Osteoartrīta klīniskā diagnoze

Ievērojams progress osteoartrīta patofizioloģijas un evolūcijas izpratnē ir novedis ne tikai pie uzlabotas slimības diagnostikas, bet arī pie osteoartrīta klīnisko pētījumu metodoloģijas un metroloģijas atkārtotas izvērtēšanas. Osteoartrīta klīniskā diagnostika ir sarežģīta. Tas ir saistīts ar vairākiem faktoriem:

• bieži vien asimptomātiska slimība,
• disociācija starp radioloģijas ainu un klīnisko izpausmi,
• biežas neatbilstības starp skarto locītavu artroskopijas un radiogrāfijas datiem,
• uzticamu skrimšļu metabolisma bioloģisko marķieru trūkums, kas atspoguļo osteoartrīta progresēšanu un kam ir prognostiska vērtība,
• individuāli novērtēšanas kritēriji katrai osteoartrīta lokalizācijai (rokas, ceļi, gūžas locītavas utt.), bet kopā tie nav piemēroti vispārinātai osteoartrīta formai.

Sakarā ar jaunu osteoartrīta ārstēšanas zāļu parādīšanos farmācijas tirgū un lielu skaitu publikāciju ar kontrolētu pētījumu rezultātiem, radās nepieciešamība izstrādāt vienotus efektivitātes kritērijus. Rādītāju saraksts, ko varētu iekļaut osteoartrīta klīniskā pētījuma protokolā, ir diezgan liels. Šos rādītājus nosacīti var iedalīt: subjektīvos (sāpju, funkcionālo spēju, dzīves kvalitātes rādītāji) un objektīvos - slimības progresēšanu raksturojošos (saskaņā ar rentgena, MRI, artroskopijas, ultraskaņas, radioizotopu skenēšanas rezultātiem; bioloģiskajiem marķieriem).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sāpes

Visbiežāk sāpju novērtēšanai pacientiem ar osteoartrītu izmanto vizuālo sāpju skalu (Haskisona VAS) un Likerta skalu. Daudzu pētījumu rezultāti ir pierādījuši to augsto informācijas saturu. Pirmā ir vertikāla vai horizontāla līnija 10 cm garumā (0 cm - nav sāpju, 10 cm - maksimālas sāpes), otrā ir tā pati līnija, uz kuras tiek attēloti "sāpju rādītāji" no 0 (nav sāpju) līdz 5 (maksimālas sāpes). "Klasisko" analogo skalu varianti - hromatiskā analogā skala un citi - osteoartrīta klīniskajos pētījumos tiek izmantoti reti. Tā kā sāpes ir subjektīvs simptoms, to smagums atbilstošā skalā jāatzīmē pašam pacientam.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rīta stīvums

Rīta stīvums pacientiem ar osteoartrītu ir nepastāvīgs simptoms; salīdzinot ar pacientiem ar reimatoīdo artrītu, tā ilgums ir ievērojami īsāks (ne vairāk kā 30 minūtes). Tāpēc, novērtējot pacienta ar osteoartrītu stāvokli, tam ir mazāka nozīme nekā, piemēram, locītavu sāpēm. N. Bellamy un WW Buchanan (1986) lūdza pacientus ar osteoartrītu pašiem novērtēt šī simptoma nozīmīgumu. Lielākā daļa pacientu rīta stīvumu uzskatīja par vidēji svarīgu simptomu. Ņemot vērā šī simptoma īso ilgumu, ieteicams novērtēt tā smagumu, nevis ilgumu (atšķirībā no reimatoīdā artrīta). Lai atvieglotu novērtēšanu, rīta stīvuma indikatoram ir pielāgotas analogās skalas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laiks ceļot 50 pēdas

Šis rādītājs ir piemērojams tikai pacientu ar apakšējo ekstremitāšu locītavu osteoartrītu pētījumos. N. Bellamy un WW. Buchanan (1984) veiktā pētījuma rezultāti parādīja, ka pat pacientiem ar gonartrozi un koksartrozi šis rādītājs ir mazinformatīvs, tāpēc 50 pēdu iešanas laika rādītāja izmantošana klīniskajos pētījumos pacientiem ar osteoartrītu ir apšaubāma.

