Smadzeņu astrocitomas diagnostika

Savlaicīgas smadzeņu audzēju diagnostikas un efektīvas ārstēšanas problēmu sarežģī pacientu novēlota vēršanās pēc palīdzības. Cik daudzi steidzas pie ārsta ar galvassāpēm, it īpaši, ja simptoms parādījās ne tik sen? Un, kad galvassāpēm pievienojas vemšana, audzējs bieži vien jau ir ievērojami palielinājies, it īpaši, ja tas ir ļaundabīgs audzējs. Ar nelieliem audzēja izmēriem pastāvīgu simptomu var nebūt vispār.

Agrīnās stadijās smadzeņu slimības var atklāt nejauši tomogrāfijas vai rentgena izmeklējuma laikā. Taču šādai izmeklēšanai ir nepieciešami arī pārliecinoši iemesli.

Neatkarīgi no tā, vai pacients ieradās uz pieņemšanu ar sūdzībām vai audzējs tika atklāts izmeklēšanas laikā, ārstu interesēs esošie simptomi. Vispirms tiek novērtēts neiroloģiskais stāvoklis. Tas ietver tādu simptomu klātbūtni kā galvassāpes, slikta dūša, vemšana, reibonis, krampji. Ārsts pēta arī vispārējo smadzeņu simptomu klātbūtni, kas izpaužas kā ātrs nogurums, samazinātas kognitīvās spējas, kā arī lokālus simptomus, kas var mainīties atkarībā no audzēja atrašanās vietas, un veic provizorisku intrakraniālās hipertensijas pakāpes novērtējumu (acu dibena izmeklēšana).

Klīniskā pārbaude

Fiziskās apskates laikā vispārējais somatiskais stāvoklis tiek novērtēts pēc Karnovska jeb ECOG skalas [ 1 ]. Tas ir cilvēka spēju dzīvot normālu aktīvu dzīvi, rūpēties par sevi bez ārējas palīdzības, nepieciešamības pēc medicīniskās aprūpes novērtējums, ko izmanto arī vēža pacientu ārstēšanā. Saskaņā ar Karnovska teikto, rādītājs 0–10 norāda, ka cilvēks mirst vai jau ir miris, ar 20–40 punktiem cilvēks ir jāhospitalizē, 50–70 punkti norāda uz pacienta darbnespēju un iespējamu medicīniskās aprūpes nepieciešamību, 80–100 norāda uz normālu aktivitāti ar dažādu slimības simptomu smagumu.

Ja pacients tiek ievietots medicīnas iestādē smagā stāvoklī, apziņa tiek novērtēta, izmantojot Glāzgovas skalu. Tiek vērtētas trīs galvenās pazīmes: acu atvēršanās, runas aktivitāte un motorā reakcija. Rezultātu nosaka punktu summa. Maksimālais punktu skaits (15) norāda uz skaidru apziņu, 4–8 punkti ir komai atbilstoši rādītāji, bet 3 punkti norāda uz smadzeņu garozas nāvi.

Testi

Tradicionālās pārbaudes, kas drīzāk tiek nozīmētas, lai novērtētu pacienta vispārējo ķermeņa stāvokli un vienlaicīgu slimību klātbūtni, neliecina par audzējiem. Klīnisko un bioķīmisko asins analīžu izmaiņas nav specifiskas, taču tās kalpos kā vadlīnijas ārstēšanas nozīmēšanā. Papildus var tikt nozīmēti šādi izmeklējumi (vispārēja urīna analīze, HIV antivielu analīze, Vasermana reakcija, B un C hepatīta marķieru noteikšana, audzēja antigēns). Tā kā audzēja ārstēšana parasti ir saistīta ar ķirurģisku iejaukšanos, kurai var būt nepieciešama asins pārliešana, asinsgrupas un Rh faktora analīze tiek uzskatīta par obligātu. Gliomu molekulārā diagnostika arvien vairāk tiek izmantota ikdienas klīniskajā praksē [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. Ir uzsākts arī pilotprojekts smadzeņu astrocitomu agrīnai skrīningam, izmantojot MRI skenēšanu [ 5 ].

