Patiesas pūslīši: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Patiesais pemfiguss (pemphigus) (sinonīms: akantholītiskais pemfigus) ir smaga hroniski recidivējoša ādas un gļotādu autoimūna slimība, kuras morfoloģiskais pamats ir akantolīzes process - epidermas šūnu savstarpējo savienojumu pārkāpums. Akantolīzes rezultātā rodas pūslīši. Imūnsistēmas traucējumu mehānisms nav pilnībā noskaidrots.

Pemfigus skar visu tautību cilvēkus, bet biežāk tas ir ebreju vidū. Slimība bieži tiek reģistrēta arī Vidusjūras reģiona tautu (grieķu, arābu, itāļu u.c.) vidū Indijas austrumos. Tik bieža pemfigus rašanās, iespējams, ir saistīta ar asinsradniecīgām laulībām, kas ir atļautas dažās tautībās. Lielākā daļa zinātniskās literatūras, kas veltīta pemfigus problēmai, norāda uz šīs dermatozes izplatību sieviešu vidū.

Patiesas pemfigus cēloņi un patogeneze

Neskatoties uz daudzajiem pētījumiem, pemfigus etioloģija un patogeneze joprojām nav zināma. Pastāv daudzas teorijas, kas izskaidro slimības izcelsmi: hlorīdu aiztures teorija, toksiskās izcelsmes teorija, citoloģisko anomāliju teorija, neirogēnās izcelsmes teorija, endokrīnās izcelsmes teorija, fermentatīvās izcelsmes teorija, autoimūnas izcelsmes teorija utt. Tomēr daudzas esošās teorijas ir novecojušas un tām ir tikai vēsturiska nozīme.

Pamatojoties uz pašlaik pieejamajiem imunoloģiskajiem datiem, pemfigus ir autoimūna slimība, lai gan imūnsistēmas disfunkcijas cēloņi šajā patoloģijā joprojām nav skaidri. Iespējams, ka imūnsistēma mainās eksogēnu faktoru ietekmē, ja ir imūnsistēmas ģenētiskās īpatnības.

Šūnu imunitātes pētījumu dati ir heterogēni, un tie uzrāda IgG un autoantivielu līmeņa paaugstināšanos asins serumā, T šūnu imunitātes samazināšanos, proliferatīvās atbildes reakcijas samazināšanos uz T šūnu mitogēniem, piemēram, konkanavalīnu A un fitohemaglutinīnu. Tomēr iegūtie dati ir tikai pacientiem ar smagu un plaši izplatītu procesu.

Akūtā slimības fāzē un remisijas fāzē pacientiem dažādu IgG ražošanā ir atšķirība. Pacientiem ar paasinājumiem dominē IgG1 un IgG4. Tika konstatēts, ka pemfigus IgG antivielas fiksē gan agrīnos (Clq, C3 C4), gan vēlīnos (C3-C9) komplementa komponentus. Agrīnie komplementi var iepriekš uzkrāties keratinocītu membrānā, kas pemfigus IgG ietekmē noved pie vēlīno komplementu aktivācijas. Šajā gadījumā veidojas komplekss, kas izjauc keratinocītu membrānu caurlaidību.

Pemfigus pacientu asins serumā esošās autoantivielas ir vērstas pret stratificētā plakanā epitēlija starpšūnu adhēzijas vielas (desmosomu) antigēniem, kas korelē ar slimības aktivitāti.

Pašlaik ir zināmi trīs desmogleīnu klases (Dcr) pārstāvji. Tie ir desmogleīns-1 (Dcr1), desmogleīns-2 (Dcr2) un desmogleīns-3 (Dcr3). Visus tos kodē gēni, kas atrodas 18. hromosomā, kas apstiprina to radniecību. Elektronmikroskopiskie pētījumi ir parādījuši gan Dcr1, gan Dcr3 lokalizāciju desmosomās. Abi desmogleīni ir labi pārstāvēti stratificētā plakanā epitēlijā un ir saistīti ar disulfīda saitēm ar plakoglobulīniem, desmosomu plātnīšu proteīniem. Dcr2 ir visizplatītākais desmosomālais proteīns un ir lokalizēts neepitēlija šūnu desmosomās.

