, operācija ar dzemdību knaiblēm). Indikācijas plānotam un neatliekamam ķeizargriezienam daudzaugļu grūtniecības gadījumā parasti ir tādas pašas kā vienas grūtniecības gadījumā. Jāzina arī, ka daudzaugļu grūtniecība ar pirmā augļa prezentāciju guļus stāvoklī ir indikācija ķeizargriezienam.

Ja pirmais auglis ir piedzimis pakauša pusē, ir neskarts augļa urīnpūslis, regulāra dzemdību aktivitāte un labs augļa stāvoklis, dzemdības notiek aktīvi un gaidoši, kardiomonitoringa kontrolē, kontrolējot augļa stāvokli, izmantojot dzemdes saraušanās aktivitātes raksturu, dzemdes kakla atvēršanās dinamiku, pirmā augļa prezentējošās daļas ievietošanos un nolaišanos, kā arī sievietes stāvokli dzemdību laikā. Tiek veikta dzemdību aktivitātes vājuma un hipotoniskas asiņošanas profilakse.

Pēc pirmā augļa piedzimšanas tiek sasiets ne tikai augļa, bet arī nabassaites mātes gals. Ja tas netiek izdarīts un dvīņi ir identiski, otrais auglis var ātri nomirt no asiņošanas caur pirmā nabassaiti.

Ārsta taktikai pēc pirmā augļa piedzimšanas jābūt aktīvai gaidošai. Pēc pirmā augļa piedzimšanas tiek kontrolēta augļa sirdsdarbība, tiek veikta ārēja dzemdniecības apskate, lai noskaidrotu dzemdniecības situāciju. Ja pēc pirmā augļa piedzimšanas dzemdētājas vispārējais stāvoklis ir apmierinošs, un auglis atrodas gareniskā stāvoklī un bez distresa pazīmēm, tad nav nepieciešams nekavējoties atvērt otrā dvīņa augļūdeņu maisiņu un to izņemt. Ja pēc pirmā augļa piedzimšanas otrais auglis nepiedzimst 10–1,5 minūšu laikā, tiek atvērts otrā augļa augļūdeņu maisiņš, lēnām izlaiž augļūdeņus un, ja atrodas gareniskajā stāvoklī, dzemdības turpinās konservatīvi. Ja otrais auglis atrodas šķērsvirzienā, anestēzijā tiek veikta kombinēta apgriešanās uz augļa pēdas ar sekojošu izņemšanu. Ja auglis ir liels, atrodas iegurņa stāvoklī vai šķērsvirzienā, tiek veikts ķeizargrieziens.

Dzemdību operācijas otrā augļa ekstrakcijai ir iespējamas, ja dzemdības sarežģī vājas dzemdības vai augļa distress. Šādā gadījumā atkarībā no dzemdību situācijas tiek veikta ķeizargrieziena operācija, augļa vakuuma ekstrakcija aiz galvas vai augļa ekstrakcija aiz iegurņa gala.

Grūtniecības gadījumā ar trim vai vairāk augļiem priekšroka tiek dota ķeizargriezienam. Ķeizargrieziens tiek veikts arī dvīņu saplūšanas gadījumā.

Daudzaugļu grūtniecības gadījumā īpaša uzmanība jāpievērš trešajām (nākamajām) menstruācijām, jo pastāv augsts asiņošanas risks. Ir rūpīgi jāuzrauga sievietes stāvoklis un zaudēto asiņu daudzums, kā arī jāveic asiņošanas profilakse, tostarp uterotonika.

Piedzimusī placenta tiek rūpīgi pārbaudīta. Uzmanība tiek pievērsta ne tikai tās integritātei, bet arī membrānu skaitam starpsienā starp augļūdeņražiem.

Pēcdzemdību periodā, ja ir daudzaugļu grūtniecība, bieži rodas vēlīna pēcdzemdību asiņošana, dzemdes subinvolūcija un pēcdzemdību strutainas-iekaisuma slimības. Tāpēc ir nepieciešams savlaicīgi novērst šīs komplikācijas, jo īpaši uzraudzīt dzemdes kontrakcijas pēc dzemdībām un, ja nepieciešams, izrakstīt uterotonikas līdzekļus.

Veidlapas

Atkarībā no augļu skaita mēs runājam par dvīņiem, trīnīšiem, četrnīšiem utt.

