Daudzkārtēja grūtniecība - gaita un komplikācijas

Daudzaugļu grūtniecības gaita

Daudzaugļu grūtniecības gadījumā sievietes organismam tiek radītas paaugstinātas prasības: sirds un asinsvadu sistēma, plaušas, aknas, nieres un citi orgāni darbojas ar lielu slodzi. Mātes saslimstība un mirstība daudzaugļu grūtniecības gadījumā palielinās 3–7 reizes, salīdzinot ar vienas augļa grūtniecību; jo augstāka ir daudzaugļu grūtniecības pakāpe, jo lielāks mātes komplikāciju risks. Sievietēm ar kombinētām somatiskām slimībām gandrīz 100% gadījumu tās saasinās.

Gestozes sastopamība sievietēm ar daudzaugļu grūtniecību sasniedz 45%. Daudzaugļu grūtniecībās gestoze parasti rodas agrāk un ir smagāka nekā vienas augļa grūtniecības gadījumā, ko izskaidro placentas masas tilpuma palielināšanās ("hiperplacentoze").

Ievērojamam skaitam grūtnieču ar dvīņiem hipertensija un tūska attīstās pārmērīgas intravaskulāra tilpuma paplašināšanās dēļ, un viņas kļūdaini tiek klasificētas kā grūtnieces ar gestozi. Šādos gadījumos ir palielināts glomerulārās filtrācijas ātrums, proteinūrija ir nenozīmīga vai tās nav, un hematokrīta vērtības samazināšanās laika gaitā norāda uz palielinātu asins plazmas tilpumu. Šīm grūtniecēm ievērojams stāvokļa uzlabojums notiek, ievērojot gultas režīmu.

Anēmija, kuras sastopamība dvīņu grūtniecībās sasniedz 50–100%, tiek uzskatīta par “bieži sastopamu” komplikāciju un ir saistīta ar intravaskulārā tilpuma palielināšanos. Tā kā tās galvenais elements ir plazmas tilpuma palielināšanās (lielākā mērā nekā vienas augļa grūtniecībās), gala rezultāts ir hematokrīta un hemoglobīna līmeņa samazināšanās, īpaši grūtniecības otrajā trimestrī; fizioloģiskā anēmija ir izteiktāka daudzaugļu grūtniecībās. Ievērojams eritropoēzes pieaugums dvīņu grūtniecībās dažiem pacientiem var izraisīt dzelzs krājumu deficītu un būt par iemeslu dzelzs deficīta anēmijas attīstības ierosinātājmehānismam. Labākais veids, kā atšķirt fizioloģisko hidrēmiju no patiesas dzelzs deficīta anēmijas dvīņu grūtniecībās, ir asins uztriepes izmeklēšana.

Daudzaugļu grūtniecības gaitu bieži sarežģī viena no augļiem augšanas aizturi, kuras biežums ir 10 reizes lielāks nekā vienas grūtniecības gadījumā un ir attiecīgi 34 un 23% mono- un dihorioniskiem dvīņiem. Abu augļu augšanas aiztures biežuma atkarība no placentas veida ir izteiktāka - 7,5% monohorioniskiem un 1,7% dihorioniskiem dvīņiem.

Viena no biežākajām daudzaugļu grūtniecības komplikācijām ir priekšlaicīgas dzemdības, ko uzskata par dzemdes pārstiepšanās sekām. Turklāt, jo lielāks ir iznēsāto augļu skaits, jo biežāk novēro priekšlaicīgas dzemdības. Piemēram, dvīņu dzemdības parasti notiek 36.–37. nedēļā, trīnīšu – 33,5. nedēļā, četrīņu – 31. nedēļā.