Imūnhistoķīmiskie pētījumi ir parādījuši, ka Dcr1 ir antigēns pemfigus foliaceus, bet Dcr3 – pemfigus vulgaris. Šī pieeja pemfigus patogenēzes izpētei ļauj kategoriski apgalvot, ka pastāv tikai divas formas: vulgaris un pemfigus foliaceus (virspusējā). Visas pārējās formas ir to varianti.

Patiesas pemfigus simptomi

Klīniski akantolītiskais pemfigus ir sadalīts parastajā, veģetatīvajā, lapotnes un eritēmatozā (seborejiskajā jeb Senjē-Ušera sindromā).

Pemfigus vulgaris raksturo izsitumi ar ļenganām pūslīšiem, kas parasti atrodas uz nemainītas ādas un gļotādām ar caurspīdīgu saturu. Pūslīši ātri atveras, veidojot sāpīgas erozijas ar sarkanu, mitru virsmu, kas palielinās pat ar nelielu traumu. Berzes gadījumā erozijas var rasties arī uz ārēji nemainītas ādas, īpaši pūslīšu tuvumā (Nikolska simptoms). Izsitumi var atrasties uz jebkuras ādas vietas, bet visbiežāk tiek skartas gļotādas, ādas krokas un traumatizētas vietas. Aptuveni 60% pacientu process sākas mutes dobumā un ilgu laiku var aprobežoties ar šo vietu, atgādinot stomatītu. Uz ādas var būt arī izolēti bojājumi, dažreiz ar veģetāciju, hiperkeratoze, īpaši bērniem, kam bieži ir ievērojamas līdzības ar impetigo, seborejisku dermatītu, rozā ķērpjiem, bullozu multiformu eksudatīvu eritēmu un citām dermatozēm. Diagnostikas nolūkos šādos gadījumos tiek pārbaudīti uztriepes-nospiedumi no erozīvām virsmām, lai noteiktu akantolītiskās šūnas, un tiek veikta imunomorfoloģiska izmeklēšana, lai identificētu imūnkompleksus epidermā.

Aprakstītas jauktas formas ar pemfigusa un pemfigoīda pazīmēm, kā arī varianti, kas līdzīgi Dīringa herpetiformajam dermatītam. Slimība attīstās pusmūža un vecumdienās, lai gan to var novērot arī bērniem.

Vulgāra (bieža) pemfigus parasti ir akūta un lielākajai daļai pacientu (vairāk nekā 60% gadījumu) sākas ar mutes gļotādas bojājumiem, ilgstoši esot vienīgais slimības simptoms. Iespējams, ka slimība sākas ar dzimumorgānu, balsenes, trahejas gļotādas bojājumiem. Sākumā parādās atsevišķi vai daži pūslīši, kas bieži atrodas retromalārajā rajonā, uz mēles sānu virsmas. Pārtikas vai zobu ietekmē plānais un ļenganais pūslīšu apvalks ātri atveras un atsedzas spilgti sarkanas erozijas, kuru perifērijā dažreiz var redzēt pūslīšu apvalku fragmentus. Erozijas skartās mutes gļotādas zonas ir ļoti sāpīgas: pacienti nevar sakošļāt un norīt ēdienu, ir izteikta siekalošanās, dziļas plaisas mutes kaktiņos, kas neļauj tam atvērties. Pacienti ar mutes gļotādas bojājumiem dažreiz konsultējas ar zobārstu un ilgstoši ārstējas no stomatīta. Pēc 3–6 mēnešiem uz ādas parādās atsevišķi pūslīši, un, procesam progresējot, sākas procesa vispārināšana. Pemfigus raksturo ļenganu pūslīšu (monomorfu izsitumu) parādīšanās uz šķietami nemainītas, reti eritromatozas ādas. Pūslīši var būt mazi vai lieli, ar serozu un pēc kāda laika - duļķainu, dažreiz hemorāģisku saturu. Laika gaitā pūslīši mēdz augt perifēri, saplūstot viens ar otru, veidojot lielus, viļņainus perēkļus. Pēc kāda laika pūslīšu saturs izžūst, veidojot dzeltenīgas kreveles, kas nokrīt, atstājot hiperpigmentētus sekundārus plankumus. Ja pūslīša vāciņš ir bojāts, veidojas spilgti sarkani sāpīgi erozijas ar sulīgu sarkanu dibenu, atdalot biezu eksudātu, pa kura perifēriju atrodas pūslīša vāciņa fragmenti. Šajā periodā Nikolska simptoms gandrīz vienmēr ir pozitīvs (ne tikai tiešā bojājuma tuvumā, bet arī uz ārēji nemainītas ādas vietām). Šīs parādības būtība ir klīniski nemainītas epidermas atdalīšanās ar slīdošu spiedienu uz tās virsmu. Nikolska simptoma modifikācija ir Asboe-Hansen fenomens: nospiežot ar pirkstu uz neatvērta blistera vāka, tā laukums palielinās akantolīzes dēļ.

