Aizkuņģa dziedzera saliņu šūnu audzēji

Langerhansa saliņu audzēji morfologiem bija zināmi jau 20. gadsimta sākumā.

Endokrīno sindromu apraksts kļuva iespējams tikai pēc aizkuņģa dziedzera un kuņģa-zarnu trakta hormonu atklāšanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Nav precīzu datu, lai spriestu par saliņu šūnu audzēju izplatību. Patologi atrod vienu adenomu uz katrām 1000–1500 autopsijām. Vispārējas nozīmes iestādēs pacientu ar funkcionējošu Langerhansa saliņu audzēju attiecība pret hospitalizētajiem ir 1/50 tūkstoši. Apmēram 60% no visiem aizkuņģa dziedzera endokrīnajiem audzējiem ir insulīnu izdaloši.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Saliņu šūnu audzēji ir daudz retāk sastopami nekā citi aizkuņģa dziedzera audzēji. Tos klasificē, pamatojoties uz to izraisītajām klīniskajām izpausmēm un tajos identificēto šūnu tipu un hormoniem, īpaši imūnhistoķīmiski. Ievērojama daļa šo audzēju ražo vairākus hormonus, kas atrodami dažādās audzēja šūnās, taču klīniskie simptomi parasti ir saistīti ar vienu hormonu, kas ir bioloģiski aktīvs un tiek ražots vislielākajā daudzumā. Turklāt ļaundabīga audzēja metastāzes var sastāvēt tikai no viena šūnu tipa, pat primāri poliklonāla audzēja gadījumā. Turklāt ir arī viena šūnu tipa audzēji, kas ražo dažādus peptīdus. Dažos gadījumos klīnisko un hormonālo ainu izraisa vairāki aizkuņģa dziedzera endokrīni audzēji un/vai viena vai dažādu tipu saliņu šūnu hiperplāzija.

Endokrīnajiem audzējiem ir divi iespējamie avoti: insulārie, no kā cēlies to nosaukums — insuloma, un duktālie, kas rodas no multipotentām cilmes šūnām duktālā epitēlijā (nesidoblasti), kuras var vairoties un diferencēties šūnās, kas ražo dažādus peptīdus. Šie audzēji bieži ir ektopisku hormonu ražošanas avots. Tie visbiežāk rodas pieaugušajiem jebkurā aizkuņģa dziedzera daļā, un tiem reti ir sava kapsula (īpaši mazi). Neiekapsulētiem audzējiem ir tā sauktais zigzaga augšanas modelis, līdzīgs infiltratīvajiem audzējiem. Neparasti bagātīgās vaskularizācijas dēļ tie pēc krāsas un izskata var atgādināt papildu liesu; griezuma virsma ir viendabīga, pelēcīgi rozā vai ķiršu krāsā, un reizēm tiek konstatētas asiņošanas un cistas. Smagas stromas fibrozes gadījumā ar kaļķa sāļu nogulsnēšanos insulomas iegūst skrimšļainu blīvumu. Autonomo audzēju izmēri svārstās no 700 mikroniem līdz vairākiem centimetriem diametrā. Audzēji ar diametru 2 cm parasti ir labdabīgi, bet lielāki par 6 cm — ļaundabīgi.

Atsevišķus vai pat vairākus audzējus bieži pavada saliņu aparāta hiperplāzijas un/vai hipertrofijas attīstība apkārtējos aizkuņģa dziedzera audos, galvenokārt beta šūnu dēļ (insulīnomās).

Insulārie audzēji galvenokārt ir adenomas un retāk adenokarcinomas. Audzēja šūnas pēc izmēra un formas ir līdzīgas atbilstošajām normālu saliņu šūnām: daudzstūrainas vai prizmatiskas, reti vārpstveida. Dažās šūnās citoplazma ir eozinofīla, citās - bazofīla, bet vēl citās - viegla, un tās tilpums mainās no niecīga līdz bagātīgam. Kodola polimorfisms ir diezgan izplatīta parādība. Vairāk nekā pusei audzēju stroma ir fibrotiska, hialinizēta un dažādās pakāpēs kalcificēta. Aptuveni 30% gadījumos stromā tiek novērota amiloīda nogulsnēšanās. 15% gadījumu tiek atklāti psammomas ķermeņi, kuru skaits mainās. 2/3 no kopējā audzēju skaita tiek konstatētas duktālas struktūras un pārejas struktūras no duktāla uz audzēju. Pēdējās veido anastomozējošas auklas, ligzdas, rozetes, alveolas, papilāras struktūras, ko atdala daudzi plānsienu asinsvadi. Atkarībā no dominējošās struktūras izšķir trīs audzēju veidus:

