Tuberozā skleroze

Tuberozā skleroze (sinonīmi: Pripgl-Burnewelli slimība, Burnewelli-van der Heve fakomatoze u.c.) ir iedzimta slimība, kurai raksturīga ekto- un mezodermas atvasinājumu hiperplāzija. Iedzimtības veids ir autosomāli dominējošais. Mutācijas gēni atrodas lokusos 16p13 un 9q34 un kodē tuberīnus - olbaltumvielas, kas regulē citu ārpusšūnu olbaltumvielu GT fāzes aktivitāti.

Cēloņi tuberozā skleroze

Tuberozā skleroze ir daudzsistēmu slimība, kas skar ektodermas atvasinājumus (ādu, nervu sistēmu, tīkleni) un mezodermu (nieres, sirdi, plaušas). Iedzimtība ir autosomāli dominējoša ar mainīgu ekspresivitāti un nepilnīgu penetranci. Ir konstatēta saistība ar llql4-1 lq23 lokusu. Iespējama arī citu defektīvu gēnu klātbūtne, jo īpaši to, kas atrodas 12. un 16. hromosomā. Līdz pat 86% slimības gadījumu ir jaunu mutāciju sekas, tomēr, veicot rūpīgu pacientu radinieku visaptverošu izmeklēšanu, tostarp galvaskausa tomogrāfiju, acu un nieru izmeklēšanu, iedzimto formu skaits palielinās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenesis

Angiofibromu gadījumā novēro fibroblastu proliferāciju, kolagēna šķiedru augšanu, jaunu asinsvadu veidošanos, kapilāru paplašināšanos un elastīgo šķiedru neesamību. Hipopigmentētos plankumos novēro melanocītu un melanosomu izmēra samazināšanos, kā arī melanīna satura samazināšanos melanocītos un keratinocītos.

Patomorfoloģija

Angiofibromas sastāv no liela skaita mazu asinsvadu, bieži ar paplašinātiem lūmeniem, kas atrodas blīvos saistaudos ar lielu skaitu šūnu elementu. Laika gaitā tauku dziedzeri kļūst atrofiski un pat pilnībā izzūd. Tomēr matu folikulu skaits bieži palielinās, dažreiz tie ir nenobrieduši. Mīkstajām fibromām histoloģiski ir tipiska fibromas aina, bet bez asinsvadu komponentes. Šagrīna perēkļu zonā, dermas retikulārā slāņa apakšējā daļā, ir redzamas masīvas homogēnu kolagēna šķiedru proliferācijas, kas atgādina sklerodermiju. Elastīgās šķiedras šajās vietās ir fragmentētas, nav asinsvadu un ādas piedēkļu. Ultrastrukturālā izmeklēšana atklāj blīvus, kompaktus kolagēna fibrilu saišķus, starp kuriem ir atsevišķas izliektas vai savītas fibrillas, kas atrodas starp smalki šķiedrotu vielu, iespējams, kolagēna priekšteci. Hipopigmentētu plankumu perēkļos, lai gan ir konstatēts normāls melanocītu skaits, tomēr tie, tāpat kā epitēlija šūnas, nesatur pigmentu. Balto plankumu melanocītos elektronmikroskopiskā pētījumā tika atklāta melanosomu lieluma samazināšanās un nobrieduša melanīna satura samazināšanās. Piena baltos plankumos melanosomas ir atrodamas tikai sākotnējās attīstības stadijās, tāpat kā ādas-acu albīnismā.

Histoģenēze joprojām nav skaidra, taču ir konstatēta tuberozās sklerozes pacientu limfocītu un fibroblastu jutības palielināšanās pret jonizējošo starojumu, kas var liecināt par DNS atjaunošanas procesu traucējumiem un izskaidrot jaunu mutāciju biežumu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi tuberozā skleroze

Slimība sākas bērnībā vai pusaudža gados. Āda tiek skarta 96% gadījumu. Raksturīgi ir mezgliņi adatas galviņas līdz zirņa lielumā, kas simetriski atrodas nazolabiālajās krokās, uz zoda, pieauss dziedzera rajonā. Mezgliņi ir apaļi, ovāli, saplacināti, brūngani sarkani, parasti cieši blakus viens otram, dažreiz saplūst un izvirzās virs apkārtējās ādas. To virsma ir gluda, bieži ar telangiektāzijām. Uz ķermeņa ir novērojamas "šagrēnas" plāksnes, kas ir saistaudu nevus. Tās ir nedaudz paceltas virs ādas virsmas, mīkstas, ar nelīdzenu virsmu, kas atgādina apelsīna miziņu. Ir periunguālas fibromas (Kēnena audzējs) - audzēji vai mezgliņi naga krokā. 80% pacientu ir hipopigmentēti balti plankumi ar dzeltenīgu vai pelēcīgu nokrāsu, kas atrodas uz rumpja, kājām, rokām un kakla.