"Bumbiera" fenomenu aprakstīja N. D. Šeklakovs (1961): zem urīnpūslī uzkrātā šķidruma svara ar izteiktu akantolīzi tā pamatnes laukums palielinās, un urīnpūslis iegūst bumbierveida formu. Pacientu kustības ir ierobežotas erozijas sāpīguma dēļ.

Pūslītes var parādīties uz tūskaina un eritēmaina fona un mēdz veidoties grupās. Tiek uzskatīts, ka parastās pemfigus pūslīši rodas uz nemainītas ādas, un klīniskā aina ir līdzīga Dīringa herpetiformā dermatītam. Šādos gadījumos mēs runājam par herpetiformu pemfigus. Literatūrā sniegti šādi herpetiformas pemfigus kā parastās pemfigus varianta klīniskie, histoloģiskie un imunomorfoloģiskie kritēriji:

• izsitumu herpetiformisks raksturs, ko papildina dedzināšana un nieze;
• suprabasāla un subkorneāla akantolīze ar intraepidermālu pūslīšu veidošanos;
• IgG noteikšana epidermas starpšūnu telpā.

Vēlāk, līdz ar herpetiformiem izsitumiem, pacientiem uz ārēji nemainītas ādas arvien biežāk parādās lieli, ļengani pūslīši, un klīniskais attēls iegūst klasiskās pazīmes, kas raksturīgas pemfigus vulgaris.

Erozijas lēnām epitelizējas, un pēc gļotādu un konjunktīvas perēkļu sadzīšanas rētas nepaliek. Sekundāras infekcijas vai bazālās membrānas iesaistīšanās patoloģiskajā procesā gadījumā iepriekšējo bojājumu vietā veidojas rētu atrofijas vai rētu zonas. Procesa vispārināšanai bieži vien pievienojas pacientu vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, nespēks, vājums, bezmiegs, paaugstināta ķermeņa temperatūra, dažreiz drudzis. Ja ārstēšana netiek veikta, pacienti mirst no sekundāras infekcijas vai kaheksijas.

Histopatoloģija. Bojājumos novēro starpšūnu tiltiņu zudumu, akantozi un intraepidermālu dobumu veidošanos epidermas dziļākajos slāņos. Pūslīšos ir apaļas akantolītiskas Tzanka šūnas. Epidermas starpšūnu telpās tiek konstatētas IgG antivielas.

Histoģenēze. Akantolīze balstās uz izmaiņām cementējošajā vielā, kas atrodas tiešā saskarē ar epitēlija šūnu plazmas membrānas ārējo slāni un lielākā daudzumā desmosomās. Ir noskaidrots, ka imūnsistēmas traucējumiem ir liela nozīme cementējošas vielas primārajos bojājumos. Tiešā imunofluorescence atklāja IgG antivielas ādā, kas lokalizētas epidermas starpšūnu telpās. Netiešā imunofluorescence atklāja antivielas pret epidermas starpšūnu cementējošās vielas komponentiem, apstrādājot tos ar luminiscējošu cilvēka anti-IgG serumu. Tika atklāts arī komplementa C3 komponents, kas ļauj šo slimību klasificēt kā imūnkompleksu slimību.