Biopsijas laikā ņemtā audzēja parauga histoloģiska izmeklēšana tiek uzskatīta par obligātu. Taču problēma ir tā, ka ne visur šādu paraugu nav iespējams paņemt bez ķirurģiskas iejaukšanās. Visbiežāk pēc audzēja izņemšanas tiek pārbaudīta neliela tā daļa. Lai gan mūsdienu medicīnas rīcībā mūsdienās nav jaunu minimāli invazīvas biopsijas metožu (piemēram, stereotaktiskas biopsijas, kas tiek veiktas divos veidos), kuras tiek izmantotas, pamatojoties uz instrumentālo pētījumu rezultātiem. [ 6 ]

Instrumentālā diagnostika

Smadzeņu audzēju instrumentālā diagnostika ietver:

• Smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) vai datortomogrāfija (DT). Priekšroka tiek dota MRI, kas tiek veikta 3 projekcijās un 3 režīmos ar un bez kontrasta. Ja MRI nav iespējama, tiek veikta datortomogrāfija, iekļaujot kontrastu. [7 ]
• Papildu MRI iespējas:
  • Difūzijas MRI, kas nosaka ūdens molekulu difūzijas kvantitatīvos rādītājus smadzeņu audos, pateicoties kuriem ir iespējams novērtēt orgānu audu asins piegādi, smadzeņu tūskas klātbūtni un deģeneratīvus procesus tajā.
  • Smadzeņu mo-perfūzija, kas ļauj novērtēt smadzeņu asinsrites īpašības un diferencēt dažādas patoloģijas. [ 8 ]
  • MRI spektroskopija palīdz novērtēt vielmaiņas procesus smadzenēs un nosaka precīzas audzēja robežas.
• Papildu pētījumi:
  • Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) ir inovatīva metode, kas ļauj atklāt audzēju gandrīz tā sākumstadijā. Tā var atklāt vismazāko izmēru audzējus. To izmanto arī atkārtotu gliālo audzēju diferenciāldiagnostikai. [ 9 ], [ 10 ]
  • Tiešā jeb datortomogrāfijas angiogrāfija ir smadzeņu asinsvadu pētījums, kas tiek nozīmēts, ja sākotnējie pētījumi atklāj bagātīgu asins piegādi audzējam. Angiogrāfija ļauj arī noteikt smadzeņu asinsvadu bojājuma apmēru.
• Rentgens. Šī nav visuzticamākā metode audzēja procesu diagnosticēšanai, tomēr mugurkaula rentgens var būt sākumpunkts turpmākai datortomogrāfijai un magnētiskās rezonanses attēlveidošanai, ja ārsts attēlā pamana aizdomīgu zonu.

Papildu metodes pacienta veselības stāvokļa novērtēšanai var ietvert elektrokardiogrammu, elektroencefalogrammu, ultraskaņu, orgānu rentgenogrāfiju, bronho- un gastroduodenoskopiju (vienlaicīgu slimību klātbūtnē), t.i., mēs runājam par pilnīgu pacienta visaptverošu izmeklēšanu, kas ietekmē audzēja ārstēšanas protokola izvēli.

Instrumentālo izmeklēšanu ieteicams veikt ne tikai slimības diagnostikas stadijā, bet arī pēcoperācijas periodā, lai novērtētu operācijas kvalitāti un iespējamo komplikāciju prognozi. Difūzu audzēju gadījumā, kuriem nav skaidras lokalizācijas, kā arī dziļu neoplazmu gadījumā ārsts rīkojas praktiski ar pieskārienu. Turpmākā datortomogrāfija, kas ir pēcoperācijas diagnostikas standarts, un ieteicamā MRI ar un bez kontrastvielas jāveic pirmajās 3 dienās pēc operācijas.

Astrocitomu diferenciāldiagnoze

Smadzeņu astrocitomas primāro diagnostiku sarežģī fakts, ka patoloģijas galvenie simptomi ir sastopami arī citu etioloģiju audzējos, dažās organiskās smadzeņu slimībās un pat somatiskās slimībās. Tikai ar pilnīgas un rūpīgas diferenciāldiagnostikas palīdzību var noteikt precīzu simptomu cēloni. [ 11 ]

Labdabīga mezglaina astrocitoma MRI visbiežāk izskatās kā homogēns veidojums ar skaidrām robežām (neviendabīgumu var izskaidrot ar kalcifikāciju un mazu cistu klātbūtni). Turpretī šādi audzēji 40% gadījumu ir pastiprināti (tas ir raksturīgāk labdabīgām gemstocītiskām astrocitomām), savukārt anaplastiskās astrocitomas formā pastiprināšanās vienmēr ir acīmredzama.

Difūzās astrocitomas attēlā parādās kā izplūduši plankumi bez skaidri redzamām robežām. Kad šādi audzēji kļūst ļaundabīgi, mainās to struktūra un parādās raksturīga neviendabība.