Ir divu veidu dvīņi: divdzimuma (dizigotiski) un identiski (monozigotiski). Bērnus, kas dzimuši no divdzimuma dvīņiem, sauc par divdzimuma jeb neidentiskiem, bet bērnus no identiskiem dvīņiem sauc par dvīņiem. Dvīņi var būt viena vai dažāda dzimuma, savukārt dvīņi ir tikai viena dzimuma.

Divdzimuma dvīņi ir divu olšūnu apaugļošanās rezultāts, kuru nobriešana parasti notiek viena menstruālā cikla laikā vienā vai abās olnīcās. Literatūrā aprakstīti tā sauktās "superfetācijas" (intervāls starp divu olšūnu apaugļošanos ir ilgāks par vienu menstruālo ciklu) un "superfekundācijas" (olšūnu apaugļošanās notiek viena ovulācijas cikla laikā, bet dažādu dzimumaktu rezultātā) gadījumi. Dizigotiskiem dvīņiem katram embrijam/auglim attīstās sava placenta, un katru no tiem ieskauj savas amnija un horiona membrānas. Tādējādi starpaugļu starpsiena sastāv no 4 slāņiem. Šādus divdzimuma dvīņus sauc par bihorionāliem biamnioniskiem. Divdzimuma dvīņu biežums (dvīņu vidū) ir 70%.

Monozigotiskiem dvīņiem tiek apaugļota viena olšūna, un šāda veida dvīņiem izveidojušos placentu skaits ir atkarīgs no vienīgās apaugļotās olšūnas dalīšanās laika. Ja dalīšanās notiek pirmo trīs dienu laikā pēc apaugļošanās, veidojas divi embriji, divas augļšūnas un divi horioni/placenta. Starpaugļu starpsiena, tāpat kā dizigotiskiem dvīņiem, sastāv no 4 slāņiem. Šādus monozigotus dvīņus sauc arī par bihorionāliem biamniotiskiem.

Kad olšūnas dalīšanās notiek 3–8 dienu laikā pēc apaugļošanās, veidojas divi embriji, divi amnija slāņi, bet viens horions/placenta. Starpaugļu starpsiena sastāv no diviem amnija slāņiem. Šāda veida identiskus dvīņus sauc par monohorionāliem biamnioniskiem.

Kad olšūna dalās 8. līdz 13. dienā pēc apaugļošanās, veidojas viens horions un divi embriji, ko ieskauj viena augļplēve, t.i., nav starpaugļu starpsienas. Šādi identiski dvīņi ir monohorionāli monoamniotiski.

Apaugļotas olšūnas dalīšanās rezultāts vēlāk (pēc 13. dienas) ir sapludināti dvīņi.

Tādējādi gan viensdzimuma, gan identiski dvīņi var būt dihorioniski, savukārt tikai identiski dvīņi var būt monohorioniski. Placentas/placentas un starpdzimuma membrānu pārbaude pēc bērna piedzimšanas ne vienmēr ļauj precīzi noteikt zigotiskumu. Četru starpdzimuma membrānu klātbūtnē (kas ir iespējams gan monozigotiskiem, gan dizigotiskiem dvīņiem) tikai bērnu atšķirīgie dzimumi skaidri norāda uz dizigotiskumu. Tajā pašā laikā divu starpdzimuma membrānu klātbūtne skaidri norāda uz monozigotiskiem dvīņiem.

Viendzimuma bērnu gadījumā zigotiskumu var noteikt, veicot papildu asins analīzes (tostarp HLA tipizēšanu) vai izmeklējot bērnu ādas biopsijas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika daudzkārtēja grūtniecība

Pirms ultraskaņas ieviešanas klīniskajā praksē daudzaugļu grūtniecības diagnoze ne vienmēr bija vienkārša; diagnoze bieži tika noteikta grūtniecības vēlīnā stadijā un pat dzemdību laikā.

Pašlaik daudzaugļu grūtniecības diagnoze balstās uz anamnēzes datu novērtējumu, klīnisko, instrumentālo un laboratorisko pētījumu metožu rezultātiem.