Pemfigus imūnsistēmas traucējumu mehānismi vēl nav noskaidroti. Tiek uzskatīts, ka galvenā patogenētiskā loma pieder asinīs cirkulējošajam desmogleīna III antigēnam, kas ir glikoproteīns kompleksā ar plakoglobīnu un ir šūnu adhēzijas mediators desmosomu zonā. Tiek pieņemts, ka antigēna-antivielu reakcijas sākumam, kas veicina akantolīzi, seko proteāžu un plazminogēna aktivatora aktivācija. Ar epidermas antigēnu imūnķīmiskās analīzes palīdzību E. P. Matuševska (1996) identificēja iepriekš nepētītu antigēnu - ūdenī šķīstošo ādas globulīnu a2-BGK. Turklāt tulznu šķidrumā tika atrasti divi specifiski proteīni a2-GPVP-130 un a2-GPLP-160, kas saistīti attiecīgi ar pemfigus parasto un lapotnes formu. Norāda uz imūnsistēmas bojājumiem dažādos līmeņos, tostarp aizkrūtes dziedzerī un ādā, iespējamu ģenētisko faktoru lomu, ko liecina ģimenes slimības gadījumi, un dati par dažu audu saderības antigēnu pastiprinātu noteikšanu. Jo īpaši ir konstatēta slimības saistība ar HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 un BW38. Tiek uzskatīts, ka DRw6 serotipa nesējiem ir 2,5 reizes lielāks risks saslimt ar šo slimību, un nosliece uz pemfigus ir saistīta ar saiknes nelīdzsvarotību ar DQ lokusa DQw3 un DQwl alēlēm. Ir atklāta jauna tā paša lokusa alēle (PV6beta), un slimības diagnosticēšanai agrīnā stadijā vai netipiskos gadījumos ir ierosināts tests ar PV6beta - alēlei specifisku oligonukleotīdu. Vīrusu infekcijas loma nav pierādīta. Galvenokārt mainās B šūnu imunitāte, bet ar ilgstošu gaitu attīstās arī T šūnu defekts. Ir atklāta interleikīna-2 sintēzes nepietiekamība. Veģetatīvo pemfigus raksturo papilomatozi-varžainu izaugumu klātbūtne eroziju zonā, kas galvenokārt lokalizējas ādas krokās un periorāli. Dažiem pacientiem bojājumi var būt līdzīgi veģetatīvās piodermas bojājumiem, jo parādās veģetācija ar pustuloziem elementiem (veģetatīvā Hallopeau pemfigus). Diferenciāldiagnostikas pazīme šādos gadījumos ir IgG noteikšana ar tiešu imunofluorescenci, kas veido imūnkompleksus ar antigēnu epidermā. Šāda veida veģetatīvā pemfigus norit labvēlīgāk nekā klasiskais Neimaņa variants.

Patomorfoloģija. Akantoze ar epidermas izaugumu un dermas kārniņu pagarināšanos un epitēlija auklu šūnu proliferāciju. Kārpaino veģetāciju zonā - akantoze, papilomatoze, intraepidermālie abscesi, kas satur eozinofilus granulocītus. Šo abscesu klātbūtne ir raksturīga veģetatīvajai pemfigus. Hallopeau tipa gadījumā perēkļos, kas attēlo pūslīšus-pustulas, novērojama akantolīze ar nelielu suprabazālu spraugu veidošanos ap pustulām. Dobumus piepilda eozinofili granulocīti un akantolītiskas šūnas.

Lai nodrošinātu pareizu diagnozi, nepieciešams veikt ādas biopsiju no bojājuma vietas ar svaigiem, vēlams, maziem pūslīšiem. Agrīnas pemfigus pazīmes ir epidermas starpšūnu tūska un starpšūnu tiltiņu (desmosomu) bojāeja Malpīgi slāņa apakšējās daļās. Epitēlija šūnu komunikācijas zuduma (akantolīze) rezultātā vispirms veidojas plaisas un pēc tam pūslīši, kas galvenokārt lokalizējas suprabazāli. Deguna šūnas, lai gan tās zaudē saziņu savā starpā, paliek piestiprinātas pie bazālās membrānas. Pūslīšu dobumā parasti ir noapaļotas akantolītiskās šūnas ar lieliem hiperhromatiskiem kodoliem un gaiši iekrāsotu citoplazmu. Akantolīzi var novērot arī matu folikulu epitēlija apvalkos, kur, tāpat kā epidermā, veidojas plaisas, galvenokārt virs bazālā slāņa. Vecos pūslīšos notiek: epidermas atjaunošanās, to apakšdaļa ir pārklāta ar vairākiem epitēlija šūnu slāņiem. Urīnpūšļa apvalka atgrūšanas vietās tā apakšdaļa ir izklāta ar bazālā slāņa šūnām. Dzīšanas procesā tiek novērota dermas kārniņu proliferācija un epidermas izaugumu pagarināšanās, dažreiz ievērojama. Šajos gadījumos histoloģiskā aina atgādina veģetatīvo pemfigus. Dermā var būt izteiktas iekaisuma izmaiņas. Infiltrātu veido eozinofilie granulocīti, plazmas šūnas un limfocīti.