Atšķirību starp pilocītisko astrocitomu un citām tās mezglainajām variācijām no glioblastomas un anaplastiskās astrocitomas var noteikt pēc šādām pazīmēm: skaidru audzēja robežu un kontūru klātbūtne pirmajā gadījumā, relatīvi lēna audzēja augšana, šūnu polimorfisma, granulu neesamība, mazāka audzēja masa un vairāk vai mazāk vienmērīga patoloģiskā veidojuma krāsa MRI. [ 12 ]

Galvenā atšķirība starp difūzām astrocitomām un lokāliem audzējiem (mezglainiem, fokāliem) ir neoplazmas skaidru robežu neesamība. Neoplazmas zemo ļaundabīguma pakāpi norāda audzēja iekšējo struktūru salīdzinošā viendabība, nekrozes perēkļu neesamība.

Anaplastiska astrocitoma ir krustojums starp zemas pakāpes difūzām astrocitomām un agresīvām glioblastomām. Tā atšķiras no parastajām difūzajām astrocitomām ar savu šūnu polimorfismu (dažādu formu, izmēru un dimensiju šūnu klātbūtni audzējā) un mitotisko aktivitāti, t. i., šūnu skaitu, kas piedzīvo mitozi. Mitoze ir četrpakāpju visu ķermeņa šūnu, izņemot dzimumšūnas, dalīšanās process. [ 13 ]

Anaplastisko astrocitomu no glioblastomām atšķir divi faktori: nekrotisku perēkļu neesamība un asinsvadu proliferācijas pazīmes. Dalās tikai gliālās šūnas. Šī audzēja briesmas ir tā straujā augšana un grūtības noteikt lokalizācijas robežas. Glioblastoma ne tikai aug ārkārtīgi ātri (vairāku nedēļu un mēnešu laikā), bet arī izraisa smadzeņu šūnu bojāeju, izmaiņas galvas asinsvados, pilnībā izjauc orgāna darbību, kas noved pie pacienta nāves pat ārstēšanas gadījumā.

Lielas cerības diferenciāldiagnostikas ziņā tiek liktas uz smadzeņu MRI [ 14 ]. Tiek ņemti vērā daudzi faktori:

• biežums (glialu audzēji tiek atklāti 1/3 pacientu, no kuriem gandrīz puse ir dažādu lokalizāciju astrocitomas),
• pacienta vecums (bērniem biežāk tiek diagnosticētas zema ļaundabīguma astrocitomas, retāk audzēja anaplastiskā versija; pieaugušajiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem, gluži pretēji, biežāk sastopama apaplastiska astrocitoma un glioblastoma ar lielu deģenerācijas varbūtību vēzī),
• audzēja lokalizācija (bērniem visbiežāk tiek skartas smadzenītes un smadzeņu stumbra struktūras, retāk audzējs attīstās redzes nerva un hiasmas rajonā, pieaugušajiem audzēji parasti veidojas smadzeņu pusložu serdē un smadzeņu garozā),
• izplatīšanās veids (glioblastomām un mazdiferencētām astrocitomām procesa izplatīšanās uz smadzeņu otro puslodi tiek uzskatīta par raksturīgu).
• perēkļu skaits (vairāki perēkļi ir raksturīgi ļaundabīgiem audzējiem ar metastāzēm; dažreiz glioblastoma izpaužas šādā veidā),
• Audzēja iekšējā struktūra:
  • 20% astrocitomu raksturo kalcifikāciju klātbūtne audzējā, savukārt oligodendroglijas audzēji satur kalcifikācijas gandrīz 90% gadījumu (labāk nosaka datortomogrāfija).
  • Glioblastomām un audzējiem ar metastāzēm raksturīga iezīme ir struktūras neviendabīgums, ko atklāj MRI.
• reakcija uz kontrastvielu (labdabīgām astrocitomām nav tendence uzkrāt kontrastvielu, atšķirībā no ļaundabīgām),
• Difūzijas MRI ļauj diferencēt audzēja procesu smadzenēs no abscesa, epidermoīdās cistas vai insulta, pamatojoties uz signāla stiprumu (audzēju gadījumā tas ir vājāks) [ 15 ]. Insulta gadījumā novēro raksturīgu ķīļveida plankumu.

Biopsija palīdz atšķirt infekcijas procesu smadzenēs no neoplastiska (audzēja) procesa un noteikt audzēja šūnu veidu. Ja atklāta operācija nav iespējama vai audzējs atrodas dziļi, tiek izmantota minimāli invazīva stereotaktiska biopsija, kas palīdz, neatverot galvaskausu, pateikt, cik bīstams audzējs ir ļaundabīguma ziņā.