Laiks kāpt pa kāpnēm

Līdzīgi kā iepriekšējais, kāpņu kāpšanas laika indikators ir piemērojams tikai apakšējo ekstremitāšu locītavu bojājumu gadījumā. Tam nav definētu standartu (piemēram, nepieciešamais pakāpienu skaits). Turklāt vairākas vienlaicīgas slimības ( sirds un asinsvadu slimības, nervu sistēmas slimības ) var būtiski ietekmēt šī testa sniegumu. Tādējādi kāpņu kāpšanas laika indikatora izmantošana osteoartrīta gadījumā arī nav piemērota.

Kustības diapazona noteikšana

Kustību diapazona noteikšana pacientiem ar osteoartrītu ir piemērojama tikai ceļa locītavai. Ierobežots kustību diapazons ceļa locītavā var atspoguļot ne tikai izmaiņas locītavu skrimšļos, bet arī locītavas kapsulā, periartikulārajos muskuļos un saišu aparātā. Kad ekstremitāte ir saliekta ceļa locītavā, augšstilba un stilba kaula asu relatīvais novietojums mainās tā, ka standarta mehāniskais goniometrs nevarēs pareizi izmērīt leņķi. Tomēr atbilstoši apmācīts speciālists var pareizi izmērīt ceļa locītavas saliekšanas un izstiepšanas leņķus, un tādā gadījumā šo testu var iekļaut pētījuma protokolā. Jāatzīmē, ka klīniskajos pētījumos ir konstatēta statistiski nozīmīga atšķirība kustību diapazonā ceļa locītavā starp pacientiem, kuri saņem aktīvu ārstēšanu (NPL) un placebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Attālums starp potītēm

Attālums starp potītēm ar maksimālu apakšējo ekstremitāšu abdukciju. Šis tests, kas raksturo addukcijas diapazonu gūžas locītavā, var būt diezgan informatīvs, ja to veic kvalificēts speciālists. Tā informatīvums ir pierādīts pētījumos par NPL efektivitāti pacientiem ar koksartrozi. Tomēr, tāpat kā citi locītavu ģeometrijas rādītāji, šis tests nav ieteicams lietošanai klīniskajos pētījumos.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Attālums starp augšstilba kaula mediālajiem kondiliņiem

Attālums starp augšstilba kaula mediālajiem kondiliem ar maksimālu apakšējo ekstremitāšu abdukciju ir daudzpusīgs tests, kas raksturo adukcijas un ārējās rotācijas apjomus gūžas locītavās un fleksijas apjomu ceļa locītavās. Tas var būt informatīvs tikai tad, ja to veic apmācīts speciālists. Līdzīgi kā iepriekšējā gadījumā, šī rādītāja informatīvums tika pierādīts klīniskajā pētījumā par NPL lietošanu osteoartrīta gadījumā. Nepieciešamība iekļaut šo testu pētījuma protokolā ir apšaubāma.

Doila indekss

Doila indekss ir pielāgots Ričija indekss, kas izstrādāts īpaši reimatoīdā artrīta un osteoartrīta ārstēšanai. Testa metodoloģija ietver locītavu jutīguma novērtēšanu palpācijas laikā, kustību laikā un locītavu pietūkuma novērtēšanu, izmantojot punktu sistēmu. Nezināmu iemeslu dēļ tas neizraisīja reimatologu interesi; neviens nav noteicis tā informatīvumu. Iespējams, ka pēc papildu pētījumiem Doila indekss tiks ieteikts iekļaušanai klīnisko pētījumu protokolā pacientiem ar ģeneralizētu osteoartrītu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Locītavu pietūkuma novērtēšana

Locītavu pietūkuma novērtējums šķiet pretrunīgs, jo pacientiem ar osteoartrītu to var izraisīt ne tikai mīksto audu pietūkums, bet arī kaulu augšana. Pirmajā gadījumā atbilstošo rādītāju dinamiku var sagaidīt ārstēšanas fonā, otrajā - nē. Neskatoties uz to, ka locītavas apkārtmēra mērīšana centimetros bija iekļauta vairāku pētījumu protokolā, šī testa informatīvums ir ierobežots un atkarīgs no pētnieka sagatavotības līmeņa. Apkārtmēra mērīšana ir piemērojama tikai ceļa locītavām un roku locītavām. Pirmajā gadījumā var izmantot standarta centimetru mērlenti, otrajā - dažāda izmēra speciālus plastmasas vai koka gredzenus. Pat klīniskajos pētījumos, kuros šī testa lietošanas pieredze ir daudz lielāka, tas reti tiek iekļauts pētījuma protokolā.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Plaukstas locītavas spēka novērtējums

