Kolorektālais vēzis

Resnās zarnas vēzis pašlaik ieņem trešo vietu starp citiem vēža veidiem.

Resnās zarnas vēzis veido 98–99 % no visiem zarnu vēža veidiem, galvenokārt adenokarcinomu, retāk sastopamas cietās, gļotainās un scirrhousand formas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Amerikas Savienotajās Valstīs resnās zarnas vēzis bija otrais izplatītākais vēzis pēc ļaundabīgiem ādas audzējiem. Starp citiem ļaundabīgiem resnās zarnas bojājumiem dominē ļaundabīgie audzēji, kas, pēc dažādu autoru datiem, veido 95–98 %.

Resnās zarnas vēža izplatība pasaulē ir ļoti atšķirīga – viszemākie rādītāji ir Āfrikā (1,6–5,9 gadījumi uz 100 000 cilvēku), vidējie rādītāji ir Dienvideiropā un Austrumeiropā (23,6–33,8 gadījumi uz 100 000 cilvēku), bet visaugstākie – Rietumeiropā un Ziemeļamerikā (46,3–51,7 gadījumi uz 100 000 cilvēku).

Runājot par laika tendencēm, pēdējos gados Amerikas Savienotajās Valstīs un tādās Eiropas valstīs kā Portugāle, Grieķija, Itālija un Spānija ir vērojama saslimstības samazināšanās. Vienlaikus lielākajā daļā jaunattīstības valstu ir novērots šo audzēju saslimstības pieaugums gan vīriešiem, gan sievietēm.

Resnās zarnas vēzis vīriešus skar divreiz biežāk nekā sievietes. Visbiežāk audzēja lokalizācija ir sigmoīdā resnā zarna (25–30%) un, jo īpaši, taisnā zarna (apmēram 40%), daži autori norāda uz diezgan augstu (pamatojoties uz saviem novērojumiem) aklās zarnas vēža biežumu. Visas pārējās resnās zarnas daļas vēzis skar daudz retāk. Šie dati dažādiem autoriem nedaudz atšķiras, bet nenozīmīgi – no 3 līdz 6–8% (resnās zarnas augšupejošajai daļai, aknu un liesas izliekumam, šķērsvirziena resnajai zarnai un tās lejupejošajai daļai).

Resnās zarnas vēzis Āfrikā, Āzijā un Dienvidamerikā ir daudz retāk sastopams nekā Eiropā un Ziemeļamerikā, kas, iespējams, ir saistīts ar ekonomiskām problēmām un joprojām zemāku paredzamo dzīves ilgumu iepriekš minētajos reģionos (un resnās zarnas vēzis galvenokārt rodas gados vecākiem cilvēkiem). Tāpat tiek uzskatīts, ka ekonomiski attīstītākajās valstīs lielāka resnās zarnas vēža sastopamība ir saistīta ar vairākām uztura īpatnībām, ko apstiprina ļoti daudzu autoru pētījumi (lielāks dzīvnieku tauku un gaļas patēriņš, daži pārtikas konservanti utt.), kā arī rūpniecības uzņēmumu noteiktu toksisku vielu izdalīšanās gaisā un ūdenī, kurām ir kancerogēna iedarbība.

Izskaidrojot resnās zarnas vēža biežuma atšķirības dažādos pasaules reģionos, svarīgas ir arī dažas atšķirības dažādu tautu resnajā zarnā apdzīvojošajā baktēriju florā, ko izskaidro uzturs, noteiktu pārtikas produktu preferenciāla lietošana, un tas, kā zināms, lielā mērā nosaka zarnu floras raksturu, kuras dažas sugas savas dzīvības aktivitātes laikā, iespējams, var izdalīt vielas ar kancerogēnu iedarbību. Acīmredzot svarīgas ir arī dažādu tautu pārtikas kulinārijas apstrādes tradīcijas.

Vienlaikus ir konstatēts, ka kancerogēnas vielas, kas ļoti mazās koncentrācijās atrodamas dažos pārtikas produktos (aflatoksīni, N-nitro savienojumi, policikliskie aromātiskie ogļūdeņraži u.c.), un kancerogēnas vielas, kas var rasties šī pārtikas produkta pagatavošanas laikā, sistemātiska šo produktu lietošana parasti palielina barības vada, kuņģa un aknu vēža saslimstību un maz ietekmē resnās zarnas vēža saslimstības pieaugumu. Tādēļ var pieņemt, ka daži baktēriju veidi (celmi) savas dzīvības aktivitātes laikā ražo kancerogēnas vielas no tiem pilnīgi "labdabīgajiem", t.i., pašiem bez kancerogēna efekta, pārtikas gremošanas produktiem, kas nonāk resnajā zarnā un ilgstoši (līdz nākamajai zarnu iztukšošanai) tajā saglabājas. Patiešām, daži baktēriju celmi spēj ražot kancerogēnas un mutagēnas vielas (metilazoksietanols, gaistošie fenoli, pirolidīns u.c.) un satur atbilstošos enzīmus. Kancerogēnu vielu ražošana resnajā zarnā šo mikroorganismu ietekmē ir atkarīga no uztura rakstura; tādējādi kliju satura palielināšanās pārtikā palīdz samazināt kancerogēnu vielu ražošanu un samazināt resnās zarnas vēža saslimstību.

Pastāv pieņēmums, ka dažām tautām, kuras ēd galvenokārt augu izcelsmes pārtiku ar lielu daudzumu, zarnu kustība notiek biežāk nekā Eiropas un Ziemeļamerikas iedzīvotājiem, kā rezultātā samazinās iespējamo kancerogēnu vielu saskares laiks ar resnās zarnas gļotādu, samazinās to absorbcija un līdz ar to samazinās resnās zarnas karcinomatozo bojājumu biežums.

No otras puses, pastāv viedoklis, ka aizcietējums ir predisponējošs resnās zarnas vēža rašanās riskam. Tomēr, tā kā resnās zarnas vēzis, tāpat kā aizcietējums, biežāk sastopams gados vecākiem cilvēkiem, ir grūti izolēt katra no šiem faktoriem specifisko ietekmi uz kancerogenitātes biežumu.

Resnās zarnas vēzis var rasties jebkurā vecumā, tostarp bērnībā un pusaudža gados. Tomēr visbiežāk tas tiek atklāts vecākās vecuma grupās: 60–69 gadu vecumā un 70–79 gadu vecumā – attiecīgi 28% un 18%. Interesanti atzīmēt, ka vecākajā vecuma grupā (80–89 gadi un vecāki) tā biežums atkal strauji samazinās, tuvojoties jauniešu biežumam; šādas vēža biežuma dinamikas iemesli gados vecākiem un veciem cilvēkiem nav skaidri.

Tādējādi resnās zarnas vēža epidemioloģijas un tā sastopamības vecuma īpatnību izpēte neļauj mums paust pietiekami skaidrus un pārliecinošus viedokļus par šīs slimības etioloģiju un patogenezi.

Ja mēģinām sasaistīt ļaundabīgo audzēju rašanos ar dažām lokālām izmaiņām skartajā orgānā, tad vispirms jāpatur prātā hroniski iekaisuma procesi un tā sauktās pirmsvēža slimības.

Uz nespecifiskā čūlainā kolīta fona ASV, Lielbritānijā un Skandināvijas valstīs resnās zarnas vēža attīstības varbūtība palielinās 8–30 reizes, un tas notiek jaunākā vecumā nekā vispārējā populācijā (vidēji 20 gadus agrāk); šo pacientu 5 gadu izdzīvošanas rādītājs pēc operācijas ir gandrīz 3 reizes zemāks.

Iedzimtības faktora nozīme ir neapšaubāma, jo īpaši ir aprakstīti daudzi kolorektālā vēža gadījumi pēcnācējiem, kuru ģimenēs agrāk tika novēroti šīs ļaundabīgā audzēja lokalizācijas gadījumi. Dažās iedzimtas ģimenes polipozes formās (Gardnera sindroms, ģimenes juvenīlā resnās zarnas polipoze) polipu deģenerācija vēzim, spriežot pēc literatūras, tiek novērota ārkārtīgi bieži - līdz pat 95% un vairāk.

No rūpnieciskajiem apdraudējumiem visspilgtāk atklājas resnās zarnas vēža biežuma atkarība no azbestozes. Neapšaubāmi, hroniska starojuma iedarbība ir svarīga arī ļaundabīgu audzēju, tostarp resnās zarnas, attīstībai.

Jāatzīmē īpaša resnās zarnas vēža forma - tā sauktais primārais multiplais vēzis (vienlaicīga dažādu lokalizāciju vēža audzēju rašanās, šajā gadījumā resnajā zarnā), kas, pēc dažādu autoru domām, rodas aptuveni 5% gadījumu. Audzēja perēkļu vienlaicīga rašanās vairākās zonās netieši norāda uz vienu to izcelsmes cēloni.

Tādējādi, neskatoties uz hipotēžu pārpilnību, resnās zarnas vēža, kā arī vēža kopumā, cēloņi un patogeneze joprojām ir neskaidra, lai gan visi iepriekš minētie fakti un pieņēmumi zināmā mērā var izskaidrot augstāku vēža sastopamību dažos reģionos salīdzinājumā ar citiem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cēloņi resnās zarnas vēzis

Daži pētnieki uzskata, ka resnās zarnas vēzis "rodas tikai patoloģiski izmainītos gļotādas audos – iekaisuma, erozīvi-čūlainu, rētainu procesu rezultātā, kas noved pie epitēlija patoloģiskas reakcijas un veicina audzēja attīstību".

