Pigmentozais retinīts: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Pigmentārs retinīts (precīzāks termins ir "pigmentāra tīklenes distrofija", jo šajā procesā nav iekaisuma), difūza tīklenes distrofija ar dominējošu stieņu sistēmas bojājumu. Pigmentārs retinīts (tīklenes pigmentāra deģenerācija, tapetoretināla deģenerācija) ir slimība, ko raksturo pigmenta epitēlija un fotoreceptoru bojājumi ar dažādiem mantojuma veidiem: autosomāli dominējošu, autosomāli recesīvu vai ar dzimumu saistītu. Izplatība ir 1:5000. Tas rodas ģenētiskā koda defektu veidošanās rezultātā, kā rezultātā rodas specifisku olbaltumvielu patoloģisks sastāvs. Slimības gaitai ar dažādiem mantojuma veidiem ir dažas iezīmes. Rodopsīna gēns ir pirmais identificētais gēns, kura mutācijas izraisa pigmentāra retinīta attīstību ar autosomāli dominējošu mantojuma veidu.

[ 1 ]

Retinīta pigmentosa mantojuma modelis

Slimības sākuma vecums, progresēšanas ātrums, redzes funkciju prognoze un saistītās oftalmoloģiskās pazīmes bieži ir saistītas ar iedzimtības veidu. Visbiežāk sastopamās ir rodopsīna gēna mutācijas. Elektrokupogramma var notikt sporādiski vai tai var būt autosomāli dominējošs, autosomāli recesīvs vai ar X hromosomu saistīts iedzimtības veids, un tā var būt arī daļa no iedzimtiem sindromiem, parasti autosomāli recesīvi.

• Izolēta, bez iedzimta sloga, ir izplatīta.
• Autosomāli dominējošā slimība ir izplatīta un tai ir labāka prognoze.
• Autosomāli recesīvs ir izplatīts un tam ir sliktāka prognoze.
• Ar X hromosomu saistīta - visretākā un ar vissmagāko prognozi. Sieviešu nesējām acs dibens var būt normāls vai ar metālisku tapetālu refleksu, atrofiskiem vai pigmentētiem perēkļiem.

Retinīta pigmentosa simptomi

Pigmentārais retinīts izpaužas agrā bērnībā, un to raksturo simptomu triāde: tipiski pigmentēti perēkļi acs dibena vidējā perifērijā un gar venulām (tos sauc par kaulu ķermeņiem), redzes nerva diska vaska bālums un arteriolu sašaurināšanās.

Pacientiem ar pigmentozu retinītu galu galā var attīstīties pigmentāras izmaiņas makulas rajonā fotoreceptoru deģenerācijas dēļ, ko pavada redzes asuma samazināšanās, stiklveida ķermeņa aizmugurējā atslāņošanās un smalka pigmenta nogulsnēšanās tajā. Makulas tūska var rasties šķidruma iekļūšanas dēļ no dzurlenes caur pigmenta epitēliju, un, procesam progresējot, preretināla makulas fibroze. Pacientiem ar pigmentozu retinītu ir lielāka iespēja nekā kopējai populācijai saslimt ar redzes nerva diska drūzu, mugurējo subkapsulāro kataraktu, atvērta leņķa glaukomu, keratokonusu un miopiju. Dzurlene ilgstoši paliek neskarta un procesā iesaistās tikai slimības vēlīnās stadijās.

Nakts aklums jeb niktalopija rodas stieņu sistēmas bojājumu dēļ. Jau slimības sākumposmā ir traucēta adaptācija tumsai, gaismas jutības slieksnis ir paaugstināts gan stieņa, gan konusa daļā.

Netipiskas pigmentozas retinīta formas

Citas pigmentozas retinīta formas ir apgrieztais pigmentozais retinīts (centrālā forma), nepigmentētais pigmentozais retinīts, punktveida pigmentozais retinīts un pseidopigmentētais retinīts. Katrai no šīm formām ir raksturīga oftalmoskopiska aina un elektroretinogrāfiski simptomi.