Plaukstas locītavas spēka novērtēšana, izmantojot pneimatisko dinamometru, reti tiek iekļauta osteoartrīta pētījumu protokolos, iespējams, tāpēc, ka šie pētījumi reti koncentrējas uz rokas osteoartrītu. Šo testu noteikti jāveic apmācītam pētniekam. Saspiežot dinamometru ar pirmo un otro pirkstu, pacientam ar osteoartrītu var atsevišķi novērtēt rokas pirmo karpometakarpālo locītavu. Plaukstas locītavas spēka indikatora dinamikas interpretācijas grūtības samazina testa vērtību klīniskajos pētījumos.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pretsāpju līdzekļu lietošana

Novērtējot simptomātisku zāļu efektivitāti osteoartrīta ārstēšanā, galvenais kritērijs ir locītavu sāpes. Šādos gadījumos sāpju sindroma dinamikas papildu novērtēšanai tiek izmantots pretsāpju līdzekļu uzņemšanas rādītājs. Šim nolūkam parasti lieto paracetamolu. Līdz ar pētāmo zāļu lietošanu pacientam ieteicams pētījuma laikā lietot paracetamolu, ja nepieciešams, obligāti aizpildot speciāli izstrādātu dienasgrāmatu. Lai papildus novērtētu nesimptomātisku zāļu (piemēram, hondroprotektoru) ietekmi uz sāpēm, paracetamola vietā var lietot NPL, pēc tam pārrēķinot uzņemto devu uz diklofenaka ekvivalentu. Ņemot vērā lielāku blakusparādību biežumu, izrakstot NPL, priekšroka joprojām jādod paracetamolam. Lai objektīvi uzskaitītu pretsāpju līdzekļus, tiek izstrādāti speciāli konteineri ar vākā ievietotu mikroshēmu, kas reģistrē konteinera atvēršanas reižu skaitu.

NPL devas, kas līdzvērtīgas 150 mg diklofenaka (Francijas Veselības ministrijas ieteikumi klīnisko pētījumu veikšanai osteoartrīta gadījumā)

NPL	Deva, kas atbilst 150 mg diklofenaka, mg
Naproksēns	1100
Ibuprofēns	2400
Indometacīns	100
Flurbiprofēns	300
Ketoprofēns	300
Piroksikāms	20

[ 35 ], [ 36 ]

Kopējais vērtējums

Šo metodi var izmantot, lai novērtētu:

• ārstēšanas efektivitāte,
• ārstēšanas panesamība,
• pacienta funkcionālās spējas,
• sāpju sindroma smagums.

Pirmos trīs punktus ārsts un pacients vērtē neatkarīgi, pēdējo – tikai pacients. Parasti kopējais novērtējums tiek veikts, izmantojot punktu sistēmu.

[ 37 ], [ 38 ]

Veselības novērtējums

Osteoartrīta pacientu veselības novērtēšanas metodes var iedalīt specifiskās un vispārīgās. Šis dalījums ir nedaudz mākslīgs, taču tas ļauj atšķirt metodes, ko izmanto visām locītavām vienlaikus (specifiskās), un metodes, ko izmanto atsevišķām locītavu grupām (vispārējās).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC indekss (Rietum Ontario un Makmāsteras universitāšu osteoartrīta indekss)

WOMAC tests ir anketa, ko pacients aizpilda pats, un tā sastāv no 24 jautājumiem, kas raksturo pacientu ar gonartrozi un koksartrozi sāpju smagumu (5 jautājumi), stīvumu (2 jautājumi) un funkcionālās spējas (17 jautājumi). WOMAC anketas aizpildīšana aizņem 5–7 minūtes. WOMAC indekss ir ļoti informatīvs rādītājs, ko var izmantot, lai novērtētu medikamentozas un nemedikamentozas (ķirurģiskas, fizioterapeitiskas) ārstēšanas efektivitāti.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Lequesne algofunkcionālie indeksi (AFI).

