Osteoartrīta diagnostika: radioizotopu scintigrāfija un termogrāfija

Locītavu radioizotopu scintigrāfija tiek veikta, izmantojot osteotropiskus radiofarmaceitiskos preparātus (pirofosfātu, fosfonu, iezīmētu ar ^99m Tc). Šīs zāles aktīvi uzkrājas aktīvās kaulu un kolagēna metabolisma zonās. Īpaši intensīvi tās uzkrājas iekaisušos locītavu audos, kas atspoguļojas locītavu scintigrammās.

Radioizotopu scintigrāfijas metode tiek izmantota artrīta agrīnai diagnostikai, locītavu bojājumu subklīnisko fāžu noteikšanai, iekaisuma un deģeneratīvu bojājumu diferenciāldiagnozei.

Lai agrīni diagnosticētu patoloģiskas izmaiņas locītavās, atklātu reaktīvu iekaisumu, var izmantot skeleta scintigrāfiju ar pirofosfātu, kas iezīmēts ar ^99m Tc. Reaktīva sinovīta gadījumā tiek novērota hiperfiksācija ar radioizotopa difūzu sadalījumu. Kaulu epifīžu hipovaskulārajos apgabalos išēmiskajās zonās scintigrammas uzrāda radiofarmaceitiskā līdzekļa uzkrāšanās samazināšanos, savukārt palielinātas asinsapgādes apgabalos, kas atbilst kaulu remodelācijas apgabaliem, tā uzkrāšanās ir vienmērīgi palielināta. Salīdzinot scintigrāfijas datus ar intraosezālās flebogrāfijas rezultātiem un intraosezālā spiediena mērījumiem, tika atzīmēts, ka venozā stāze un paaugstināts spiediens kaulu smadzeņu kanālā ir apvienots ar patoloģiski augstu radiofarmaceitiskā līdzekļa absorbciju. Šajā gadījumā tā absorbcijas pakāpe ir tieši proporcionāla deģeneratīvi-distrofiskā procesa stadijai. Radionuklīdu sadalījuma analīze koksartrozes gadījumā atklāja iezīmētā savienojuma palielinātu uzkrāšanos palielinātas slodzes apgabalos, galvenokārt cistu un osteofītu sienās, kā arī jaunu kaulu veidošanās apgabalos.

Plašākā nozīmē termogrāfija ir objektu termiskā lauka, t. i., to infrasarkanā starojuma lauka, grafisks ieraksts, kas iegūts ar dažādām metodēm. Termogramma ir fiksēts divdimensiju attēls, kurā attēlots objekta ķermeņa daļas vai visa ķermeņa temperatūras lauks.

Termogrāfija ir palīgdiagnostikas tests, kas jāinterpretē vienotā saistībā ar klīniskajiem, laboratoriskajiem un anamnestiskajiem datiem, kas iegūti saskaņā ar diagnostikas algoritmu. Saskaņā ar L. G. Rozenfelda un līdzautoru (1988) datiem, termogrāfijas galvenās priekšrocības ir:

1. Absolūta drošība. Cilvēka ķermenis nav pakļauts starojumam vai bojājumiem. Ir iespējams veikt vairākus viena un tā paša subjekta pētījumus.
2. Izmeklēšanas ātrums. Atkarībā no termogrāfa veida tas aizņem no 1 minūtes līdz 4 minūtēm. Laiku, kas nepieciešams pacienta ādas temperatūras un apkārtējā gaisa līdzsvarošanai (15 minūtes), var ievērojami samazināt, ja termogrāfijas telpa ir atbilstoši aprīkota.
3. Augsta precizitāte. Minimālais reģistrētais temperatūras gradients starp diviem punktiem viena milimetra attālumā ir 0,1 °C. Šāda precizitāte ļauj veikt bojājuma provizorisku lokālu diagnostiku.
4. Iespēja izvēlēties drošu pētījumu procedūru secību grūtniecēm un bērniem.
5. Iespēja vienlaikus novērtēt vairāku ķermeņa sistēmu funkcionālo stāvokli (ar pārskata termogrāfiju).

Svarīgs termogrāfijas precīzas veikšanas aspekts ir pareizs kabineta aprīkojums, kā arī pacienta sagatavošana izmeklēšanai. Kabinetā jārada apstākļi, lai stabilizētu vides faktoru ietekmi uz termodiagnostikas iekārtām un pacientu. Šim nolūkam durvis un logi tiek pārklāti ar bieziem gaismu aizsargājošiem aizkariem. Iespējamie IR starojuma avoti (centrālās apkures baterijas) tiek ekranēti. Izmeklēšanas telpā ieteicams uzturēt 22+1 °C temperatūru, jo augstākā temperatūrā samazinās termogrammu kontrasts, bet zemākā temperatūrā pacientiem attīstās vazokonstrikcija, kas strauji samazina metodes informatīvo saturu. Relatīvajam mitrumam kabinetā jābūt 40–70 % robežās. Gaisa plūsmas ātrumam telpā nevajadzētu pārsniegt 0,15–0,2 m/s. Šīm prasībām atbilst slēgta telpa, kas aprīkota ar gaisa kondicionieri.