Ir konstatēts, ka resnās zarnas adenomas var izraisīt vēža attīstību. Vienlaikus vairāki autori norāda uz interesantu atkarību: jo lielāks ir adenomas izmērs, jo lielāka ir tās ļaundabīguma varbūtība; vislielākais ļaundabīguma risks ir tā sauktajām bārkstiņu adenomām.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riska faktori

Svarīga loma resnās zarnas vēža attīstībā ir uztura faktoriem, īpaši dzīvnieku tauku patēriņam, augu šķiedru trūkumam pārtikā un mazkustīgam dzīvesveidam. Tā rezultātā resnajā zarnā nonāk neliels daudzums hima (kas refleksīvi samazina zarnu motorisko aktivitāti) ar augstu žults, taukskābju un neitrālu tauku saturu. Šīs zarnu satura ķīmiskā sastāva izmaiņas, kas lēni pārvietojas pa zarnu un ilgstoši saskaras ar gļotādu, papildus tiešai kairinošai iedarbībai izraisa traucējumus mikroflorā, kas savukārt maina mikrobiālas izcelsmes enzīmu (beta-glikuronidāzes, alfa-dehidrooksidāzes u.c.) sastāvu. Norādītās izmaiņas kopumā ir saistītas ar funkcionālo, iekaisuma un, pats galvenais, neoplastisko procesu biežuma palielināšanos resnajā zarnā.

Nesen tika uzskatīts, ka dažām vielām piemīt aizsargājošas īpašības pret resnās zarnas kanceroģenēzi.

Tie ietver: askorbīnskābi, selēnu, A vitamīnu, beta-karotīnu, E vitamīnu.

Aptuveni 20% kolorektālā vēža gadījumu attīstībā nozīmīgu lomu spēlē arī iedzimtības faktori, kas asinsradiniekiem palielina tā rašanās risku 2–3 reizes.

Čūlainais kolīts ir labi zināms kolorektālā vēža riska faktors. Ja slimība ilgst vairāk nekā 20 gadus un ir skarta visa resnā zarna, audzēja attīstības varbūtība palielinās līdz 24%.

Pie pirmsvēža stāvokļiem pieder arī polipi, difūza ģimenes resnās zarnas polipoze, Gardnera sindroms, Peitsa-Jegera sindroms, Turka sindroms, Kronkita-Kanādas sindroms, ģimenes juvenīlā polipoze, kā arī bārkstiņu adenomas, divertikuloze, Krona slimība, pararektālās fistulas (1% gadījumu) un hroniskas neārstētas anālās plaisas.

Resnās zarnas adenomatozo polipu noteikšanas biežums svārstās no 1,6 līdz 12%. Pilnas kolonoskopijas laikā polipi un bārkstiņu audzēji tiek atklāti 20–50% cilvēku, kas vecāki par 50 gadiem, un, jo vecāka vecuma grupa, jo augstāks ir noteikšanas biežums. Atsevišķi adenomatozi polipi tiek uzskatīti par fakultatīvu pirmsvēža slimību, bet difūzā adenomatoze ir obligāta pirmsvēža slimība.

Polipu attīstība notiek lēni, sākot no visvienkāršākās struktūras līdz dažādām gļotādas atipiju un displāziju pakāpēm, līdz pat vēža attīstībai (70% gadījumu). Šis process ilgst vismaz 5 gadus, un vidēji ilgst 10–15 gadus. Ļaundabīguma indekss atsevišķiem polipiem ir 1:35, vairākiem – 1:3.

Bārkstiņu audzēji ir apaļas vai iegarenas formas eksofītiski veidojumi ar raksturīgu samtainu virsmu. Tas ir saistīts ar bārkstiņu pārpilnību. Parasti bārkstiņu audzējs ir vientuļš. Pastāv bārkstiņu audzēju mezglainās un ložņājošās formas. Mezglainais audzējs atrodas uz platas pamatnes, dažreiz pārvēršoties kātiņā. Ložņājošajai formai nav viena audzēja mezgla.

Difūzā polipoze parādās pirmspubertātes vecumā, bet pilns attīstības cikls beidzas 20–25 gadu vecumā, un līdz 40 gadu vecumam tās ļaundabīgums rodas 100% gadījumu. Iedzimtajai resnās zarnas adenomatozei raksturīgs augsts ļaundabīguma potenciāls. Neārstētos gadījumos nāve iestājas vidēji 40–42 gadu vecumā, t.i., gandrīz 25 gadus agrāk nekā ar parasto kolorektālo vēzi.

Peitsa-Jēgersa sindroms ir pilnīga resnās zarnas polipoze, kas apvienojumā ar melanīna pigmentāciju parādās uz sejas ādas (vaigiem, ap muti), lūpu un mutes dobuma gļotādas, pirkstu aizmugurējo daļu un mazo locītavu ādas, ap dabiskām atverēm. Ar šo sindromu aptuveni 38% gadījumu attīstās kolorektālais vēzis.

Pacientiem ar ģimenes polipozi Turka sindroms ietver medulloblastomas un glioblastomas( centrālās nervu sistēmas audzējus).Klīniskajā ainā dominē neiroloģiski simptomi, un tikai pēc tam polipozes simptomi.

Gardnera sindroms, kas aprakstīts 1953. gadā, raksturojas ar resnās zarnas adenomatozo polipu, zobu anomāliju, vairāku žokļa un galvaskausa osteomu, vairāku mīksto audu audzēju (galvenokārt fibromas tipa) kombināciju; daudziem pacientiem ir vairākas fibromas tievās zarnas mezentērijā, zemādas audu lipomas un citās vietās.

Gardnera sindroma ārējās izpausmes bieži vien notiek 10–20 gadus pirms polipu attīstības. Aptuveni 10–15 gadus pēc resnās zarnas polipu parādīšanās attīstās vēža deģenerācija.

Kronkita-Kanādas sindroms ir pieaugušo kuņģa-zarnu trakta neiedzimta polipoze, kas saistīta ar ādas hiperpigmentāciju, plankumainu vitiligo, alopēciju, nagu distrofiju, tūsku, tetāniju, glosītu un kataraktu.

Šī sindroma etioloģija nav zināma. Pastāv aizdomas par infekciju vai imūndeficītu. Klīnisko ainu raksturo proteinūrija, alopēcija, ādas pigmentācija un izmaiņas pirkstu un nagu nagos. Albumīna zudums ir saistīts ar pastiprinātu gļotu veidošanos un polipu galu daudzkārtēju nekrozi. Klīniski tas izpaužas kā caureja, svara zudums, sāpes vēderā, anoreksija, vājums, periodiska asiņošana defekācijas laikā un vemšana. Mirstība ir 60%. Kolorektālās karcinomas attīstās 15% pacientu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Visbiežāk vēzis attīstās sigmoidālajā resnajā zarnā (50% gadījumu) un aklajā zarnā (15% gadījumu), retāk citās daļās (augšupejošā resnā zarnā - 12%, labajā locījumā - 8%, šķērsvirziena resnajā zarnā - 5%, kreisajā locījumā - 5%, dilstošajā resnajā zarnā - 5% gadījumu).

Taisnajā zarnā visbiežāk vēzis skar ampulāro daļu (73,8% gadījumu), retāk supraampulāro daļu (23,3% gadījumu) un anālo daļu (2,9% gadījumu).

Resnās zarnas vēzis rodas gļotādā. Audzējs nedaudz izplatās gar zarnu sieniņu. Ārpus redzamajām robežām, pat ar endofītisku vēzi, tas tiek atklāts ne vairāk kā 4-5, biežāk 1-2 cm attālumā.

Pēc tam, kad visi zarnu sienas slāņi ir izauguši, audzēja process izplatās uz apkārtējiem audiem un orgāniem. Audzēja skartajai resnās zarnas zonai var piestiprināties lielā taukplēves, tievās zarnas vai tās apzarņa šķiedra.

Pēc iekaisuma saaugumu veidošanās notiek audzēja infiltrācija orgānos, kas saplūduši ar resno zarnu. Bieži audzējs izplatās resnās zarnas apzarņa virzienā. Vīriešiem taisnās zarnas vēzis visbiežāk izplatās uz sēklas bumbuļiem un prostatas dziedzeri, bet sievietēm - uz dzemdi un maksti.

Resnās zarnas vēža specifiska iezīme ir diezgan ilga audzēja lokāla izplatīšanās (ieskaitot augšanu apkārtējos orgānos un audos), ja nav metastāžu reģionālajos limfmezglos, kas var parādīties diezgan vēlu.

Resnās zarnas vēzis pēc makroskopiskās struktūras (AM Ganichkin) tiek sadalīts divās lielās grupās: 1) eksofītiskais un 2) endofītiskais.

Šādas resnās zarnas vēža formas tiek uzskatītas par eksofītiskām:

1. polipam līdzīgs audzējs uz kātiņa;
2. mezglains, platas bāzes, sēnes formas, izvirzīts zarnu lūmenā; var čūloties;
3. bārkstiņu-papilāru, ziedkāpostu formas, kas sastāv no vairākiem dažāda lieluma mezgliem.