M. Lekēns izstrādāja divus AFI - ceļa un gūžas locītavu osteoartrītam. Lekēna testi arī ir anketas, ko pacients aizpilda pats, jautājumi ir iedalīti trīs grupās - sāpes vai diskomforts, maksimālais noietais attālums un ikdienas aktivitāte. Jautājums par pacienta seksuālo sfēru, ko autors iekļāva koksartrozes anketā, nav obligāts pretreimatisma līdzekļu efektivitātes izpētei. Lekēna indeksus EULAR ieteica kā efektivitātes kritēriju klīnisko pētījumu veikšanai pacientiem ar osteoartrītu (PVO, 1985) un kopā ar WOMAC indeksu - tā saukto lēnas iedarbības zāļu (SADOA) efektivitātes novērtēšanai. Statistiski WOMAC un Lekēna indeksu informatīvums un ticamība ir vienāda.

Dreizera algofunkcionālais indekss

Dreisera algofunkcionālais indekss tika izstrādāts īpaši roku locītavu osteoartrīta klīniskajiem pētījumiem, un tā ir desmit jautājumu anketa. Deviņi no desmit jautājumiem attiecas uz roku locītavu funkciju, un desmitais (cik labprāt pacients reaģē uz rokasspiedienu) drīzāk atspoguļo sāpju sindroma smagumu. Dreisera indekss ir salīdzinoši jauns un maz pētīts tests, tāpēc, kamēr nav noteikta tā informatīvība un ticamība, labāk to neiekļaut pētījuma protokolā.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Veselības novērtējuma anketa

Veselības novērtējuma anketu (VAQ) Stenfordas Universitātē izstrādāja Dž. F. Frīss un līdzautori (1980. gadā), tāpēc tai ir arī otrs nosaukums — Stenfordas anketa. Anketa ir viegli lietojama, un pacients to var aizpildīt 5–8 minūšu laikā bez ārsta iejaukšanās. Anketas jautājumi ir iedalīti 2 kategorijās: pašaprūpe (ģērbšanās, piecelšanās no gultas, personīgā higiēna utt.) un kustība. Anketa ir informatīva un uzticama, to ieteicams izmantot, lai novērtētu pacienta ar ģeneralizētu osteoartrītu veselības stāvokli.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

MĒRĶI

AIMS (Artrīta ietekmes mērīšanas skala) tika izstrādāta R. F. Mīnana u. c. (1980) vadībā. AIMS anketas 46 jautājumi ir iedalīti 9 kategorijās — mobilitāte, fiziskā aktivitāte, veiklība, sociālā loma, ikdienas dzīve, sāpes, depresija, trauksme. G. Grifits u. c. veica WOMAC, HAQ un AIMS anketu salīdzinošu pētījumu un konstatēja dažas pirmās anketas priekšrocības. Autori iesaka WOMAC anketu izmantot ceļa un/vai gūžas osteoartrīta pētījumos, bet HAQ un AIMS anketas — ģeneralizēta osteoartrīta pētījumos.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Funkcionālā stāvokļa indeksu) izstrādāja AM Jette, OL Deniston (1978) kā daļu no Geriatriskā artrīta pilotprojekta. Ir divas FSI versijas: "klasiskā" versija, kas sastāv no 45 jautājumiem, kas klasificēti trīs kategorijās (atkarība, sāpes, ikdienas aktivitātes) un kuras aizpildīšana aizņem 60–90 minūtes, un saīsinātā (pārstrādātā) versija, kas sastāv no 18 jautājumiem, kas sagrupēti 5 grupās (vispārējā mobilitāte, roku mobilitāte, pašaprūpe, mājas darbi, starppersonu kontakti) un kuras aizpildīšana aizņem 20–30 minūtes. FSI īpaša iezīme ir intervētāja (ārsta, pētnieka) obligāta piedalīšanās anketas aizpildīšanā. FSI var izmantot klīniskajos pētījumos pacientiem ar ģeneralizētu osteoartrītu, lai gan joprojām priekšroka jādod HAQ un AIMS.

[ 63 ]

Dzīves kvalitātes novērtēšanas metodes

Līdz šim ir izstrādātas vairākas dzīves kvalitātes novērtēšanas metodes. Četras no tām var izmantot osteoartrīta pacientu klīniskajos pētījumos: Īsā 36. veidlapas (SF-36) veselības stāvokļa anketa, EuroQol, Veselības pakalpojumu indekss un Notingemas veselības profils.

Īsā 36. veidlapas (SF-36) veselības stāvokļa anketa sastāv no 36 jautājumiem, kas pacientam jāaizpilda 5 minūtēs. Zemāk esošā SF-36 un EuroQol anketa ir izstrādātas tā, lai tās varētu aizpildīt intervētājs pa tālruni vai nosūtīt pacientiem pa pastu.