Līdzīgas izmaiņas novērojamas arī gļotādās. Ja tiek skarta mutes dobuma gļotāda, ir ļoti grūti izgriezt visu tulznu, tāpēc diagnozei izmanto uztriepes-nospiedumus. Tajos pēc krāsošanas ar Romanovska-Gīmzas metodi tiek atrastas akantholītiskas šūnas (Tzanka tests). Tomēr šis tests tikai papildina, bet nekādā veidā neaizstāj histoloģisko izmeklēšanu. Elektronmikroskopiskā ādas izmeklēšana tulznas zonā un klīniski neizmainītajās tās zonās atklāja būtiskas izmaiņas starpšūnu kontaktu zonā. Akantolīzes sākumposmā starpšūnu vielas izmaiņas tika konstatētas gandrīz visā Malpīgi slāņa garumā, kas noved pie desmosomu savienojumu veidošanas spējas zuduma. Šūnas, kas zaudējušas saikni savā starpā, kļūst noapaļotas, tonofilamentu skaits tajās samazinās. Tās koncentrējas ap kodolu, pēc tam tiek līzētas un izzūd.

Šāda veida pemfigus histoģenēze ir tāda pati kā parastajam pemfigus.

Lapveida pemfigus raksturo pūslīšu virspusēja atrašanās vieta, kā rezultātā tie ir klīniski tikko pamanāmi, ātri pārklājas ar zvīņainām krevelēm, bieži slāņojas atkārtotas pūslīšu veidošanās dēļ zem tiem. Process parasti ir vispārināts, atšķirībā no parastā pemfigus, tas notiek ar iekaisuma reakciju, kas piešķir bojājumiem līdzību ar eksfoliatīvu eritrodermu, psoriāzi, seborejisku dermatītu un citām dermatozēm. Gļotādas tiek skartas reti. Nikolska simptoms ir asi pozitīvs, traumas gadījumā rodas plašas erozīvas virsmas. Šīs formas prognoze ir mazāk labvēlīga nekā parastā pemfigus gadījumā.

Patomorfoloģija. Svaigos bojājumos akantolīze parasti notiek granulārajā slānī vai tieši zem tā, veidojoties subradzenes pūslīšiem. Akantolīze var notikt gan pūslīša pamatnē, gan augšpusē. Dažreiz akantolīzes rezultātā ragveida un daļēji granulētais slānis var atdalīties, neveidojoties pūslim. Spraugas perifērijā epidermocītiem nav desmosomu un tie mēdz atdalīties, kā rezultātā spraugas var veidoties arī epidermas vidusdaļās. Iespējama visas epidermas atdalīšanās virs bazālā slāņa. Vecos bojājumos ar labvēlīgāku slimības gaitu parasti novēro akantozi, papilomatozi un hiperkeratozi, dažreiz ar hiperkeratotiskiem aizbāžņiem matu folikulu mutēs. Hiperkeratozes apgabalos var novērot piknozi ar atsevišķu šūnu heterohromiju, kas pēc izskata atgādina Darjē slimības "graudiņus"; dermā ir mēreni izteikta infiltrācija, dažreiz ar eozinofilu granulocītu klātbūtni.

Histoģenēze. Arī tulznas veidošanās pemphigus foliaceus gadījumā balstās uz akantolīzi, kas rodas patoloģiskas antigēna-antivielu reakcijas rezultātā, taču autoantivielas ir vērstas pret citu antigēnu nekā iepriekšminētajos pemfigus veidos, proti, desmogleīnu I, kas ir vēl viena svarīga desmosomu olbaltumvielu sastāvdaļa kompleksā ar plakoglobīnu I. Turklāt tulznu attīstībā var būt nozīme tā sauktajai eozinofīlajai spongiozei, kas tiek atklāta epidermā patoloģiskā procesa agrīnākajās stadijās, dažreiz pirms akantolīzes attīstības, morfoloģiski atgādinot Dīringa herpetiformo dermatītu. Elektronmikroskopija šajā slimības periodā atklāj izšķīdušu starpšūnu cementu un samazinātu desmosomu skaitu. Tonofilamenti atrodas perinukleāri, tāpat kā diskeratozes gadījumā. Šāda veida pemfigus gadījumā epidermas starpšūnu telpās tiek atklātas autoantivielas, kas ir identiskas tām, kas atrodamas parastajā pemfigus.