• I - ciets, saukts arī par difūzu;
• II - medulāra, bieži saukta par trabekulāru (šāda veida struktūra ir biežāk sastopama insulinomās un glikagonomās);
• III - dziedzeru (alveolārs vai pseidoacinārs). Šis veids ir biežāk sastopams gastrinomās un Vernera sindromā. Visu veidu struktūras var būt vienā audzējā dažādās tā zonās.

Beta šūnu audzēji (insulinomas) ir visizplatītākie saliņu audzēji, no kuriem 90% ir labdabīgi. Apmēram 80% no tiem ir solitāri. 10% gadījumu hipoglikēmiju izraisa vairāki audzēji, no kuriem 5% ir ļaundabīgi, un 5% ir nesidioblastoze, kurai raksturīga saliņu hiperplāzija to neoplazmas dēļ no duktālajām šūnām, saliņu hipertrofija, ko izraisa to veidojošo šūnu, galvenokārt beta šūnu, hiperplāzija un/vai hipertrofija. Terminu nesidioblastoze ieviesa G. F. Leidlovs 1938. gadā. To raksturo arī acinus-insulāras transformācijas fenomens. Pastāv zināma saistība starp insulinomu klīniskajām izpausmēm un to izmēriem. Imūnhistoķīmiski insulinomās var noteikt A- un/vai D-šūnas, reti EC-šūnas.

Viens no nozīmīgākajiem pēdējo divu desmitgažu sasniegumiem histoķīmijas un endokrinoloģijas jomā ir APUD (amīna prekursoru uzņemšanas un dekarboksilēšanas) izstrāde - koncepcija, kas ļāva izskaidrot daudzu hormonu sekrēciju, īpaši aizkuņģa dziedzera saliņu šūnu audzējos, kas nav raksturīgi tā fizioloģiskajai funkcijai, tāpēc nav pārsteidzoši, ka pēdējos gados ir ziņots par šo audzēju spēju papildus jau minētajiem hormoniem izdalīt arī tādus kā horiona gonadotropīnu, kalcitonīnu, dažādus prostaglandīnus, augšanas hormonu, antidiurētisko hormonu, kura neatkarīgā loma jebkuru endokrīno sindromu veidošanā nav pilnībā pierādīta, taču ir iespējams, ka turpmāki pētījumi šajā virzienā ļaus mums noteikt cēloņsakarību starp dažām pat zināmām kuņģa-zarnu trakta slimībām un aizkuņģa dziedzera audzējiem.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Veidlapas

Pašlaik funkcionējoši aizkuņģa dziedzera audzēji tiek iedalīti divās grupās: ortoendokrīnie, kas izdala saliņu fizioloģiskajai funkcijai raksturīgus hormonus, un paraendokrīnie, kas izdala tām neraksturīgus hormonus. Pirmajā grupā ietilpst alfa, beta, sigma un F šūnu audzēji, kas attiecīgi izdala glikagonu, insulīnu, somatostatīnu un aizkuņģa dziedzera peptīdu, kas atspoguļojas to nosaukumā: līdz ar to glikagonoma, insulinoma, somatostatinoma un PPoma. Paraendokrīno audzēju šūnu izcelsme vēl nav pilnībā noteikta, ir zināms tikai tas, ka tie nav P šūnu tipa. Tie ietver audzējus, kas izdala gastrīnu - gastrinoma, vazoaktīvo zarnu peptīdu - vipoma, AKTH līdzīgu aktivitāti - kortikotropinomu, kā arī audzējus ar karcinoīda sindroma klīnisko ainu. Paraendokrīnie audzēji ietver arī dažus retus audzējus, kas izdala citus peptīdus un prostaglandīnus.

Parasti Langerhansa saliņu audzējiem, īpaši ļaundabīgiem, raksturīga polihormonāla sekrēcija; "tīri" audzēji ir reti; tomēr viena vai otra hormona sekrēcijas izplatība noved pie noteikta klīniska endokrīnā sindroma attīstības.

[ 17 ]