Pūsļveida pemfigoīds.

Pemfigoīds bullosa (sinonīmi: pemfigoīds, parapemfigus, senils pemfigus, senils herpetiforms dermatīts) ir autoimūna slimība, kas parasti attīstās cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem, tostarp kā paraneoplāzija. Tā var rasties arī bērniem. Pemfigoīds ir labdabīga hroniska slimība, kuras klīniskā aina ir ļoti līdzīga pemphigus vulgaris, bet histoloģiskā aina ir līdzīga dermatīta herpetiformam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bulozā pemfigoīda cēloņi un patogeneze

Pēdējos gados pētījumi liecina, ka autoimūniem procesiem ir nozīmīga loma dermatozes patoģenēzē. Pacientiem ar bullozo pemfigoīdu asins serumā un tulznu šķidrumā tika konstatētas IgG antivielas, IgA antivielas pret bazālo membrānu, IgG, retāk IgA un komplementa C3 komponenta nogulsnēšanās gan ādas, gan gļotādas bazālajā membrānā. Tika konstatēts, ka antivielu un cirkulējošo imūnkompleksu titrs pemfigoīdā korelē ar slimības aktivitāti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bullozā pemfigoīda patomorfoloģija

Procesa sākumā starp bazālo šūnu citoplazmatiskajiem izaugumiem veidojas daudzas vakuolas, kas pēc tam saplūst un veido lielākus subepidermālus pūslīšus uz asas dermas tūskas fona. Pūslītes apvalks ir neizmainīta epiderma, kuras šūnas ir izstieptas, bet starpšūnu tiltiņi nav bojāti. Pēc tam notiek epidermas šūnu nekroze. Reģenerējošā epiderma, virzoties no pūslīša malām, pakāpeniski aptver tā dibenu, kā rezultātā pūslītis kļūst intraepidermāls, dažreiz subkeratinozs. Iekaisuma parādības dermā izpaužas dažādi. Ja pūslīši attīstījās uz neizmainītas ādas, tad infiltrāti atrodas perivaskulāri. Ja pūslīši veidojas uz iekaisuma procesa fona, infiltrāti dermā ir ļoti masīvi. Infiltrāta sastāvs ir polimorfs, bet galvenokārt dominē limfocīti ar neitrofilu un īpaši eozinofilu piejaukumu, kas var atrasties arī pūslīša saturā starp fibrīna pavedieniem. Infiltrātu imunomorfoloģiskā pētījumā MS Nester et al. (1987) bojājumos atrada lielu skaitu T-limfocītu, tostarp T-palīgus un T-supresorus, makrofāgus un intraepidermālus makrofus. Šāds infiltrāta sastāvs norāda uz šūnu imūnreakciju lomu pūslīšu veidošanā, procesā iesaistot makrofāgus. Bojājumu elektronmikroskopiskā izpēte dažādos procesa posmos parādīja, ka agrīnākajos posmos tiek novērota augšējās dermas tūska, un starp bazālajām šūnām bazālās membrānas zonā veidojas mazi vakuoli. Vēlāk telpa starp bazālo šūnu plazmas membrānu un bazālo plāksni, kas ir pūslīša pamatne, paplašinās. Tad tā daļēji sabiezē un sabrūk. Bazālo šūnu izaugumiem saskaroties ar dermas filtrāta šūnām, eozinofīlie granulocīti iekļūst epidermā un tajā iet bojā. 40% gadījumu tiek novērota eozinofīlā spongioze ar hemotaktiskā faktora klātbūtni vezikulārajā šķidrumā. 50% gadījumu bazālās membrānas zonā tiek konstatēti globulāri ķermeņi, kas histoloģiski, ultrastrukturāli un imunoloģiski neatšķiras no lichen planus, erythematosus, dermatomiozīta un citu dermatožu gadījumā. Izmantojot tiešās imunofluorescences metodi, J. Horiguchi et al. (1985) tajos atrada imūnglobulīnus G un M, komplementa C3 komponentus un fibrīnu. Šo ķermeņu rašanās procesā piedalās destruktīvi izmainītas urīnpūšļa vāciņa epitēlija šūnas.