Daudzaugļu grūtniecības komplikācijas

Vadības taktika

Daudzaugļu grūtniecības gadījumā var attīstīties vairākas komplikācijas, kas nav raksturīgas vienas grūtniecības gadījumā: dvīņu hemotransfūzijas sindroms, reversā arteriālā perfūzija, viena no augļiem intrauterīna nāve, viena no augļiem iedzimtas attīstības anomālijas, siāmas dvīņi, viena no augļiem hromosomu patoloģija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Feto-augļa transfūzijas sindroms

Šo sindromu pirmo reizi aprakstīja Šacs 1982. gadā, un tas sarežģī 5–25 % gadījumu, kad grūtniecība ir vairākkārtēja ar monozigotu dzimstību. Perinatālā mirstība FFG gadījumā sasniedz 60–100 %.

SFFG, kuras morfoloģiskais substrāts ir asinsvadu anastomoze starp divām augļa asinsrites sistēmām, ir specifiska komplikācija monozigotiskiem dvīņiem ar monohorionālu placentas tipu, kas novērota 63–74% monozigotisku daudzaugļu grūtniecību. Anastomozu varbūtība monozigotiskiem dvīņiem ar dihorionālu placentas tipu nav lielāka nekā dizigotiskiem dvīņiem.

SFFH raksturo arteriovenozas anastomozes, kas neatrodas uz virsmas, bet gan placentas biezumā un gandrīz vienmēr iet cauri dīgļlapas kapilārajam slānim. SFFH smaguma pakāpe (viegla, vidēji smaga, smaga) ir atkarīga no asins pārdales pakāpes caur šīm anastomozēm.

Galvenais SFFH attīstības ierosinātājs ir viena no augļa placentas patoloģija, kas kļūst par donoru. Paaugstināta placentas asinsrites perifērā pretestība noved pie asiņu aizplūšanas uz citu, tā saukto recipienta augli. Tādējādi tā sauktā donora augļa stāvoklis tiek pasliktināts hipovolēmijas rezultātā, ko izraisa asins zudums un hipoksija uz placentas nepietiekamības fona. Recipienta auglis kompensē cirkulējošā asins tilpuma palielināšanos ar poliūriju. Šajā gadījumā koloīdā osmotiskā spiediena palielināšanās noved pie pārmērīgas šķidruma uzņemšanas no mātes asinsrites caur placentu. Rezultātā recipienta augļa stāvoklis tiek pasliktināts hipervolēmijas izraisītas sirds mazspējas dēļ.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Feto-augļa asins pārliešanas diagnostika

Daudzus gadus FTTS diagnoze tika noteikta retrospektīvi jaundzimušo periodā, pamatojoties uz hemoglobīna koncentrācijas atšķirību (50 g/l vai vairāk) dvīņu perifērajās asinīs un jaundzimušo dzimšanas svara atšķirību (20% vai vairāk). Tomēr būtiskas hemoglobīna koncentrācijas un dzimšanas svara atšķirības ir raksturīgas arī dažiem dihorioniskiem dvīņiem, un pēdējos gados šie rādītāji vairs netiek uzskatīti par dvīņu hemotransfūzijas sindroma pazīmēm.

Pamatojoties uz ultraskaņas kritērijiem, tika izstrādāti feto-augļa hemotransfūzijas sindroma posmi, kurus praksē izmanto, lai noteiktu grūtniecības vadības taktiku:

• I posms - tiek noteikts donora augļa urīnpūslis;
• II stadija — donora augļa urīnpūslis nav noteikts, asinsrites stāvoklis (nabas artērijā un/vai venozajā kanālā) netiek uzskatīts par kritisku;
• III stadija — kritisks asinsrites stāvoklis (nabas artērijā un/vai venozajā kanālā) donoram un/vai recipientam;
• IV stadija - recipienta augļa hidrops;
• V stadija - viena vai abu augļu nāve pirmsdzemdību periodā.

Smagas SFFH patognomoniskas ehogrāfiskas pazīmes tiek uzskatītas par liela urīnpūšļa klātbūtni recipienta auglim ar poliūriju uz smagas polihidramnija fona un urīnpūšļa "neesamību" donora auglim ar anūriju, ko raksturo samazināta motorā aktivitāte uz smagas oligohidramnija fona.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]