1. Sektorālo pigmentozo retinītu raksturo izmaiņas vienā kvadrantā (parasti deguna) vai pusē (parasti apakšējā). Tas progresē lēni vai neprogresē vispār.
2. Pericentrāls pigmentozs retinīts, kurā pigmentācija stiepjas no redzes nerva diska līdz temporālajām arkādēm un degunā.
3. Retinīts pigmentozai ar eksudatīvu vaskulopātiju raksturīga oftalmoskopiska aina, kas līdzīga Kouta slimībai ar lipīdu nogulsnēm perifērajā tīklenē un eksudatīvu tīklenes atslāņošanos.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinīts pigmentosa inverta (centrālā forma)

Atšķirībā no tipiskās pigmentretinīta formas, slimība sākas makulas apvidū, un bojājumi konusu sistēmai ir nozīmīgāki nekā stieņu sistēmai. Pirmkārt, samazinās centrālā un krāsu redze, parādās fotofobija (fotofobija). Makulas apvidū tiek novērotas raksturīgas pigmenta izmaiņas, kas var kombinēties ar distrofiskām izmaiņām perifērijā. Šādos gadījumos viens no galvenajiem simptomiem ir dienas redzes trūkums. Redzes laukā ir centrālā skotoma, ERG konusa komponenti ir ievērojami samazināti salīdzinājumā ar stieņu komponentiem.

Retinīts pigmentoza bez pigmenta

Nosaukums ir saistīts ar pigmenta nogulšņu neesamību kaulu ķermeņu veidā, kas raksturīgi pigmentozai retinītam, simptomu klātbūtnē, kas ir līdzīgi pigmentozas retinīta izpausmēm, un nereģistrētu ERG.

Retinīts pigmentosa albicans

Raksturīga oftalmoskopiska pazīme ir vairāki balti punktveida plankumi visā acu dibenā ar vai bez saistītām pigmenta izmaiņām ("kožu saēsti audi"). Funkcionālie simptomi ir līdzīgi pigmentozas retinīta simptomiem. Slimība jādiferencē no stacionāras iedzimtas nakts akluma un acu dibena baltā punkta.

Pseidopigmenta retinīts

Pseidopigmenta retinīts ir neiedzimta slimība. To var izraisīt iekaisuma procesi tīklenē un dzīslenē, medikamentu blakusparādības (tioridazīns, mellirils, hlorokvīns, deferoksamīns, klofazamīns u. c.), stāvokļi pēc traumas, tīklenes atslāņošanās u. c. Acs dibenā novērojamas līdzīgas izmaiņas kā pigmenta retinīta gadījumā. Galvenā atšķirīgā pazīme ir normāls vai nedaudz samazināts ERG. Šajā formā nekad nav nereģistrēta vai strauji samazināta ERG.

Pašlaik nav patoģenētiski pamatotas pigmentozas retinīta ārstēšanas metodes. Aizvietojošā vai stimulējošā terapija ir neefektīva. Pacientiem ar pigmentozu retinītu ieteicams valkāt tumšas aizsargbrilles, lai novērstu gaismas kaitīgo iedarbību, izvēlēties maksimālu redzes asuma korekciju ar brillēm un nozīmēt simptomātisku ārstēšanu: makulas tūskas gadījumā - diurētisko līdzekļu (ogļskābes anhidrāzes inhibitoru), piemēram, diakarba, diamoksa (acetazolamīda), sistēmiska un lokāla lietošana; lēcas apduļķošanās gadījumā kataraktas ķirurģiska ārstēšana redzes asuma uzlabošanai, neovaskularizācijas gadījumā komplikāciju novēršanai tiek veikta asinsvadu fotokoagulācija, tiek nozīmēti asinsvadu medikamenti. Pacientiem, viņu radiniekiem un bērniem jāveic ģenētiskā konsultēšana, citu orgānu un sistēmu izmeklēšana, lai izslēgtu sindromiskus bojājumus un citas slimības.

Patoloģiskā gēna un tā mutāciju identificēšana ir pamats slimības patogenēzes izpratnei, procesa gaitas prognozēšanai un racionālas terapijas veidu atrašanai.

Pašlaik tiek mēģināts transplantēt pigmenta epitēlija šūnas un neironu tīklenes šūnas no nedēļu veca embrija. Daudzsološa jauna pieeja pigmentozas retinīta ārstēšanai ietver gēnu terapiju, kuras pamatā ir adenovīrusa, kura kapsulā ir veselas minihromosomas, subretināla ievadīšana. Zinātnieki uzskata, ka vīrusi, iekļūstot pigmenta epitēlija šūnās, palīdz aizstāt mutētos gēnus.

Ģeneralizēta iedzimta tīklenes distrofija, kas saistīta ar sistēmiskām slimībām un vielmaiņas traucējumiem

Pastāv daudzi sistēmiski traucējumi, kas tiek kombinēti ar netipiskām pigmentretinīta formām. Līdz šim ir zināmas aptuveni 100 slimības ar dažādiem acu traucējumiem, ko izraisa lipīdu, ogļhidrātu, olbaltumvielu metabolisma pārkāpums. Intracelulāro enzīmu nepietiekamība noved pie gēnu mutācijām, kas nosaka dažādas ģenētiskas patoloģijas, tostarp fotoreceptoru šūnu izzušanu vai distrofiju.