Taisnajā zarnā izšķir arī plāksnītes veida audzēju, kad plakanam mezglam augšējā centrālajā daļā ir tādi paši izmēri kā malās. Tam ir plakana vai pat ieliekta virsma.

Izšķir šādas endofītiskās resnās zarnas vēža formas:

1. čūlaina plakanas čūlas veidā ar skaidrām, paceltām malām; var apļveida veidā pārklāt zarnu, stenotiski sašaurinot tās lūmenu;
2. difūzi infiltratīvs, infiltrējot visu resnās zarnas sienas biezumu bez skaidrām robežām, izraisot lūmena sašaurināšanos.

Eksofītiskās vēža formas biežāk sastopamas resnās zarnas labajā pusē, ir mezglainas, polipoīdas un bārkstiņu-papilāras; audzējs ieaug zarnas lūmenā. Endofītiskie audzēji biežāk sastopami resnās zarnas kreisajā pusē. Tie ir apakštasītes formas un difūzi infiltratīvi, pēdējā gadījumā tie bieži apļveida veidā pārklāj zarnu un sašaurina tās lūmenu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi resnās zarnas vēzis

Resnās zarnas vēzim ir dažādi simptomi, kas ir atkarīgi no audzēja struktūras un lokalizācijas. Sākotnējais periods ("agrīns vēža audzējs") parasti ir asimptomātisks, un, ja tas tiek atklāts, tad galvenokārt tikai ikdienas pārbaudes laikā vai rektoskopijas, kolonoskopijas, irrigoskopijas vai zarnas digitālās izmeklēšanas laikā, ko veic citas iespējamas vai esošas resnās zarnas slimības gadījumā.

Nedaudz vēlāk, kad resnās zarnas vēzis sasniedz diezgan lielu izmēru un parādās pirmās vēža intoksikācijas pazīmes un daži simptomi, kas liecina par grūtībām pārvietot saturu caur resno zarnu, tiek atzīmēti vairāki vispārīgi nespecifiski simptomi, piemēram, nemotivēts vājums, apetītes zudums, svara zudums, "zarnu diskomforts" (smaguma sajūta pēc ēšanas, vēdera uzpūšanās un neskaidras sāpes vēderā, rīboņa, meteorisms, nestabila izkārnījumu sistēma utt.). Vēlāk zarnu audzēja bojājuma simptomi kļūst izteiktāki.

Labās zarnas vēzis bieži rodas ar zarnu asiņošanu, hipohromu anēmiju un bieži vien sāpēm. Dažos gadījumos palpācija var atklāt mezglainu audzēju, kas, neskatoties uz diezgan lielo izmēru līdz šim laikam, parasti neaizsprosto zarnu, tāpēc zarnu nosprostojuma simptomi šai audzēja lokalizācijai ir reti sastopami. To veicina arī resnās zarnas labās puses šķidrais saturs, kas brīvi iziet cauri sašaurinātajai zonai.

Kreisās zarnas vēzis bieži veido gredzenveida lūmena sašaurināšanos; audzējs retāk tiek palpēts, var izraisīt krampjveida sāpes vēderā, pārmaiņus caureju un aizcietējumus, dažreiz daļējas obstruktīvas obstrukcijas attēlu. Šajā gadījumā tiek atzīmēta ierobežota kreisās vēdera puses uzpūšanās un redzama zarnu peristaltika. Dažos gadījumos fekālijas iegūst lentveida formu vai "aitas fekāliju" izskatu. Sāpes rodas agrāk, ja audzējs ir lokalizēts anālajā gredzenā, ja tas ir lokalizēts taisnās zarnas ampulā, tas parādās vēlāk. Anālās atveres audzējiem ir pievienoti defekācijas traucējumi. Distālās taisnās zarnas audzējus viegli atklāt ar digitālu izmeklēšanu.

Resnās zarnas vēža simptomus raksturo pieci galvenie sindromi:

1. funkcionālo simptomu sindroms bez zarnu trakta traucējumiem;
2. ar zarnu trakta traucējumiem;
3. zarnu obstrukcijas sindroms;
4. patoloģiskas izdalījumu sindroms;
5. pacientu vispārējā stāvokļa pārkāpumi.

Pirmais sindroms ietver sāpes vēderā un diskomfortu zarnās (apetītes zudums - ēdiena šķirošana, slikta dūša, atraugas, nepatīkamas sajūtas mutē, vienreizēja vemšana, vēdera uzpūšanās un smaguma sajūta epigastrālajā rajonā).

Sāpes vēderā rodas lielākajai daļai pacientu (līdz pat 90%) - pirmie resnās un resnās zarnas vēža simptomi. Sāpes var būt pastāvīgas, spiedošas, sāpīgas, dažreiz krampjveida. Zarnu satura izmešana atpakaļ ileocekālās bloķēšanas aparāta motorās funkcijas traucējumu dēļ noved pie ileuma spastiskām kontrakcijām, kas klīniski izpaužas kā sāpes labajā gūžas rajonā.

Iekaisuma process pašā audzējā un ap to var izraisīt arī sāpes. Ja sāpes lokalizējas aknu līkuma, šķērszarnas rajonā, diferenciāldiagnoze jāveic ar holecistītu, peptiskās čūlas slimības saasināšanos. Ja sāpes lokalizējas labajā gūžas rajonā, jāizslēdz akūts apendicīts.

Sākotnējie resnās zarnas vēža simptomi - diskomforts zarnās: slikta dūša, atraugas, nepatīkama nokarenība mutē, vemšana, periodiska vēdera uzpūšanās, smaguma un pilnuma sajūta epigastrālajā rajonā. Uzskaitītie resnās zarnas vēža simptomi pievērš pacientu un bieži vien ārstu uzmanību kuņģa un žultspūšļa slimībām.

Zarnu diskomforta parādības izskaidro ileocekālā reģiona neirorefleksu savienojumi ar citiem vēdera dobuma orgāniem. Vēža audzēju pavadošais iekaisuma process, kā arī sabrukšanas produktu, zarnu satura uzsūkšanās caur izmainīto resnās zarnas gļotādu noved pie kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera funkcionāliem traucējumiem, ko izsaka tie paši simptomi.

Zarnu darbības traucējumu sindroms ietver resnās zarnas vēža simptomus, kas norāda uz smagiem resnās zarnas darbības traucējumiem: aizcietējums, caureja, aizcietējumu maiņa ar caureju, vēdera uzpūšanās un rūkoņa vēderā. Zarnu darbības traucējumu cēlonis ir traucēta motorā funkcija, parēze vai, gluži pretēji, paātrināta zarnu peristaltika.

Zarnu darbības traucējumu klīniskās pazīmes visbiežāk novērojamas kreisās resnās zarnas puses vēža gadījumā. Tas ir saistīts ar faktu, ka kreisās puses endofītiskie audzēji ātri noved pie skartās zarnas zonas sašaurināšanās.

Audzēja procesa progresēšana noved pie zarnu lūmena sašaurināšanās un zarnu caurlaidības traucējumiem. Tā kā resnās zarnas labās puses lūmena diametrs ir gandrīz 2 reizes lielāks nekā kreisās puses lūmena diametrs, labās puses vēža gadījumā zarnu lūmena sašaurināšanās un zarnu caurlaidības traucējumi notiek daudz lēnāk, izņemot ileocekālā vārstuļa audzēju, kur obstrukcija var rasties diezgan agri.

Tāpēc zarnu nosprostojums visbiežāk sarežģī (aptuveni 73% gadījumu) kreisās puses vēzi un retāk labās puses resnās zarnas vēzi.

Pilnīga obstrukcija audzēja zonā ir reta, taču obstrukcijas pazīmes parādās, kad lūmens sašaurinās līdz 1,0 - 0,6 cm. Zarnu obstrukcija parasti attīstās vēža vēlīnās stadijās, bet dažos gadījumos tieši tā pacientus nogādā medicīnas iestādēs.

Starp resnās zarnas vēža simptomiem būtiska nozīme jāpiešķir patoloģiskiem izdalījumiem. Asins, gļotu un strutu izdalīšanās ar fekālijām defekācijas laikā ir raksturīgākais taisnās zarnas vēža simptoms, taču to var novērot arī resnās zarnas vēža gadījumā, īpaši tās kreisajā pusē.

Klīnisko novērojumu analīze liecina, ka asinis izkārnījumos var būt ne tikai vēža vēlīnās stadijās. Ar eksofītisku vēzi asinis var parādīties arī agrīnās stadijās; ar endofītiskām formām patoloģiski izdalījumi tiek novēroti retāk. Bagātīgi izdalījumi resnās zarnas vēža gadījumā ir reti. Dienas asins zudums ir vidēji aptuveni 2 ml.

Tiek novēroti pacientu vispārējā stāvokļa traucējumi. Starp agrīnajām izpausmēm priekšplānā izvirzās tādi resnās zarnas vēža simptomi kā anēmija, drudzis, vispārējs nespēks, vājums un novājēšana. Šī aina ir visizplatītākā resnās zarnas labās puses, īpaši aklo zarnas un augšupejošās resnās zarnas, vēzim.

Pacientiem ar šķietamu labsajūtu rodas vispārējs nespēks, vājums, paaugstināts nogurums un ātra noguruma sajūta. Pēc tam tiek atzīmēts ādas bālums, asins analīzes atklāj hipohromu anēmiju, dažreiz drudzis (ķermeņa temperatūra 37,5 °C) ir vienīgā pirmā resnās zarnas vēža pazīme.