Eritematozo pemfigus mēs uzskatām par ierobežotu foliacālā pemfigus variantu, taču pastāv viedoklis, ka tā ir neatkarīga pemfigus forma vai pemfigus un sarkanās vilkēdes kombinācija. Uz to norāda klīniskās un morfoloģiskās pazīmes, kas raksturīgas abām slimībām. Bojājumi galvenokārt atrodas uz muguras, krūtīm un starplāpstiņu rajonā. Tiem ir pemfigus (pūslīšu), sarkanās vilkēdes (eritēma, dažreiz atrofija) un seborejiskā dermatīta (zvīņainu krevelu noslāņošanās) klīniskās pazīmes, un tie var atgādināt arī impetigo, eksudatīvu psoriāzi. Nikolska simptoms ir pozitīvs, bieži novēro izmaiņas gļotādās.

Patomorfoloģija. Izmaiņas ir līdzīgas pemfigus foliaceus. Vecos elementos tiek atzīmēta folikulāra hiperkeratoze ar akantolīzi un diskeratozi granulārajā slānī. Ar klīnisku līdzību sarkanā vilkēde no eritēmas pemfigus atšķiras tikai histoloģiski. Akantolīze un pūslīša lokalizācija epidermas granulārajā slānī, nelieli iekaisuma infiltrāti dermā eritēmas pemfigus gadījumā to atšķir no sarkanās vilkēdes.

Histoģenēze. Elektronmikroskopijā atklātās epidermas izmaiņas ir līdzīgas tām, kas konstatētas pemphigus foliaceus gadījumā, kā arī autoimūnajam statusam. Tomēr šajā slimībā tiešā imunofluorescences metode atklāj bazālās membrānas luminiscenci imūnglobulīna G nogulsnēšanās rezultātā tajā, kā arī antinukleāro antivielu klātbūtni, kas ir raksturīga autoimūnām slimībām kopumā. T. Van Joosts un līdzautori (1984), veicot imunomorfoloģisku pētījumu seborejiskā pemfigus gadījumā, atklāja, ka šīs slimības patogeneze ir saistīta ar primāru T-supresoru funkcijas defektu, kas izpaužas autoantivielu hiperprodukcijā.

Diferenciālā diagnoze. Pemphigus vulgaris ir jānošķir no citām īstas pemfigus formām, pemfigoīda, Dīringa slimības un citām čūlainām slimībām.

Veģetatīvās pemfigus klīniskajā gaitā izšķir klasisko (Neimaņa tipa) un labdabīgo (Gallopeau tipa) formu.

Simptomi. Neimaņa tipā pēkšņi, tāpat kā vulgārajā formā, parādās ļengani pūslīši, kuru apvalks ātri atveras, atklājot spilgti sarkanus ovālas, apaļas vai neregulāras formas erozijas, kas mēdz augt perifēri. Izsitumi bieži parādās ap dabiskām atverēm un krokās (gurna-augšstilba kaulā, starp sēžas kauliem, padusēs, zem piena dziedzeriem, nabas apvidū). Laika gaitā (5.-6. dienā) uz eroziju virsmas veidojas sulīgi, mazi, spilgti sarkani veidojumi ar nepatīkamu smaku. Veģetatīvo eroziju skaits un izmērs palielinās. Pustulas var parādīties gar erozijas perifēriju. Nikolska simptoms lielākajai daļai pacientu ir pozitīvs.

Labdabīga veģetatīvā pemfigus (Gallopo tipa) gadījumā bojājumi galvenokārt atrodas uz ādas triekām un retāk uz mutes gļotādas. Slimības gaita ir labvēlīgāka. Šo formu vienmēr pavada pustulozi un folikulāri elementi, kas saplūst infiltrētās plāksnēs ar veģetāciju.