Specifiskas sistēmiskas slimības, kas saistītas ar pigmentozu retinītu, ir ogļhidrātu metabolisma traucējumi (mukopolisaharidozes), lipīdu (mukolipidozes, fukozidoze, serozās lipofuscinozes), lipoproteīnu un olbaltumvielu metabolisms, centrālās nervu sistēmas bojājumi, Ašera sindroms, Lorensa-Mūna-Bardē-Bīdla sindroms utt.

Retinīta pigmentosa diagnoze

Funkcionālās izmeklēšanas metodes ļauj noteikt progresējošas fotoreceptoru izmaiņas. Perimetrijas laikā vidējā perifērijā (30-50°) tiek konstatētas gredzenveida pilnīgas un nepilnas skotomas, kas paplašinās uz perifēriju un centru. Vēlīnā slimības stadijā redzes lauks koncentriski sašaurinās līdz 10°, saglabājas tikai centrālā tubulārā redze.

Kopējā ERG neesamība vai strauja samazināšanās ir pigmentozas retinīta patognomoniska pazīme.

Lokālais ERG ilgstoši saglabājas normāls, un izmaiņas rodas, ja patoloģiskajā procesā ir iesaistīta makulas reģiona konusu sistēma. Patoloģiskā gēna nesējiem ir samazināts ERG un pagarināts ERG b-viļņa latentais periods, neskatoties uz normālu acs dibenu.

Retinīta pigmentosa diagnostiskais kritērijs ir divpusēji bojājumi, samazināta perifērā redze un progresējoša stieņu fotoreceptoru funkcionālā stāvokļa pasliktināšanās. Klasiskā pigmentosa retinīta triāde: samazināts arteriolu kalibrs.

• tīklenes pigmentācija "kaulu ķermeņu" veidā
• redzes nerva diska vaskaina bālums.

Pigmentārs retinīts izpaužas kā niktalopija dzīves 3. desmitgadē, bet var rasties arī agrāk.

Retinīta pigmentosa diagnostikas kritēriji

• Arteriolu sašaurināšanās, smalka, putekļiem līdzīga intraretināla pigmentācija un RPE defekti, oftalmoskopisks pigmentretinīta sine pigmentlo attēls. Retāk sastopams "balto plankumu" retinīts - balti plankumi, kuru blīvums ir maksimāls ekvatoriālajā reģionā.
• Vidējā perifērijā ir lieli perivaskulāri pigmenta nogulumi "kaulu ķermeņu" veidā.
• Oftalmoskopiskais attēls ir mozaīkas, ko izraisa RPE atrofija un lielo horoidālo asinsvadu atsegšana, izteikta arteriolu sašaurināšanās un redzes nerva diska vaskaina bālums.
• Makulopātija var būt atrofiska, “celofāna” vai izpausties kā cistiska makulas tūska, ko mazina acetazolamīda sistēmiska ievadīšana.
• Skotopiskā (stieņa) un jauktā elektroretinogramma tiek samazināta; vēlāk tiek samazināta fotopiskā elektroretinogramma.
• Elektrookulogramma ir subnormāla.
• Adaptācija tumšajā vidē ir lēna un nepieciešama agrīnās stadijās, kad diagnozei nepieciešama precizēšana.
• Centrālā redze ir traucēta.
• Perimetrijā vidējā perifērijā atklājas gredzenveida skotoma, kas paplašinās virzienā uz centru un perifēriju. Redzes lauka centrālā daļa paliek neskarta, bet laika gaitā var zust.
• FAG diagnozei nav nepieciešama. Tā atklāj difūzu hiperfluorescenci, ko izraisa PE "galīgie" defekti, nelielas hipofluorescences zonas (pigmenta aizsargs).

[ 5 ], [ 6 ]

Retinīta pigmentosa diferenciāldiagnoze

Hlorokvīna retinopātija terminālā stadijā

• Līdzība: divpusēja difūza RPE atrofija, kas atsedz lielos asinsvadus, un arteriolu retināšanās.
• Atšķirības: pigmentācijas izmaiņas atšķiras no "kaula ķermeņa" izmaiņām; redzes nerva diska atrofija bez vaska bāluma.

Termināla tioridazīna retinopātija

• Līdzība: divpusēja difūza RPE atrofija.
• Atšķirības: plāksnes formas pigmenta izmaiņas, nav niktalopijas.