Temperatūras paaugstināšanās (līdz 39 °C) kā sākotnējs simptoms ir samērā reta starp resnās zarnas vēža klīniskajām pazīmēm, un to acīmredzot izraisa iekaisuma-reaktīvi perēkļi ap audzēju, retroperitoneālie audi, reģionālie limfmezgli, kā arī audzēja sabrukšanas produktu uzsūkšanās.

Pēc vairuma klīnicistu domām, anēmijas attīstība (hemoglobīns zem 90 g/l) ir saistīta ar intoksikāciju audzēja sabrukšanas produktu un inficēta zarnu satura uzsūkšanās rezultātā, taču nevar izslēgt neirorefleksu ietekmi no zarnas ileocekālās daļas, kas noved pie hematopoētiskās funkcijas traucējumiem.

Trešdaļai vēža pacientu anēmija ir vienīgā klīniskā ļaundabīgā procesa klātbūtnes pazīme. Hipohroma anēmija kā patstāvīga slimība var tikt diagnosticēta, ja klīniski, radioloģiski un pat ķirurģiski tiek izslēgts resnās zarnas labās puses vēzis.

Svara zudums progresējoša vēža gadījumā notiek kombinācijā ar citiem simptomiem, un tam ir maza patstāvīga nozīme. Starp vispārējiem pacienta ķermeņa traucējumiem vēža gadījumā jāiekļauj arī tāds simptoms kā saistaudu plastisko īpašību zudums, kas izpaužas kā bezcēloņu vēdera sienas trūču parādīšanās.

Papildus piecām iepriekš uzskaitītajām simptomu grupām uzmanība jāpievērš svarīgam objektīvam resnās zarnas vēža simptomam – palpējamam audzējam. Palpējama audzēja klātbūtne tieši norāda uz izteiktu resnās zarnas vēža klīnisko ainu, taču tas nenozīmē, ka radikāla ķirurģiska ārstēšana nav iespējama. Audzējs tiek noteikts objektīvā izmeklēšanā gandrīz katram trešajam pacientam, biežāk cecum un augšupejošās resnās zarnas vēža, aknu līkuma, retāk sigmoīdās resnās zarnas vēža gadījumā.

Rūpīga un mērķtiecīga sākotnējo klīnisko izpausmju noteikšana ļauj ne tikai aizdomām, bet arī ar atbilstošu detalizētu pārbaudi savlaicīgi atpazīt resnās zarnas vēzi.

Kurss un komplikācijas

Slimības gaita pakāpeniski progresē. Pieaug anēmija, paaugstinās ESR, parādās drudzis, progresē vēža kaheksija. Bieži vien fekālijās parādās gļotas un strutas. Audzējam augot, tas var ieaugt blakus esošajās zarnu cilpās, taukplēves apvalkā un blakus esošajos orgānos, un dažos gadījumos vēderplēves reakcijas un saaugumu rašanās dēļ veidojas diezgan liels konglomerāts.

Pacientu dzīves ilgums bez ārstēšanas ir 2–4 gadi. Nāve iestājas no izsīkuma vai komplikācijām: spēcīgas zarnu asiņošanas, zarnu perforācijas, kam seko peritonīta attīstība, zarnu nosprostojums, kā arī no metastāžu sekām.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Posmi

Ir 4 resnās zarnas vēža stadijas:

1. neliels audzējs, kas aprobežojas ar gļotādu vai submukozu slāni;
2. audzējs, kas ieaug muskuļu slānī un pat serozā membrānā, bet tam nav tuvumā vai tālu metastāžu;
3. audzējs, kas metastazējas reģionālajos limfmezglos;
4. audzējs, kas izplatās uz tuvējiem orgāniem vai kam ir vairākas metastāzes.

Starptautiskā klasifikācija saskaņā ar TNM sistēmu precīzāk atspoguļo visu primārā audzēja procesa un metastāžu daudzveidību.

Atkarībā no primārā audzēja lieluma izšķir Tis (karcinoma in situ) un T1-T4. Metastāžu neesamību vai klātbūtni reģionālajos un attālos limfmezglos apzīmē ar N0-N1 un N4 (N2 un N3 kategorijas netiek izmantotas); attālu metastāžu neesamību vai klātbūtni - ar M0 un Mi. Tiek izmantota arī vēža histopatoloģiskā klasifikācija (saskaņā ar biopsiju histoloģisko izmeklēšanu) - Gi, G2 un G3, kas nozīmē augstu, vidēju un zemu vēža šūnu diferenciācijas pakāpi.

Onkologi šo klasifikāciju izmanto vēl detalizētākā versijā.

Makroskopiski izšķir eksofītisku vēža formu (parasti resnās zarnas labajā pusē) un endofītisku (parasti resnās zarnas kreisajā pusē). Eksofītiskais vēzis ir mezglains audzējs, kas parasti atrodas uz platas pamatnes un ieaug zarnas lūmenā, parasti tas ir polipoīds vai papilārs vēzis. Augšanas laikā audzējs dažreiz var izraisīt daļēju vai pilnīgu zarnas nosprostojumu, tā virsma var kļūt nekrotiska, izraisot zarnu asiņošanu. Endofītiskais vēzis izplatās pa zarnas sieniņu, bieži to aptverot gredzenveidā, un vēderplēves virzienā. Audzējs ir scirrhus jeb čūlaina vēža forma. Histoloģiskā izmeklēšana visbiežāk atklāj adenokarcinomu, daudz retāk - cietu un gļotainu vēzi.

Metastāzes reģionālajos limfmezglos bieži tiek novērotas tikai slimības vēlīnās stadijās. Attālas metastāzes visbiežāk tiek konstatētas aknās.

Taisnās zarnas vēzis visbiežāk lokalizējas tā ampulā, ir sastopamas čūlainas, papilomatozas, sēnīšu un infiltratīvas formas. Arī taisnās zarnas vēža histoloģiskā forma var būt dažāda: adenokarcinoma, želejveida, ciets vēzis, retāk - plakanšūnu vēzis. Audzējam augot, tas ieaug blakus orgānos: urīnpūslī, dzemdē, krustu kaulā. Taisnās zarnas vēzis metastazējas reģionālajos limfmezglos, mugurkaulā, aknās.

Resnās zarnas vēzis var būt lokalizēts jebkurā no tā daļām, bet visbiežāk taisnajā zarnā. Taisnā zarna parasti tiek sadalīta apakšējā ampulas daļā, aptuveni 5 cm, vidējā ampulas daļā (5–10 cm) un augšējā ampulas daļā (10–15 cm). Sigmoīdā resnā zarna ir otrā visbiežāk sastopamā daļa, bet resnā zarna ir trešā. Resnajā zarnā var tikt skarta jebkura no tās trim daļām, bet audzējs visbiežāk atrodas aknu un liesas leņķī. Parasti audzējs aug kā viens mezgls, bet var attīstīties arī daudzcentrisks vēzis, parasti ģenētiski saistīts ar polipozi.

Kolorektālā vēža klīniskā klasifikācija saskaņā ar TNM (IPRS, 2003)

T - primārais audzējs:

Tx - nepietiekami dati, lai novērtētu primāro audzēju;

T0 - primārais audzējs nav noteikts;

Tis - intraepitēlija vai ar gļotādas invāziju;

T1 - audzējs infiltrējas zarnu sienā līdz submukozai;

T2 - audzējs infiltrējas zarnu sienas muskuļu slānī;

T3 - audzējs infiltrējas resnās un taisnās zarnas neperitonizēto zonu subserozā vai audos;

T4 - audzējs iebrūk viscerālajā vēderplēvē vai tieši izplatās uz blakus esošajiem orgāniem un struktūrām.

Reģionālie limfmezgli ir parakoliskie un pararektālie, kā arī limfmezgli, kas atrodas gar iegurņa, labo resno zarnu, vidējo resno zarnu, kreiso resno zarnu, apakšējo mezentērijas un augšējo taisno zarnu (hemoroīdu), iekšējām iegurņa artērijām.

Nx - nepietiekami dati, lai novērtētu reģionālos limfmezglus;

N0 - nav reģionālo limfmezglu metastātisku bojājumu pazīmju;

N1 - metastāzes 1-3 reģionālajos limfmezglos; N2 - metastāzes 4 vai vairāk reģionālajos limfmezglos. M - attālas metastāzes:

Mx - nepietiekami dati, lai noteiktu attālas metastāzes;

M0 - nav attālu metastāžu pazīmju; M1 - ir attālas metastāzes.