Šīs slimības diferenciācija no parastās pemfigus nav sarežģīta pat ar intraepidermālu pūslīšu lokalizāciju. Pemfigus raksturo primāras izmaiņas epidermā, kur veidojas akantolītiski pūslīši, savukārt pemfigoīda gadījumā akantolīze nav novērojama, un epidermas izmaiņas ir sekundāras. Bulozo pemfigoīdu ir ļoti grūti, bieži vien neiespējami, atšķirt no slimībām ar subepidermālu pūslīšu lokalizāciju. Pūslīši, kas attīstījušies uz neiekaisuma pamata, var nesaturēt eozinofilos granulocītus, un tad tos ir grūti atšķirt no pūslīšiem bulozas epidermolīzes vai vēlīnas ādas porfīrijas gadījumā. Pūslīšus, kas attīstījušies uz iekaisuma pamata, ir ļoti grūti atšķirt no pūslīšiem labdabīga gļotādas pemfigoīda un herpetiforma dermatīta gadījumā. Labdabīga gļotādas pemfigoīda gadījumā uz tiem novēro intensīvāku pūslīšu izsitumu veidošanos nekā pemfigoīda gadījumā. Atšķirībā no herpetiforma dermatīta, bullozajam pemfigoīdam nav papilāru mikroabscesu, kas vēlāk veido daudzlokulārus pūslīšus. Bullozais pemfigoīds atšķiras no multiformās eksudatīvās eritēmas ar perivaskulāri izvietotu eozinofilo granulonītu neesamību, kas atrodas netālu no dermas kārniņām, infiltrāta mononukleāro raksturu netālu no dermoepidermālā savienojuma vietas un agrīnām epidermas izmaiņām spongiozes, eksocitozes un nekrobiozes veidā. Visos sarežģītos gadījumos ir nepieciešama imunofluorescences diagnostika.

Bullozā pemfigoīda histoģenēze

Pemfigoīds, tāpat kā pemfigus, ir autoimūna dermatoze. Šīs slimības antivielas ir vērstas pret diviem antigēniem - BPAg1 un BPAg2. BPAg1 antigēns atrodas hemidesmosomu piestiprināšanās vietās bazālā slāņa keratinocītos, BPAg2 antigēns arī atrodas hemidesmosomu reģionā un, domājams, veidojas no XII tipa kolagēna.

Imūnelektronmikroskopiskais pētījums, izmantojot peroksidāzes-antiperoksidāzes metodi, uzrādīja komplementa IgG, C3 un C4 komponentu lokalizāciju bazālās membrānas lamina lucida un bazālo epitēlija šūnu apakšējā virsmā. Turklāt komplementa C3 komponents atrodas bazālās membrānas otrā pusē - dermas augšējās daļās. Dažos gadījumos tiek konstatētas IgM nogulsnes. 70-80% gadījumu tiek konstatētas cirkulējošas antivielas pret bazālās membrānas zonu, kas ir patognomoniski pemfigoīdam. Ir vairāki darbi, kas parāda imunomorfoloģisko izmaiņu dinamiku ādā pūslīšu veidošanās vietās. Piemēram, I. Carlo et al. (1979), pētot ādu bojājuma tuvumā, atklāja beta1-lobulīnu, plazmas olbaltumvielu, kas regulē komplementa C3 komponenta bioloģisko aktivitāti; bazālās membrānas rajonā kopā ar komplementa C3 komponentu viņi identificēja imūnglobulīnu GT. Nishikawa et al. (1980) atrada antivielas pret bazālajām šūnām starpšūnu telpā.

Infiltrātu šūnu izdalītie enzīmi arī spēlē lomu urīnpūšļa histoģenēzē. Ir konstatēts, ka eozinofīli un makrofāgi uzkrājas bazālās membrānas tuvumā, pēc tam migrē caur to, uzkrājas lamina lucida un telpās starp bazālajām šūnām un bazālās membrānas zonu. Turklāt, reaģējot uz komplementa aktivāciju, notiek izteikta tuklo šūnu degranulācija. Šo šūnu izdalītie enzīmi izraisa audu degradāciju un tādējādi piedalās urīnpūšļa veidošanā.

Histopatoloģija

Histoloģiski epiderma atdalās no dermas, veidojot subepidermālu pūslīti. Akantolīze netiek novērota. Pūslītes apakšas un tās perifērās daļas agrīnas reģenerācijas rezultātā subepidermālais pūslītis kļūst intraepidermāls. Pūslītes saturs sastāv no histiocītiem, limfocītiem ar eozinofilu piejaukumu.