EuroQol (Eiropas dzīves kvalitātes anketa) sastāv no divām daļām – pašas anketas ar 5 jautājumiem un VAS, uz kuras pamata pacients novērtē savu veselību.

Veselības pakalpojumu indeksa anketa tika izstrādāta īpaši pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem. Anketas jautājumi aptver 8 pazīmes: redzi, dzirdi, runu, kustīgumu, veiklību, kognitīvās spējas, sāpes un diskomfortu, emocijas. Šo anketu ļoti reti izmanto, lai novērtētu pacientu ar reimatisku profilu dzīves kvalitāti. Parasti priekšroka tiek dota SF-36, retāk EuroQol.

Notingemas veselības profila anketa ietver 38 punktus, kas sadalīti 6 sadaļās: mobilitāte, sāpes, miegs, sociālā izolācija, emocionālās reakcijas, aktivitātes līmenis. Pacients šo anketu var aizpildīt arī patstāvīgi. Tāpat kā iepriekšējo anketu, Notingemas veselības profilu reimatoloģijā izmanto ārkārtīgi reti.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Vizualizācijas metodes

Līdz šim nevienai ārstnieciskai vielai nav pierādītas hondroprotektīvās īpašības, kas definētas kā "...spēja palēnināt, apturēt vai mainīt deģeneratīvu procesu hialīna skrimšļos pacientiem ar osteoartrītu". Tas lielā mērā ir saistīts ar faktu, ka jautājums par hondroprotekcijas fenomena identificēšanas metodi un radiogrāfijas vai alternatīvu metožu (artroskopija, MRI) iespējām šajā sakarā vēl nav plaši apspriests.

Rentgens

Pēdējos gados ir parādījies liels skaits publikāciju par osteoartrīta skarto locītavu radiogrāfiju. Ir uzlabojušās šaušanas tehnikas, parādījušās daudzas kvantitatīvas (locītavas spraugas platuma mērīšana) un puskvantitatīvas (novērtējums punktos, grādos) metodes rentgenogrammu novērtēšanai pacientiem ar osteoartrītu. Veicot lielus kontrolētus pētījumus, radiogrāfija ir visiecienītākā vizualizācijas metode, kas var netieši raksturot morfoloģisko izmaiņu dinamiku osteoartrīta skartās locītavas audos.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MRI

MRI izmantošanu kontrolētos osteoartrīta pētījumos ierobežo tā augstās izmaksas un zemā pieejamība. Turklāt ir pierādījumi par tikai daļēju atbilstību locītavu skrimšļa bojājumiem, kas atklāti ar MRI un artroskopiju. L. Pilch et al. (1994) atklāja kļūdas datorprogrammatūrā, kas tiek izmantota locītavu skrimšļa tilpuma pētījumiem osteoartrīta gadījumā. Tādēļ ir nepieciešams turpināt pētīt MRI iespējas klīniskajos pētījumos ar pacientiem ar osteoartrītu.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrāfija

P. Dieppe et al. (1993) apstiprināja scintigrāfijas spēju paredzēt locītavu spraugas sašaurināšanos osteoartrīta gadījumā. Tomēr tās loma skarto locītavu audu morfoloģisko izmaiņu dinamikas novērtēšanā klīnisko pētījumu laikā joprojām ir apšaubāma.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultraskaņa

SL Myers et al. (1995) in vitro pierādīja, ka augstfrekvences ultraskaņa nodrošina precīzu cilvēka locītavu skrimšļa biezuma mērījumu un rada precīzu tā virsmas attēlu. Turklāt ultraskaņa ir diezgan pieejama metode, kas neietver starojuma iedarbību. Tomēr spēja noteikt zāļu hondroprotektīvās īpašības, izmantojot ultraskaņu, nav pierādīta. Ir nepieciešami turpmāki ultraskaņas iespēju pētījumi šajā jomā.

Artroskopija

Artroskopija sniedz visuzticamāko informāciju par locītavu skrimšļa un locītavas dobuma audu stāvokli. Ir izstrādāts liels skaits hondroskopijas novērtēšanas sistēmu. Neskatoties uz to, metodes augstā invazivitāte krasi ierobežo tās izmantošanu klīniskajos pētījumos.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]