Grupēšana pa posmiem

0. posms — Tis N0 M0

I posms

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

II posms

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

III posms

• Jebkurš T N1 M0
• Jebkurš T N2 M0

IV stadija — jebkura T Jebkura NM

Djūka stadija (Djūka stadija) G. Djūks (1932) identificēja četras resnās zarnas vēža stadijas:

• A. Audzējs lokalizējas zarnu sienas gļotādā, neieaugot citos slāņos. Šajā grupā ietilpst polipoīdi, viegli noņemami audzēji ar čūlainu virsmu.
• B. Audzējs ir čūlains, aug cauri visiem zarnu sienas slāņiem un ir pat fiksēts, bet metastāzes reģionālajos limfmezglos parasti netiek novērotas.
• C. Audzējs ir tāda paša rakstura kā “B” grupā, bet ar metastāžu klātbūtni reģionālajos limfmezglos.
• D. Šo grupu pārstāv primārais audzējs ar metastāzēm attālos orgānos.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Anālā vēža klīniskā klasifikācija saskaņā ar TNM (IPRS, 2003)

T - primārais audzējs:

Tx - nepietiekami dati, lai novērtētu primāro audzēju;

T0 - primārais audzējs nav noteikts;

Tis - preinvazīva karcinoma;

T1 - audzējs, kura lielākais izmērs ir līdz 2 cm;

T2 - audzējs, kura lielākais izmērs ir līdz 5 cm;

TZ - audzējs, kura lielākais izmērs pārsniedz 5 cm;

T4 - jebkura izmēra audzējs, kas ieaug blakus esošajos orgānos: makstī, urīnizvadkanālā, urīnpūslī (viena muskuļu sfinktera iesaistīšanās netiek klasificēta kā T4). N - reģionālie limfmezgli:

Nx - nepietiekami dati, lai novērtētu reģionālos limfmezglus;

N0 - nav reģionālo limfmezglu metastātisku bojājumu pazīmju;

N1 - metastāzes perirektālajos limfmezglos;

N2 - metastāzes jostas vai cirkšņa limfmezglos vienā pusē;

N3 - metastāzes perirektālajos un cirkšņa limfmezglos un/vai gūžas un/vai cirkšņa muskuļos abās pusēs.

Grupēšana pa posmiem

0. posms

• Šis Nr. M0

I posms

• T1 N0 M0

II posms

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

IIIA posms

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

IIIB posms

• T4 N1 M0
• Jebkurš T N2, N3 M0

IV posms

• Jebkurš T Jebkurš NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Veidlapas

Klasiski, saskaņā ar A. M. Ganičkina (1970) priekšlikumu, izšķir sešas resnās zarnas vēža klīniskās formas:

1. toksiska-anēmiska, kam raksturīgi vispārēju traucējumu pārsvars un progresējoša hipohroma anēmija;
2. enterokolīts, kam raksturīgs dominējošu zarnu trakta traucējumu simptomu komplekss;
3. dispepsija, kurā dominē kuņģa-zarnu trakta funkcionālie traucējumi; šādus pacientus bieži izmeklē ar diagnozi "gastrīts", "peptiska čūla", "kuņģa vēzis", "hronisks pankreatīts";
4. obstruktīvs, kam raksturīga zarnu obstrukcijas simptomu kompleksa agrīna parādīšanās;
5. pseido-iekaisuma, starp sākotnējām klīniskajām izpausmēm, kuru vidū priekšplānā izvirzās iekaisuma procesa simptomi vēdera dobumā: sāpes vēderā, vēderplēves kairinājums un vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums, paaugstināta temperatūra, paaugstināta leikocitoze un paaugstināta ESR; šis simptomu komplekss ir iekaisuma procesa klīniska izpausme, kas bieži vien pavada resnās zarnas vēzi;
6. netipisks audzējs, kam raksturīga palpējama audzēja klātbūtne vēdera dobumā ar nelieliem slimības klīniskiem simptomiem.

Makroskopiskās formas un augšanas modeļi

Atkarībā no augšanas rakstura izšķir šādas resnās zarnas vēža formas:

1. eksofītisks - plāksnītēm līdzīgs, polipozs, liels bumbuļveida;
2. pārejas (ekso- un endofītiskais) - apakštasītes formas vēzis;
3. endofītiska - endofītiski čūlaina un difūzi infiltratīva

Eksofītiskie vēži biežāk novērojami resnās zarnas labajā pusē un taisnās zarnas ampulārajā daļā. Endofītiska augšana ir raksturīgāka resnās zarnas kreisās puses un taisnsigmoīdā apgabala vēžiem.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroskopiskā struktūra

Saskaņā ar Starptautisko zarnu audzēju histoloģisko klasifikāciju (Nr. 15, PVO, Ženēva, 1981. g.) izšķir šādus resnās zarnas vēža veidus:

1. adenokarcinoma;
2. mucinoza (gļotaina) adenokarcinoma;
3. signetveida gredzenveida šūnu karcinoma;
4. plakanšūnu karcinoma;
5. dziedzeru plakanšūnu karcinoma;
6. nediferencēts vēzis;
7. neklasificējams vēzis.

Adenokarcinoma veido vairāk nekā 90% no visām resnās un taisnās zarnas karcinomām. Audzējs veidojas no netipiska dziedzeru epitēlija, veidojot dažādas struktūras - cauruļveida, acināras, papilāras. Šajā gadījumā ir iespējamas dažādas vēža diferenciācijas pakāpes.

Ļoti diferencētai adenokarcinomai raksturīgas normāla sākotnējā epitēlija histoloģiskas un citoloģiskas pazīmes, savukārt audzēja dziedzeru struktūras ir vienādas, veidotas no absorbējošiem kolonocītiem, starp kuriem ir Paneth un Kulchitsky šūnas. Dziedzeru lūmenā ir pietiekams sekrēta daudzums. Slikti diferencētai adenokarcinomai raksturīgas histoloģiskas un citoloģiskas pazīmes, kas tikai vāji atgādina normālu epitēliju - šūnas ir ārkārtīgi polimorfas, tiek konstatēts liels skaits netipisku mitožu. Kausveida šūnas netiek konstatētas. Arī dziedzeri, kas veido šīs šūnas, izceļas ar lielu daudzveidību. Vidēji diferencēta adenokarcinoma ir vēzis, kas saskaņā ar histoloģisko pazīmju kopumu ieņem starpposmu starp labi un slikti diferencētiem audzējiem.

Gļotādas vēzis ir adenokarcinoma, kam raksturīga izteikta gļotu veidošanās. Šim audzējam ir divi veidi. Pirmais veids - audzējam ir dziedzeru struktūra, mucīns atrodas dziedzeru lūmenā, pēdējie atgādina "ezerus", kas piepildīti ar gļotām; turklāt mucīns atrodas audzēja stromā. Otrais veids - audzējs ir veidots no šūnu šķiedrām vai grupām, ko ieskauj gļotas. Abu gļotādas vēža veidu gadījumā ir jānovērtē diferenciācijas pakāpe pēc tiem pašiem kritērijiem kā adenokarcinomas gadījumā.

Signetveida gredzenšūnu karcinoma ir audzējs, kas sastāv tikai no signetveida gredzenšūnām, kuru citoplazmā ir gļotu saturs.

Plakanšūnu karcinoma resnajā zarnā un sigmoidālajā resnajā zarnā ir ārkārtīgi reta. Tā galvenokārt atrodas pārejas zonā starp taisno zarnu un anālo kanālu. Audzējs veidojas no netipiskām plakanām epitēlija šūnām, kurām raksturīgi starpšūnu tiltiņi un keratīns - intracelulārs (nekeratinizējošs vēzis) un ekstracelulārs (keratinizējošs vēzis). Plakanšūnu keratinizējošais vēzis ir ārkārtīgi rets audzējs.

Plakanšūnu karcinoma ir ārkārtīgi reta audzēja variācija, kas sastāv no divām komponentēm: adenokarcinomas un plakanšūnu karcinomas. Adenokarcinomas gadījumā dažreiz tiek novēroti nelieli plakanšūnu transformācijas perēkļi.

Nediferencēts vēzis ir audzējs, kas veidojas no netipiskām epitēlija šūnām, kuras nesatur gļotas un neveido dziedzerus. Audzēja šūnas bieži ir polimorfas, dažreiz monomorfas, veidojot slāņus un šķiedras, ko atdala niecīga saistaudu stroma.

Ja histoloģiski atklātais audzējs nepieder nevienai no iepriekš minētajām un aprakstītajām kategorijām, to sauc par neklasificējamu vēzi.

PVO klasifikācija (1981) arī identificē anālā kanāla un anālās atveres audzēju grupu. Anālajā kanālā tiek identificēti šādi histoloģiski vēža veidi:

1. plakanšūnu karcinoma;
2. bazālo šūnu tipa vēzis (bazaloīds);
3. mukoepidermoīds;
4. adenokarcinoma;
5. nediferencēts;
6. neklasificēts.

Plakanšūnu karcinomai bieži ir nekeratinizējoša struktūra un ļoti reti - keratinizējoša. Vēzi, kas atgādina bazālo šūnu karcinomu (bazaloīdu), ieteicams saukt par "kloakogēnu vēzi", atbilstoši morfoloģijai tas mainās arī atkarībā no diferenciācijas pakāpes. Mukoepidermoīdais vēzis ir gļotas veidojošu, epidermoīdu šūnu un starpšūnu kombinācija. Adenokarcinoma anālajā kanālā ir iedalīta 3 variantos: taisnās zarnas tips, taisnās zarnas dziedzeru adenokarcinoma un taisnās zarnas fistulas adenokarcinoma.

Lai novērtētu resnās zarnas vēža ļaundabīguma pakāpi, papildus vēža histoloģiskajam tipam un diferenciācijas pakāpei jāņem vērā arī sienas invāzijas dziļums, šūnu polimorfisms, mitotiskā aktivitāte, stromas limfocītiskā un fibroblastiskā reakcija, kā arī audzēja izplatības forma.