Histopatoloģija. Slimības agrīnās stadijās histoloģiskā aina pūslīšu un eroziju zonā ir līdzīga tai, kas novērota parastā pemfigus gadījumā. Papilomatoziem un kārpainiem izaugumiem raksturīga papillomatoze un akantoze ar intraepidermāliem abscesiem, kas sastāv no eozinofiliem granulocītiem. Imunomorfoloģiskie pētījumi pacientu epidermas starpšūnu telpās atklāj IgG nogulsnes.

Diferenciāldiagnoze. Neimaņa veģetatīvais pemfigus jādiferencē no parastā pemfigus, sekundāra recidivējoša sifilisa, zāļu izraisītas toksidermas (jododermas, bromodermas), veģetatīvās folikulārās diskeratozes Darjē formas, hroniska ģimenes labdabīga pemfigus Hailey-Heiley formā.

Pemfigus foliaceus ir daudz retāk sastopams nekā parastais veids.

Simptomi. Pemfigus foliaceus ir raksturīgas specifiskas pazīmes: virspusēju, ļenganu pūslīšu parādīšanās ar plānu apvalku uz nemainītas vai nedaudz paaugstinātas jutības pakļautas ādas. To apvalks ātri pārplīst pat ar vieglu pieskārienu vai pūslīša šķidruma spiediena ietekmē. Šajā gadījumā atsegtas sulīgas, spilgti sarkanas erozijas ar eksudātu, kas drīz vien izžūst, veidojot slāņainas, zvīņainas kreveles. Plašas erozijas zonas, kas pārklātas ar slāņainām krevelēm, atgādina eksfoliatīvu eritrodermu. Svarīga pemfigus foliaceus klīniskā pazīme ir atkārtota, dažreiz nepārtraukta, virspusēju pūslīšu veidošanās zem krevelēm iepriekšējo eroziju vietā.

Nikolska simptoms( šis simptoms pirmo reizi tika aprakstīts lapu formas formā) ir labi izteikts gan bojājumu tuvumā, gan attālās ādas vietās.Tāpat kā citās formās, pacientu vispārējais stāvoklis ir traucēts( paaugstinās ķermeņa temperatūra, rodas sekundāra infekcija, attīstās kaheksija).

Histopatoloģija. Histoloģiski pemfigus foliaceus novēro akantolīzi, parasti granulārajā slānī vai zem tā (subkorneālās fisūras), un akantolīze ir izteikta. Dermā ir izteikta iekaisuma infiltrācija. Epidermas starpšūnu telpās tiek konstatētas IgG antivielas.

Diferenciāldiagnoze. Lapveida pemfigus jādiferencē no dažādas izcelsmes eritrodermas (sekundāras eritrodermas, toksidermas), parastās pemfigus, Dīringa herpetiformā dermatīta (pūšļa formas), eritēmatozas (seborejiskas) pemfigus toksiskās epidermas nekrolīzes u.c.

Eritēmatoza (seborejiska) pemfigus (Senjē-Ušera sindroms) ir viens no patiesās pemfigus variantiem, ko apliecina biežie gadījumi, kad tā pāriet uz parasto vai lapotnes pemfigus.

Simptomi: Eritematozajai pemfigus ir tādu dermatožu simptomi kā eritēmatozā vilkēde, pemfigus un seborejiskais dermatīts.

Parasti agrīni izsitumi parādās uz galvas ādas, sejas ādas (vaigu apvidū vai uz deguna tiltiņa ar pāreju uz blakus esošajām vaigu, pieres zonām), vēlāk bojājumi parādās uz rumpja. Ir novēroti eritēmatozi bojājumi ar skaidrām robežām, uz kuru virsmas ir plānas vai irdenas pelēcīgas zvīņainas kreveles. Slapjo izsitumu gadījumā bojājumi ir pārklāti ar pelēcīgi dzeltenām vai brūnganām krevelēm. Kreveles rodas, izžūstot pūslīšu eksudātam, kas veidojas uz bojājumiem vai blakus esošajām ādas zonām. Parādītie pūslīši bieži vien nav pamanāmi ne pacientam, ne ārstam, jo tie ir plāni un ļengani. Tie ātri atveras un pārklājas ar blīvām vai irdenām krevelēm, var saplūst viens ar otru vai ilgstoši palikt atsevišķi. Nikolska simptoms lielākajai daļai pacientu ir pozitīvs.