Termināls sifilisks neiroretinīts

• Līdzības: izteikta redzes lauku sašaurināšanās, asinsvadu sašaurināšanās un pigmentācijas izmaiņas.
• Atšķirības: niktalopija ir vāji izteikta, izmaiņas ir asimetriskas, ar nelielu vai izteiktu horoidālo atmaskošanos.

Ar vēzi saistīta retinopātija

• Līdzības: niktalopija, redzes lauka sašaurināšanās, vazokonstrikcija un izbalējoša elektroretinogramma.
• Atšķirības: strauja progresēšana, nelielas vai nav pigmentācijas izmaiņu.

Saistītās sistēmiskās slimības

Retinīts pigmentozs, īpaši atipisks, var būt saistīts ar plašu sistēmisku slimību klāstu. Visbiežāk sastopamās kombinācijas ir:

1. Basena-Korncveiga sindroms ir autosomāli dominējošs traucējums, ko izraisa b-lipoproteīnu deficīts, kā rezultātā rodas zarnu malabsorbcija.
   • simptomi: spinocerebelāra ataksija un perifēro asiņu akantocitoze;
   • retinopātija — dzīves pirmās desmitgades beigās. Pigmenta kunkuļi ir lielāki nekā klasiskā pigmentozā retinīta gadījumā un neaprobežojas tikai ar ekvatoru; raksturīgas perifēras "balto punktu" izmaiņas;
   • citi simptomi: oftalmopleģija un ptoze;
   • E vitamīna lietošana katru dienu, lai mazinātu neiroloģiskas izmaiņas.
2. Refsuma slimība ir autosomāli recesīva iedzimta vielmaiņas kļūda: enzīma fitānskābes 2-hidroksilāzes deficīts izraisa paaugstinātu fitānskābes līmeni asinīs un audos.
   • simptomi: polineiropātija, cerebellāra ataksija, kurlums, aiosmija, kardiomiopātija, ihtioze un paaugstināts olbaltumvielu līmenis cerebrospinālajā šķidrumā bez pinocitozes (citoalbumīna inversija);
   • Retinopātija izpaužas dzīves otrajā desmitgadē ar vispārējām "sāls un piparu" tipa izmaiņām.
   • citas izpausmes: katarakta, mioze, radzenes nervu sabiezēšana;
   • Ārstēšana: pirmkārt, plazmaferēze, vēlāk - diēta bez fitānskābes, kas var novērst sistēmisku traucējumu un tīklenes distrofijas progresēšanu.
3. Ašera sindroms ir autosomāli recesīva slimība, kas 5% bērnu izpaužas kā smaga kurlība un aptuveni 50% gadījumu kā kurluma un akluma kombinācija. Retinīts pigmentosa attīstās pirms pubertātes.
4. Kērnsa-Seira sindroms ir mitohondriju citopātija, kas saistīta ar mitohondriju DNS delēcijām. Retinīts pigmentosa ir atipiska slimība, ko raksturo pigmenta kunkuļu nogulsnēšanās galvenokārt tīklenes centrālajā daļā.
5. Barde-Bīdla sindromu raksturo garīga atpalicība, polidaktilija, aptaukošanās un hipogonādisms. Retinīts pigmentosa ir smags: 75% pacientu kļūst akli līdz 20 gadu vecumam, un dažiem attīstās makulopātija.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognoze

Ilgtermiņa prognoze ir slikta, un izmaiņas foveālajā zonā izraisa pakāpenisku centrālās redzes pasliktināšanos. Ikdienas A vitamīna piedevas var palēnināt slimības progresēšanu.

Vispārējā prognoze

• Apmēram 25% pacientu saglabā lasīšanai nepieciešamo redzes asumu visā darbspējas vecumā, neskatoties uz elektroretinogrammas neesamību un redzes lauka sašaurināšanos līdz 2-3.
• Līdz 20 gadu vecumam redzes asums lielākajai daļai cilvēku ir >6/60.
• Līdz 50 gadu vecumam daudziem pacientiem redzes asums ir <6/60.

Saistītā acu patoloģija

Pacienti ar pigmentozu retinītu regulāri jāuzrauga, lai noteiktu citus redzes zuduma cēloņus, tostarp ārstējamus.

• Aizmugurējā subkapsulārā katarakta tiek atklāta visos pigmentozas retinīta veidos, un ķirurģiska iejaukšanās ir efektīva.
• Atvērtā leņķa glaukoma - 3% pacientu.
• Tuvredzība ir izplatīta.
• Keratokonuss tiek reti diagnosticēts.
• Stiklķermeņa izmaiņas: stiklķermeņa aizmugurējā atslāņošanās (bieži), perifērs uveīts (reti).
• Redzes nerva diska drūzas ir biežāk sastopamas nekā normālā populācijā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]