Resnās zarnas vēzis metastazējas limfogēni reģionālajos limfmezglos un hematogēni aknās. Progresējoša vēža gadījumos hematogēnas metastāzes dažreiz tiek atklātas kaulos, plaušās, virsnieru dziedzeros un smadzenēs. Tomēr parasti šāda sekundāro audzēja mezglu lokalizācija ir reta, un biežāk, pat letāla iznākuma gadījumā, process aprobežojas ar aknu bojājumiem. Dažos gadījumos ir iespējamas implantācijas metastāzes peritoneālās karcinomatozes veidā.

Zarnu audzēju starptautiskā histoloģiskā klasifikācija

Epitēlija audzēji.

1. Adenokarcinoma (75–80 % gadījumu). Saskaņā ar PVO Starptautisko histoloģisko klasifikāciju ir norādīta tās diferenciācijas pakāpe (augsta, mērena, vāji diferencēta).
2. Mucinoza adenokarcinoma (līdz 10–12% gadījumu).
3. Signetveida gredzenšūnu karcinoma (līdz 3-4%).
4. Plakanšūnu karcinoma (līdz 2%).
5. Nediferencēts vēzis.
6. Karcinoīdi.
7. Jaukta karcinoīdā-adenokarcinoma.

Neepitēlija (mezenhimāli) audzēji.

1. Kuņģa-zarnu trakta stromas audzējs (GIST).
2. Leiomiosarkoma.
3. Angiosarkoma.
4. Kapoši sarkoma.
5. Melanoma.
6. Ļaundabīga limfoma.
7. Ļaundabīga neirilemoma (švannoma).

Lielākajai daļai ļaundabīgo resnās zarnas audzēju ir adenokarcinomas struktūra (aptuveni 90% pacientu), retāk - gļotādas adenokarcinoma (gļotādas vēzis), signetveida gredzenšūnu vēzis (gļotādas vēzis), plakanšūnu (keratinizējošs un nekeratinizējošs) un nediferencēts vēzis.

Komplikācijas un sekas

Visbiežākā komplikācija ir zarnu nosprostojums, kas attīstās zarnu lūmena nosprostojuma rezultātā ar audzēju. Tas rodas 10–15 % pacientu. Obstruktīvas obstrukcijas attīstība kreisās resnās zarnas puses vēža gadījumā tiek novērota 4–6 reizes biežāk nekā labās resnās zarnas puses vēža gadījumā. Reti zarnu nosprostojumu var izraisīt eksofītiski augoša audzēja invaginācija, audzēja skartās zarnas cilpas volvuluss.

Iekaisums audzēja apkārtējos audos attīstās 12–35 % pacientu. Šajā gadījumā attīstās abscesa vai flegmona klīniskā aina. Ja patoloģiskais process ir lokalizēts aklajā zarnā, tas var noritēt akūta apendicīta aizsegā apendikulāras infiltrācijas stadijā.

Smagas klīniskās gaitas formas ietver vēža audzējus, ko sarežģī zarnu sienas perforācija (2-5% gadījumu). Audzēja perforācija var notikt vēdera sienas vai retroperitoneālās telpas virzienā, kā arī brīvajā vēdera dobumā; retos gadījumos audzēja netieša perforācija vēdera dobumā notiek caur abscesa, kas atrodas ap audzēju, izrāvienu.

Ilgstoša blīvu fekāliju aizture var izraisīt izgulējumu veidošanos zarnu sienā tieši virs audzēja un sienas plīsumu (diastātiska perforācija - perforācija no pārplūdes). Diastatiskas perforācijas klīnisko ainu raksturo īpaša gaitas smaguma pakāpe. Zarnu nosprostojuma klīniskā attēla pastiprināšanās ar pēkšņu vardarbīga peritonīta attīstību ir perforācijas indikators no zarnu pārstiepšanās.

Attīstoties resnās zarnas vēzim, tas izplatās uz blakus esošajiem orgāniem (15–20 % gadījumu). Kad audzējs ieaug perirenālajos audos, urīnvadā un nierēs, pievienojas dizūrijas traucējumi, mērena hematūrija un albuminūrija. Veidojoties resnās zarnas-vezikālajai fistulai, var rasties pneimatūrija un pat fekāliju krāsija.

Divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera retroperitoneālās daļas invāzijai klīniski raksturīga sāpju pastiprināšanās, caurejas parādīšanās, slikta dūša, vemšana un pacienta vispārējā stāvokļa pasliktināšanās. Iekšējās fistulas ar resnās zarnas vēža invāziju bieži atveras tievajās zarnās, urīnpūslī un kuņģī, bet patoloģiskas anastomozes var veidoties arī ar divpadsmitpirkstu zarnu, žultspūsli un starp dažādām resnās zarnas daļām.

Kad resnās zarnas vēzis izplatās uz kuņģi, pacientiem rodas smaguma sajūta epigastrālajā rajonā, slikta dūša, atraugas un periodiska vemšana. Kad dzemde un tās piedēkļi aug, rodas sāpes vēdera lejasdaļā, tiek traucēts menstruālais cikls un parādās asiņaini vai gļotaini izdalījumi no maksts.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Resnās zarnas vēža metastāzes

Metastāzes notiek limfogēnā (30% gadījumu), hematogēnā (50% gadījumu) un implantācijas (20% gadījumu) ceļā.

Galvenais resnās zarnas vēža metastāžu ceļš ir limfogēns, vispirms tiek skarti pirmās kārtas limfmezgli, kas atrodas mezentērija piestiprināšanās vietā pie zarnu sienas. Pēc tam tiek skarti limfmezgli mezentērija asinsvadu dalīšanās zonā un vēl vēlāk mezentērija saknes limfmezgli.

Galvenās taisnās zarnas vēža reģionālās metastāzes zonas 1908. gadā identificēja Miles. Viņš parādīja, ka audzēja procesa izplatīšanās notiek trīs virzienos: augošā, sānu un dilstošā virzienā.

Taisnās zarnas vēža limfogēnā izplatīšanās notiek pa augšējiem taisnās zarnas limfvadiem līdz anorektālajiem limfmezgliem, pēc tam uz limfmezgliem, kas atrodas apakšējās mezentērijas artērijas pamatnē, un tālāk uz retroperitoneālajiem paraaortiskajiem un preaortālajiem limfmezgliem. Ir iespējamas arī taisnās zarnas vēža metastāzes pa vidējām hemoroidālajām artērijām līdz iegurņa limfmezgliem, kā arī retrogradi pa apakšējām hemoroidālajām artērijām līdz cirkšņa limfmezgliem. Pēc dažādu autoru domām, reģionālie limfmezgli resnās un taisnās zarnas vēža gadījumā ir skarti 40–60 % gadījumu.

Augšupejošā metastāze ietver pararektālos, augšējos taisnās zarnas un apakšējos mezentērijas limfmezglus, laterālā izplatība ietekmē vidējo taisnās zarnas limfmezglus, obturatoru, iekšējos iegurņa un kopējos iegurņa limfmezglus, bet dilstošā izplatība ietekmē cirkšņa limfmezglus.

Atkarībā no audzēja lokalizācijas vietas ir identificēti vairāki taisnās zarnas vēža metastāžu modeļi. Tiek uzskatīts, ka augšējās ampullas daļas vēža gadījumā metastāzes visbiežāk skar limfmezglus gar augšējo taisno zarnu, apakšējām mezentērija artērijām un aortu, apakšējās un vidējās ampullas daļas vēža gadījumā - gūžas limfmezglus un iegurņa limfmezglus, bet anālās atveres vēža gadījumā - zarnas cirkšņa limfmezglus.

Limfātiskās metastāzes ir viens no iemesliem, kāpēc recidīva varbūtība pēc taisnās zarnas vēža operācijas ir ļoti augsta. Tāpēc taisnās zarnas vēža operācijā limfodrenāžas sistēma vienmēr ir uzskatīta par vienu no galvenajiem mērķiem, kuras ietekmēšana varētu uzlabot ilgtermiņa rezultātus.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogēnas metastāzes

Vēža hematogēnā izplatīšanās pamatojas uz ļaundabīgo audzēju skarto orgānu venozo izplūdes traktu embolizācijas procesu ar vēža šūnām. Vēža šūnu iekļūšana venozajos asinsvados galvenokārt notiek audzēja invāzijas un asinsvadu sieniņu iznīcināšanas rezultātā. Kā zināms, lielākā daļa venozo asiņu caur augšējo un apakšējo mezentērija vēnu nonāk portāla vēnā un tikai no distālās taisnās zarnas ieplūst apakšējā dobajā vēnā. Norādītās resnās zarnas asinsrites sistēmas anatomiskās īpatnības izskaidro, kāpēc šīs lokalizācijas vēzis metastazējas galvenokārt aknās. Sinhronas metastāzes aknās attīstās 10–15% pacientu ar resnās zarnas vēzi. Otro vietu attālo metastāžu biežumā ieņem plaušas, un metastāzes visbiežāk ir vairākas. Metastāzes plaušās resnās zarnas vēža gadījumā tiek konstatētas mirušu pacientu autopsijas laikā 22,3% gadījumu.

Retāk nekā aknās un plaušās, bet tomēr relatīvi bieži resnās zarnas vēzis metastazējas skeleta kaulos: jostas-krustu daļas mugurkaulā, iegurņa kaulos, ribās, krūšu kaulā, augšstilba kaulos, atslēgas kaulā un smadzenēs.