Vācot anamnēzi, bieži vien izrādās, ka grūtniece vai viņas vīrs ir viens no dvīņiem. Informācija, ka grūtniecība iestājusies pēc ovulācijas stimulācijas vai mākslīgās apaugļošanas metožu izmantošanas, var liecināt par daudzaugļu grūtniecības iespējamību.

Pirmajā trimestrī jāpievērš uzmanība neatbilstībai starp dzemdes izmēru un gestācijas vecumu – dzemdes augšana šķiet apsteigusi gestācijas vecumu. Īpaši strauja dzemdes augšana novērojama grūtniecības otrajā trimestrī.

Vēlīnā grūtniecības stadijā ārējās dzemdniecības izmeklēšanas datiem ir zināma nozīme diagnozes noteikšanā: vēdera apkārtmērs, dzemdes dibena augstums ir lielāks nekā tam vajadzētu būt noteiktā grūtniecības periodā. Dažreiz ir iespējams palpēt daudzas mazas augļa daļas un divas vai vairākas lielas daļas (galvas un iegurņa galus).

Auskultatīva pazīme ir augļa sirds toņu skaidras dzirdēšanas perēkļu noteikšana dažādās dzemdes daļās. Dažādi sirds toņi norāda arī uz dvīņiem.

Daudzaugļu grūtniecības diagnostikā noteikta loma ir bioķīmiskajiem testiem: cilvēka horiona gonadotropīna un placentas laktogēna līmenis ir augstāks nekā vienas augļa grūtniecības gadījumā. Var būt paaugstināts arī alfa-fetoproteīna līmenis.

Precīzākā metode daudzaugļu grūtniecības diagnostikai ir ultraskaņa. Daudzaugļu grūtniecības ultraskaņas diagnostika agrīnās stadijās balstās uz vairāku augļa olšūnu vizualizāciju dzemdes dobumā, bet no 5.-6. grūtniecības nedēļas - divu vai vairāku embriju.

Papildus daudzaugļu grūtniecības agrīnai atklāšanai, ultraskaņa II un III trimestrī ļauj noteikt augļa attīstības raksturu, novietojumu, prezentāciju, lokalizāciju, struktūru, placentu un augļūdeņu skaitu, augļūdeņu daudzumu, iedzimtu anomāliju klātbūtni, augļa stāvokli, uteroplacentālās un fetoplacentālās asinsrites (UPC un FPC) raksturu, izmantojot Doplera sonogrāfiju, BPP noteikšanu. Grūtības rodas ilgstoši sasaluša augļa ultraskaņas diagnostikā no dvīņiem ("papīra auglis"), kā arī Siāmas dvīņu klātbūtnē.

Īpaši svarīga ir augļa stāvokļa un prezentācijas diagnostika pirms dzemdībām, lai izvēlētos optimālo piegādes metodi.

Iespējamās augļu novietojuma un noformējuma iespējas dvīņos:

• abi augļi atrodas gareniskā stāvoklī (visbiežāk):
  • abi galvā;
  • gan iegurnī;
  • viens galvā, otrs iegurnī un otrādi;
• abi augļi atrodas šķērsvirzienā;
• viens auglis atrodas gareniski, otrs - šķērsvirzienā.

Fetometrijas veikšana ultraskaņas laikā ļauj noteikt viena vai abu augļu intrauterīno augšanas aizturi. Turklāt ultraskaņas laikā tiek veikta doplerogrāfija, kas ļauj noteikt fetoplacentāras asinsrites traucējumus, kā arī placentomometrija, kas nosaka placentu skaitu un atrašanās vietu, placentu struktūru, starpsienas klātbūtni starp augļūdeņražiem. Ja starpsienas vizualizācija nav iespējama, jāpieņem, ka pastāv monoamniotiski dvīņi, kuriem raksturīgs augsts risks dzemdību laikā. Ultraskaņas fetometrija un placentomometrija ļauj agrīnā stadijā atklāt dvīņu transfūzijas sindromu.

Sirdsdarbības uzraudzība, izmantojot testu bez stresa, ir arī ļoti svarīga augļa stāvokļa novērtēšanai.

Daudzaugļu grūtniecība - diagnoze

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Profilakse

Daudzaugļu grūtniecības novēršana ir iespējama tikai ar mākslīgās apaugļošanas tehnoloģiju (in vitro apaugļošanas) palīdzību, un tā ietver pārnesto embriju skaita ierobežošanu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]