Pūslītes apakšdaļa ir pārklāta ar biezu leikocītu un fibrīna slāni. Derma ir tūskaina, difūzi infiltrēta un sastāv no histiocītiskiem elementiem, limfocītiem, eozinofilu skaits ir dažāds.

Asinsvadi ir paplašināti, to endotēlijs ir tūskains. Akantolīzes trūkuma dēļ uztriepēs-nospiedumos nav Tzanka šūnu. Ir atzīmēta IgG un komplementa C3 komponenta atrašanās vieta gar bazālo membrānu.

Bulozā pemfigoīda simptomi

Slimība parasti rodas abu dzimumu indivīdiem, kas vecāki par 60 gadiem, bet to var novērot jebkurā vecumā. Galvenā klīniskā pazīme ir saspringtu pūslīšu klātbūtne, kas rodas uz eritēmatoze-tūskaina fona, retāk uz nemainītas ādas un galvenokārt lokalizējas uz vēdera, ekstremitātēm, ādas krokās, 1/3 gadījumu uz mutes dobuma gļotādas. Novēro lokālus perēkļus. Nikolska simptoms ir negatīvs, Tzanck šūnas netiek konstatētas. Dažos gadījumos var novērot izsitumu polimorfismu, rētas, galvenokārt labdabīgā gļotādas pemfigoīdā un lokālā rētainā pemfigoīdā. Ir novērota rētainu izmaiņu un plaši izplatītu bullozu izsitumu kombinācija bērniem ar IgA nogulsnēšanos dermoepilemālajā zonā uz zema IgA antivielu titra fona pret bazālo membrānu, kas tiek interpretēts kā bērnības rētainā pemfigoīda ar lineāriem IgA nogulsnēm, ja tiek izslēgtas šī procesa kombinācijas ar citu patoloģiju. Slimība sākas ar pūslīšu parādīšanos uz eritēmatoziem vai eritēmatozi-nātreni izkaisītiem plankumiem, reti - uz ārēji nemainītas ādas. Pūslītes parasti atrodas simetriski, herpetiformas izsitumi tiek novēroti reti. Pūslīšiem no 1 līdz 3 cm ir apaļa vai puslodes forma, tie ir piepildīti ar caurspīdīgu serozu saturu, kas pēc tam var pārvērsties strutainā vai hemorāģiskā veidā. Blīvā apvalka dēļ tie ir ļoti izturīgi pret traumām un klīniski atgādina herpetiformu dermatītu. Lieli pūslīši dažreiz nav tik saspringti un ārēji ļoti atgādina tos, kas rodas parastā pemfigus gadījumā. Vienlaikus ar pūslīšiem parādās mazi un lieli nātreniformas izsitumi rozā-sarkanā vai stagnējoši sarkanā krāsā. Tas ir īpaši pamanāms procesa izplatīšanās brīdī, kad eritēmatozi parādības ap pūslīšiem regresē vai var pilnībā izzust. Pēc pūslīšu atvēršanās veidojas viegli mitras rozā-sarkanas erozijas, kas ātri epitelizējas, dažreiz pat uz to virsmas krevelēm nav laika veidoties. Eroziju izmēra palielināšanās parasti netiek novērota, bet dažreiz tiek atzīmēta to perifēra augšana. Iecienītākās tulznu lokalizācijas vietas ir ādas krokas, apakšdelmi, plecu iekšējā virsma, rumpis, augšstilbu iekšējā virsma. Gļotādu bojājumi nav raksturīgi, bet erozijas, kas veidojas uz mutes dobuma vai maksts gļotādas, klīniski ir līdzīgas erozijām parastā pemfigus gadījumā.

Subjektīvi izsitumus pavada neliela nieze, reti - nieze, sāpes un drudzis. Smagos, plaši izplatītos gadījumos, kā arī gados vecākiem un novājējušiem pacientiem novēro apetītes zudumu, vispārēju vājumu, svara zudumu un dažreiz nāvi. Slimība ilgst ilgu laiku, remisijas periodi mijas ar recidīvu periodiem.

Slimības gaita ir hroniska, prognoze ir daudz labvēlīgāka nekā ar pemfigus.

Diferenciālā diagnoze

Bullozais pemfigoīds jānošķir no īsta pemfigusa, Dīringa herpetiformā dermatīta, multiformās eksudatīvās eritēmas utt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]