Implantācijas metastāzes

Kad viss zarnu sienas biezums aug un audzējs sasniedz serozo membrānu, vēža šūnas var implantēties uz vēderplēves virsmas, uz veselas gļotādas virsmas zarnas proksimālajā vai distālajā daļā, kas atrodas no audzēja, kā arī uz apkārtējiem orgāniem un audiem.

Audzēja šūnas visbiežāk pielīp parietālajai vai viscerālajai vēderplēvei, drīz vien izpaužas kā raksturīgi prosai līdzīgi vairāki izsitumi uz tās. Izciļņi ir blīvi pieskaroties un parasti pelēcīgi baltā krāsā. Vēdera dobumā parādās ascītisks šķidrums, kam parasti ir hemorāģisks raksturs.

Diagnostika resnās zarnas vēzis

Resnās zarnas vēža diagnostikai ir šādi galvenie mērķi:

• resnās zarnas vēža lokalizācijas, izplatības, anatomiskā augšanas modeļa un morfoloģiskās struktūras noteikšana;
• audzēja procesa lokālās un attālās izplatības noteikšana;
• pacienta vispārējā stāvokļa un svarīgu orgānu un sistēmu darbības novērtējums.

Pacienta izmeklēšana sākas ar rūpīgu sūdzību un slimības vēstures izpēti. Fiziskās apskates laikā uzmanība jāpievērš ādas krāsai, perifēro limfmezglu, īpaši cirkšņa limfmezglu, stāvoklim. Palpējot vēderu, parasti var konstatēt audzējam līdzīgu veidojumu ar lieliem audzēja izmēriem, kā arī sāpīgu infiltrātu, kas norāda uz iekaisuma pievienošanos. Novājējušiem pacientiem var palpēt metastāžu skartās aknas.

Objektīvā izmeklēšana beidzas ar taisnās zarnas palpāciju, bet sievietēm - ar vaginālo izmeklēšanu. Digitālā izmeklēšana ir efektīva 70% pacientu. Ja audzējs tiek sasniegts ar pirkstu, tad var noteikt tā lokalizāciju no malas, kā arī kustīgumu attiecībā pret apkārtējām struktūrām.

Rektomanoskopija ļauj diagnosticēt taisnās zarnas un apakšējās sigmoīdās resnās zarnas vēzi, noteikt tā izplatību, augšanas anatomisko formu, kā arī veikt biopsiju, lai noteiktu audzēja morfoloģisko struktūru.

Resnās zarnas rentgena izmeklēšana ļauj identificēt līdz pat 90% audzēju. Kā kontrastvielu visbiežāk izmanto bārija sulfātu. Kontrastvielu var lietot iekšķīgi, un pēc tam tās kustību caur kuņģa-zarnu traktu uzrauga, izmantojot atkārtotus rentgena izmeklējumus. Kontrastvielu visbiežāk ievada ar klizmu. Šādas rentgena izmeklēšanas (irrigoskopijas) tehnika sastāv no šādiem posmiem:

• zarnas kontūru izpēte, kad tā ir cieši piepildīta ar kontrastvielu;
• gļotādas atvieglojuma izpēte pēc daļējas zarnas iztukšošanas;
• pārbaude pēc gaisa ievadīšanas zarnās (dubultā kontrastviela).

Rentgenogrāfiskas resnās zarnas vēža pazīmes:

• zarnu lūmena aizsprostojums ar izteiktu kontūru deformāciju;
• zarnu lūmena sašaurināšanās;
• pildījuma defekts;
• plakana "niša" zarnu kontūrā;
• izmaiņas zarnu gļotādas reljefā;
• peristaltikas trūkums izmainītajā zarnu daļā;
• zarnu sienas stingrība;
• kontrasta evakuācijas pārkāpums.

Kolonoskopija ir endoskopiska resnās zarnas izmeklēšanas metode. Šī diagnostikas metode ir pieejama audzējiem līdz 1 cm diametrā, kurus bieži atklāj irrigoskopijas laikā. Diemžēl ne vienmēr ir iespējams veikt pilnu kolonoskopiju. Šajā sakarā visa resnā zarna jāpārbauda, izmantojot gan kolonoskopiju, gan irrigoskopiju. Tas ir īpaši svarīgi resnās zarnas vairāku bojājumu gadījumā, kad distāli novietots audzējs sašaurina zarnas lūmenu un neļauj kolonoskopu izvadīt ārpus sašaurinājuma vietas. Tādējādi audzēji, kas atrodas virs tā, tiek diagnosticēti operācijas laikā vai, vēl ļaunāk, pēc tās. Vizuālā diagnostika kolonoskopijas laikā ir jāpārbauda morfoloģiski.

Teorētiski ideāla metode T kritērija novērtēšanai ir endoskopiskā ultraskaņa. Kā metode resnās zarnas epitēlija neoplazmu diagnozes precizēšanai tiek piedāvāta ultraskaņas kolonoskopija, kas ļauj saskaņā ar endosonogrāfiskiem kritērijiem atšķirt labdabīgus un ļaundabīgus audzējus, noteikt to iebrukuma dziļumu zarnu sienā un konstatēt metastāžu klātbūtni reģionālajos limfmezglos.

Ar ultraskaņas kolonoskopijas palīdzību ir iespējams iegūt iepriekš nepieejamu diagnostisko informāciju pēc rakstura, apjoma un kvalitātes:

• dažādu resnās zarnas neoplazmu noteikšana un novērtēšana, pamatojoties uz zināmu endoskopisko semiotiku, to rakstura, lieluma, augšanas veida noteikšana, audu fragmentu iegūšana morfoloģiskai izpētei;
• konstatētā audzēja invāzijas neesamības vai klātbūtnes noteikšana (ieskaitot tā dziļuma novērtējumu) resnās zarnas sienas biezumā;
• atklāto ļaundabīgo audzēju lokālās izplatības noteikšana, orgānu un audu iesaistīšanās blakus zarnu sienas skartajai zonai un reģionālajiem peri-zarnu limfmezgliem.

Ir noteikts, ka ultraskaņas kolonoskopijas jutība resnās zarnas epitēlija audzēju diferenciāldiagnozē ir 96,7%, specifiskums ir 82,4%.

Pareiza audzēja invāzijas dziļuma noteikšana resnās zarnas sienā ir iespējama 75,4% gadījumu, un labākie rezultāti iegūti, nosakot T3 un T4 invāziju, kur diagnostiskā precizitāte bija attiecīgi 88,2 un 100%.

Ultraskaņas kolonoskopijas precizitāte reģionālo limfmezglu vizualizēšanā ir 80,3%, jutība ir 90,9%, specifiskums ir 74,4%. Novērtējot vizualizēto perikolisko limfmezglu raksturu pēc ultraskaņas pazīmēm, diagnostiskā precizitāte ir 63,6%.

Salīdzinošā aspektā tika pētītas ultraskaņas kolonoskopijas un citu instrumentālo diagnostikas metožu izšķirtspējas iespējas.

Visos efektivitātes novērtēšanas kritērijos ultraskaņas kolonoskopijas metode ir pārāka par rutīnas metodi (precizitāte ir par 9,5% augstāka, jutība ir par 8,2% augstāka, specifiskums ir 11,8%). Arī diagnostiskās efektivitātes ziņā ultraskaņas kolonoskopija pārspēj rentgena metodi resnās zarnas audzēju izmeklēšanā. Ultraskaņas kolonoskopijas precizitāte bija par 6,7% augstāka, jutība ir par 20% augstāka un specifiskums ir 10%.

Tādējādi ultraskaņas kolonoskopija ir informatīvākā, neinvazīvākā, atkārtojamākā un drošākā resnās zarnas epitēlija audzēju objektīvas diagnostikas metode, kuras diagnostiskā efektivitāte ievērojami pārsniedz visu līdz šim klīniskajā onkoloģijā izmantoto aparatūras un instrumentālās diagnostikas rutīnas metožu efektivitāti.

Datortomogrāfijas (DT) spēja noteikt audzēja invāziju caur zarnu sieniņu ir ļoti ierobežota, salīdzinot ar EUS. Patiešām, DT labā jutība (82–89%) ir saistīta ar zemu specifiskumu (51%), galvenokārt tāpēc, ka audzējam ir neregulāras formas ārējā mala, ko ieskauj tūskaina perirektāla taukauda, kas noved pie izplatības stadijas pārvērtēšanas.

Kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošana (KMR) nevar ar augstu precizitāti novērtēt audzēja infiltrāciju taisnās zarnas sienā, bet, tāpat kā KT, tā sniedz labu priekšstatu par apkārtējo audu un struktūru iesaisti un 81–82 % gadījumu prognozē reģionālo limfmezglu metastāzes.

Attiecībā uz N kritērija novērtējumu specifisku informāciju var iegūt ar ultrasonogrāfiju (US), iegurņa datortomogrāfiju (DT) un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI). Lai uzlabotu limfmezglu metastāžu diagnostikas precizitāti, tiek izmantoti specifiskāki pētījumi, piemēram, limfangiogrāfija, intersticiālā limfoscintigrāfija (ar Tc-99t antimona trisulfīda koloidālā šķīduma injicēšanu 4 cm dziļumā katrā išhiorektālajā bedrē), rektālā limfoscintigrāfija (ar Tc-99t - koloidālā alvas sulfīda šķīduma injicēšanu taisnās zarnas subgļotādā, izmantojot speciālu adatu caur rektoskopu) un rektālā imūnlimfoscintigrāfija ar monoklonālām antivielām.