Klīniski raksturīga klasiskā simptomu triāde: angiofibromas, garīga atpalicība un epilepsija. Vērojama simetriska angiofibromu izplatība sejā, galvenokārt nazolabiālajās krokās, uz vaigiem, zoda, retāk uz pieres un galvas ādas. Tie ir mazi sarkanīgi mezgliņi ar gludu virsmu, kas parasti parādās bērnībā un ir sastopami 90% pacientu, kas vecāki par 4 gadiem. Papildus angiofibromām uz ādas ir sastopamas fibromas, šagrīnam līdzīgi bojājumi, "kafijas piens" plankumi, hipopigmentēti plankumi, subunguālas un periunguālas fibromas un mezgliņi uz mutes gļotādas.

Mīkstas, gaiši rozā vai brūnas, audzējam vai plāksnītēm līdzīgas fibromas dažādos izmēros parasti lokalizējas uz pieres, galvas ādas un vaigu augšdaļas. Šagrīnam līdzīgi bojājumi, kā arī angiofibromas, ir visbiežāk sastopamās tuberozās sklerozes ādas izpausmes. Tie tiek atklāti gandrīz visiem pacientiem, kas vecāki par 5 gadiem, kā plakani, pacelti bojājumi dažādos izmēros, normālas ādas krāsā un ar "citrona miziņas" virsmu. Tie parasti atrodas jostas-krustu daļas rajonā. "Kafijas ar pienu" plankumi, kā liecina S. D. Bella un D. M. MacDonalda (1985) pētījumi, ir vienlīdz izplatīti gan pacientiem ar tuberozo sklerozi, gan veseliem cilvēkiem, un tāpēc tiem nav diagnostiskas vērtības. Turpretī hipopigmentēti plankumi ir svarīgi diagnozes noteikšanai. Tie parasti atgādina lapas kontūru, vienā pusē smaili un otrā pusē noapaļoti, un tiem ir gaiši pelēcīga vai pienaini balta krāsa. Cilvēkiem ar gaišu ādu plankumus var redzēt tikai ar Vuda lampu. Tie pastāv jau no dzimšanas un palielinās tikai ar vecumu. Plankumu kombinācijai ar epileptiformām lēkmēm bērniem ir diagnostiska vērtība. Subunguāli un periunguāli audzējam līdzīgi veidojumi ir fibromas vai angiofibromas. Tīklenes audzēji - fakomas jeb astrocītiskās hamartomas - arī ir viena no biežākajām tuberozās sklerozes izpausmēm. Lai gan tie ir nespecifiski, tie ir raksturīgi tuberozai sklerozei, tāpēc visos gadījumos, ja ir aizdomas par tuberozo sklerozi, nepieciešama acu pārbaude. Vēl viena raksturīga pazīme ir intrakraniālas kalcifikācijas, ko atklāj rentgena izmeklēšanā, kas slimībai deva nosaukumu "tuberozā skleroze". Krampji bieži vien ir agrākie slimības simptomi un tiek uzskatīti par epilepsiju, līdz parādās ādas simptomi. Retāk sastopamas tuberozās sklerozes izpausmes ir skeleta anomālijas, rabdomiomas, nervu sistēmas, viscerālo orgānu audzēji un disembrioplāzija.

Pilns slimības klīniskais attēls ietver arī intracerebrālas kalcifikācijas, tīklenes audzējus, nieru hemartromas un cistas, aknu hemartromas un sirds rabdomiomu.

Diferenciālā diagnoze

Hipopigmentēti plankumi jānošķir no fokālā vitiligo, anēmiskām nevus un versicolor ķērpēm. Angiofibromas jādiferencē no trihoepiteliomas un siringiomas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no izmaiņām smadzenēs un iekšējos orgānos.

[ 16 ]