Uz galvas ādas izsitumi var atgādināt seborejas dermatītu.

Aptuveni trešdaļai pacientu ir skartas gļotādas. Slimības gaita ir ilga, ar remisijām.

Histopatoloģija. Histopatoloģiski zem epidermas raga slāņa vai granulomas atklājas plaisas vai bulas, piemēram, pemfigus foliaceus gadījumā. Folikulāra hiperkeratoze bieži ir sarkanās pemfigus patognomoniska pazīme.

Izmantojot tiešās imunofluorescences metodi, pacientiem ar eritēmatozo pemfigus epidermas starpšūnu telpā tiek noteikts fiksēts IgG.

Diferenciālā diagnoze. Eritematoza (seborejiska) pemfigus jānošķir no sarkanās vilkēdes, seborejiskas ekzēmas, parastās, foliācijas, Brazīlijas pemfigus, Snedona-Vilkinsona subkorneālas pustulozas dermatozes.

Pemfigus ārstēšana

Tā kā pemfigus ir autoimūna slimība, tās ārstēšanai jābūt tikai patogēnai. Šajā sakarā mūsdienu pemfigus pacientu ārstēšana tiek veikta ar kortikosteroīdu hormonālajiem medikamentiem un sastāv no diviem posmiem:

1. optimālu rezultātu sasniegšana (pilnīga jaunu izsitumu pārtraukšana, morfoloģisko elementu izzušana) slimnīcas apstākļos;
2. ilgstoša ambulatorā ārstēšana ar uzturošām devām stingrā ambulatorā uzraudzībā.

Kortikosteroīdus ordinē lielās šoka devās atkarībā no procesa smaguma pakāpes un izplatības, pacienta svara. Pēc dažādu autoru domām, deva ir 1-2 mg/kg pacienta svara. Lai samazinātu kortikosteroīdu devu un blakusparādības, kā arī palielinātu ārstēšanas efektivitāti, glikokortikosteroīdus kombinē ar metotreksātu.

Kombinācija saskaņā ar dažādām shēmām. Daži autori iesaka izrakstīt imūnsupresantus pēc kortikosteroīdu terapeitiskā efekta sasniegšanas. Citi autori ārstēšanas sākumā izraksta metotreksātu reizi nedēļā pa 10-15 mg.

Imūnsupresanti, īpaši metotreksāts, nomāc antivielu sintēzi, palēnina alerģiskos procesus un tiem piemīt nespecifiska pretiekaisuma iedarbība. Metotreksātam (EBEWE) ir visizdevīgākā efektivitātes un panesamības attiecība salīdzinājumā ar citiem citostatiskiem līdzekļiem.

Ciklosporīns A (Sandimmune-Neoral) ir efektīvs pemfigus ārstēšanā. Ciklosporīna sākotnējā deva ir 2,5 mg uz 1 kg svara. Tā efektivitāti palielina, kombinējot ciklosporīnu ar kortikosteroīdiem.

Lai uzlabotu kortikosteroīdu terapeitisko efektu, ārstēšanai pievieno sistēmiskus enzīmus( phlogenzym, wobenzym). Deva ir atkarīga no slimības smaguma pakāpes un vidēji ir 2-3 tabletes 3 reizes dienā.

Lai atjaunotu traucēto olbaltumvielu, ogļhidrātu un tauku metabolismu, palielinātu imunobioloģisko procesu aktivitāti un samazinātu dekalcifikāciju, kortikosteroīdu terapijai jāpievieno anaboliskie hormoni - retabolils. Retabolils stimulē arī olbaltumvielu sintēzi organismā.

Ārēji tiek izmantotas anilīna krāsvielas, krēmi, ziedes, kas satur glikokortikosteroīdus un antibiotikas, un līdzekļi, kas uzlabo epitelizāciju.

Lai uzlabotu vielmaiņas procesus, mikrocirkulāciju un epitelizāciju skartajās zonās, daži autori pamata terapijai pievieno lāzerterapiju.

Tā kā pacientu ar aktīvu pemfigus asins serumā ir antivielas pret epidermas starpšūnu vielu un cirkulējošiem imūnkompleksiem, plazmaferēzes, plazmasorbcijas un hemosorbcijas metodes tiek izmantotas, lai šīs vielas noņemtu no asinsvadu gultnes.