Visbeidzot, attiecībā uz M kritērija novērtējumu ir zināms, ka sinhronas aknu metastāzes attīstās 10–15 % pacientu ar taisnās zarnas vēzi, kas izpaužas kā sāpes vēdera labajā augšējā kvadrantā: labajā hipohondrijā, labajā krūšu kurvja aizmugurē vai labajā plecā. Sāpes var būt hroniskas vai akūtas, ko izraisa asiņošana vai metastāžu nekroze. Aknu palielināšanos var diagnosticēt pacientu ikdienas klīniskās izmeklēšanas laikā bez sūdzībām. Aknu ehotomogrāfija (ultraskaņa) ir pirmā metode metastāžu diagnostikā, lai gan tā ir mazāk precīza nekā datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana, īpaši pacientiem ar difūziem aknu parenhīmas bojājumiem, jo audu fibroze un rētošanās var maskēt mazu audzēju klātbūtni. Tomēr datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu nevajadzētu izmantot, ja nav skaidru indikāciju. Pacientiem, kuriem aknu metastāzes tiek atklātas ar ultraskaņu, pirms operācijas jāveic perkutāna adatas biopsija, lai labāk plānotu ķirurģisko ārstēšanu.

Lai plānotu ārstēšanu un noteiktu slimības prognozi, ir jānosaka audzēju ar atšķirīgu augšanas ātrumu bioloģiskās agresivitātes raksturlielumi un līdz ar to atšķirīgas kinētiskās un klīniskās īpašības.

Šeit vissvarīgākie ir operatīvie marķieri, piemēram, CEA, diferenciācijas pakāpe, šūnu proliferācijas indeksi, DNS ploiditāte. Karcinoembrionālā antigēna (CEA) tests ir noderīgs un ir pamats pacientu uzraudzībai un palīdz prognozēt. Patiešām, pastāv skaidra korelācija starp pirms operācijas noteikto CEA līmeni, diferenciāciju un slimības stadiju. Ļoti diferencētu audzēju gadījumā CEA paaugstināšanās tiek novērota 61% gadījumu, bet vāji diferencētu audzēju gadījumā - tikai 3,5% gadījumu. Turklāt CEA rādītāji korelē ar audzēja procesa stadijām (jo progresējošāka stadija, jo augstāks CEA).

Audzēja šūnu diferenciācijas pakāpe (G) ir vēl viens noderīgs preoperatīvs parametrs, kas var palīdzēt kolorektālo audzēju bioloģiskajā novērtēšanā. Pašlaik tiek atzītas četras diferenciācijas pakāpes: G1 - labi diferencēti audzēji; G2 - vidēji diferencēti audzēji; G3 - vāji diferencēti audzēji; G4 - nediferencēti audzēji. Šī klasifikācija ir balstīta uz dažādu audzēja šūnu gastopatoloģisko kritēriju analīzi, piemēram, mitotisko indeksu, kodola polaritātes zudumu, kodola lielumu, hiperhromatismu, dziedzeru un šūnu atipiju, pleomorfismu un invazivitāti. Apmēram 20% taisnās zarnas audzēju ir labi diferencēti, 50% ir vidēji diferencēti, bet atlikušie 30% ir vāji diferencēti un nediferencēti. Tiek uzsvērts, ka diferenciācijas pakāpe skaidri korelē ar metastāžu klātbūtni limfmezglos: patiešām, metastāzes limfmezglos tiek novērotas G1, G2 un G3-4 pakāpē attiecīgi 25, 50 un 80% gadījumu.

Kolorektālā vēža DNS plūsmas citometrijas histogrammu pētījumā tika salīdzināta ar audzēja lielumu, Djūka stadiju, diferenciācijas pakāpi, preoperatīvo CEA līmeni un pacientu izdzīvošanu. Pētot DNS diploidiju audzējos, prognoze bija statistiski sliktāka (p = 0,017) ar nediploīdu DNS salīdzinājumā ar diploīdu DNS, bet vissliktākā prognoze bija ar tetraploīdu DNS audzēja šūnās.

Resnās zarnas vēža skrīnings

Joprojām tiek meklēti veidi un līdzekļi resnās zarnas vēža un pirmsvēža slimību agrīnai atklāšanai. Profilaktisko pārbaužu veikšanas lietderība resnās zarnas slimību atklāšanai nav apšaubāma. Tomēr pārbaužu laikā ārsts saskaras ar vairākām grūtībām, galvenokārt ar praktiski vesela cilvēka nevēlēšanos veikt tādas procedūras kā rektoskopija, kolonoskopija utt. Tāpēc ir nepieciešams izstrādāt organizatoriski viegli īstenojamu pētījumu. Pašlaik šāds tests ir fekāliju slēpto asiņu tests, kas tika izstrādāts 20. gadsimta 60. gadu sākumā un kopš 1977. gada ir ieviests plaši klīniskajā praksē. Šī metode ir balstīta uz labi zināmo gvajakola reakciju, ko modernizēja Gregors un nosauca par "hemokulta testu".

Mūsdienās hemokulta tests ir vienīgais kolorektālā vēža skrīninga tests. To ir viegli veikt, un tam nav nepieciešami lieli izdevumi. Šis tests tiek plaši izmantots Eiropā un ASV, kā arī Dienvidaustrumāzijā un Japānā. Hemokulta tests palīdz samazināt mirstību no kolorektālā vēža par 14–18 %.

Kolorektālā vēža skrīnings jāveic vismaz reizi divos gados. Ja rezultāts ir pozitīvs, katram pacientam jāveic kolonoskopija.

Tā kā resnās zarnas vēzis galvenokārt attīstās no polipiem, kurus var atklāt arī ar hemokulta testu, šo metodi var uzskatīt ne tikai par veidu, kā agrīni atklāt vēzi, bet arī par veidu, kā to novērst. Resnās zarnas polipu atklāšana un ārstēšana ir svarīgs profilakses pasākums taisnās zarnas un resnās zarnas vēža gadījumu samazināšanā.

Amerikas Savienotajās Valstīs ir ierosināts vēl viens skrīninga tests kolorektālā vēža agrīnai atklāšanai. Metode balstās uz no taisnās zarnas ņemtu gļotu analīzi. Ar Šifa reaģentu iekrāsotās gļotas maina krāsu, ja resnajā zarnā ir neoplazija. Metode ir vienkārša, lēta, ātra un nedod lielu daļu viltus pozitīvu un viltus negatīvu rezultātu. Testa komplektā ir iekļauts komplekts tā ieviešanai.

Pēdējā laikā ievērojamu interesi ir izraisījuši vietējo un ārvalstu pētnieku izstrādātie risinājumi, kas ļauj veikt kolorektālā vēža ģenētisko skrīningu. Kolorektālā vēža šūnas tiek izvadītas ar fekālijām, kas sniedz potenciālu iespēju slimības agrīnai atklāšanai, izmantojot neinvazīvu metodi.

Metode ir balstīta uz mutantu gēnu TP53, BAT26, K-KA5 noteikšanu kolorektālā audzēja šūnu DNS, kas izolētas no fekālijām un amplificētas, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju (PCR). Šī metode ir izstrādes stadijā, taču, sasniedzot pieņemamu jutību un specifiskumu, kā arī izmaksas, tās perspektīvas ir ļoti daudzsološas.

Nesen kolorektālā vēža skrīningam tika ierosināts audzēja M2-piruvātkināzes koproloģiskais pētījums. Šī metode ļauj atklāt neasiņojošus audzējus resnajā zarnā, un tā ir ļoti jutīga un specifiska. Šīs metodes izmantošanas rezultāti krievu literatūrā vēl nav aprakstīti.

Lai uzlabotu diagnostikas kvalitāti, klīniskajā praksē jāievieš skrīninga izmeklējumi ar sekojošu radioloģijas un endoskopisko metožu izmantošanu, kā arī jāveic tālāka kritēriju zinātniskā izstrāde, kas ļauj veidot augsta riska grupu.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Diferenciālā diagnoze

Resnās zarnas vēža diferenciāldiagnostiku veic ar zarnu tuberkulozes bojājumiem, labdabīgiem audzējiem, polipiem un resnās zarnas sarkomu. Dažreiz, palpējot resno zarnu, tiek atklāts apaļš veidojums, ko nepieredzējis ārsts bieži vien uzreiz novērtē kā vēža audzēju, tomēr bieži vien tā ir tikai fekāliju uzkrāšanās zarnās, un nākamajā dienā iepriekš palpētais "audzējs" netiek noteikts. Ja audzēja veidojums tiek palpēts labajā gūžas kaula rajonā, tas var būt apendikulārs infiltrāts.

Prognoze

Piecu gadu izdzīvošana galvenokārt ir atkarīga no slimības stadijas, histoloģiskās struktūras un audzēja augšanas modeļa. Prognoze ir labvēlīgāka, ja operācija tiek veikta slimības I-II stadijā, ar eksofītisku audzēju, īpaši, ja tam ir augsta diferenciācijas pakāpe. Prognoze ir mazāk labvēlīga jauniem pacientiem, īpaši ar anālās atveres vēzi.

Pacientu ar taisnās zarnas vēzi ar reģionālām metastāzēm piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir 42,7%, savukārt bez metastāzēm tas ir 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]