Dažādu lokalizāciju locītavu slimību gadījumā pacienta sagatavošanai termogrāfiskai izmeklēšanai jāievēro šādi noteikumi:

A. Augšējās ekstremitātes:

• Rokām jābūt tīrām, noņemiet nagu laku.
• Dienā pirms izmeklēšanas nelietojiet krēmus, nelietojiet fizioterapiju, nelietojiet vazodilatatorus vai vazokonstriktorus.
• Izmeklēšanas laikā rokas tiek atbrīvotas no apģērba un novietotas uz galda-statīva.

B. Apakšējās ekstremitātes:

• Kājas tiek atbrīvotas no jebkādiem pārsējiem vai kompresēm un atsegtas, lai āda varētu pielāgoties istabas temperatūrai.
• Dienu pirms izmeklēšanas nedrīkst lietot medikamentus un veikt fizioterapijas procedūras.
• Iepriekšējā naktī jums jāveic kāju vanna, lai noņemtu sebumu un pīlingu epidermu; noņemiet nagu laku.
• Pacients tiek pārbaudīts guļus stāvoklī, retāk stāvus.

Pirms pētījuma jāveic temperatūras adaptācijas periods, kas pieaugušajiem ir 10–15 minūtes. Tā kā cilvēka ķermeņa temperatūras rādītāji dienas laikā mainās ik pēc 3–4 stundām ar svārstībām 0,2–0,4 °C, salīdzinošos (dinamiskos) pētījumus ieteicams veikt vienlaikus. Jāņem vērā arī tas, ka veseliem cilvēkiem maksimālā ķermeņa temperatūra tiek novērota 15–16 stundu laikā.

Pareizai termogrammu interpretācijai ir nepieciešamas zināšanas par vispārējo fizioloģiju, anatomiju un īpašām medicīnas jomām. Parasti veselam cilvēkam ir hiper- un hipotermijas zonas, ko izraisa vairāki iemesli. Hipertermijas zonu parādīšanos var izraisīt:

• palielināta vielmaiņa noteiktā orgānā vai audos noteiktā laika periodā (piemēram, piena dziedzeros laktācijas laikā),
• "dobuma efekts" (orbītu, nabas, starpgluteālās krokas, padušu, cirkšņu apgabalu, starppirkstu telpu, apakšējo ekstremitāšu mediālo virsmu kopā saliktas vai augšējo ekstremitāšu cieši piespiestas ķermenim zonas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Normālu termogrammu topogrāfiskās iezīmes

Termogrammās mugura un mugurkauls ir attēloti ar homogēnu termotopogrāfiju ar nelielu hipertermiju jostasvietas vidusdaļā. Dažreiz tiek novērota mērena starplāpstiņu telpas hipertermija.

Muguras termogrammā var atšķirt 4 nemainīgas hipertermijas zonas:

1. dzeloņkaula izaugumu projekcijā, sākot no mugurkaula vidusdaļas līmeņa; pirmās zonas platums apakšējā krūšu kurvja un augšējā jostas daļā ir nedaudz lielāks salīdzinājumā ar apakšējo jostas daļu,
2. starpgluteālās krokas projekcijā,
3. divas simetriskas zonas sakroiliālo locītavu projekcijā (sānu un nedaudz virs starpgluteālās krokas),
4. nieru projekcijā (simetriski izvietotas nevienmērīgas intensitātes hipertermijas zonas).

Jostas-krustu daļas radikulārā sindroma gadījumā šīs saknes inervācijas zonā kājas ādas temperatūra pazeminās par 0,7–0,9 °C, vienlaikus novērojot vieglu segmenta hipertermiju simpātiskā stumbra atbilstošo savienojošo zaru līmenī. Skartās saknes novokaīna blokāde normalizē adekvātā ekstremitātes dermatoma virsmas temperatūru un samazina segmenta temperatūru jostas-krustu daļas rajonā par 0,2–0,3 °C. 10–12 minūtes pēc jostas simpātisko mezglu novokaīna vai trimekaīna blokādes pabeigšanas atbilstošās puses pēdas un apakšstilba ādas temperatūra paaugstinās par 0,7–0,9 °C, kas ilgst 2–3 minūtes.

Vidējā ādas temperatūra muguras un mugurkaula rajonā ir 33,5–34,2 °C.

Augšējās ekstremitātes

Abu augšējo ekstremitāšu termogrāfiskajiem attēliem raksturīga simetrija, lai gan saskaņā ar G. M. Frolova un līdzautoru (1979) datiem ir atzīmēta neliela augšējo ekstremitāšu termiskā asimetrija, ko izraisa labās vai kreisās ekstremitātes dominējošā attīstība vai arteriālā spiediena atšķirība.

Augšējo ekstremitāšu termogrammās hipertermijas zonas parasti tiek noteiktas asinsvadu saišķu rajonā - pleca iekšējā virsmā, elkoņa locītavā, apakšdelmā, padušu rajonā. Relatīvā hipotermija raksturīga pleca un apakšdelma ārējai virsmai, pirkstiem (salīdzinājumā ar plaukstām). Rokas pirmā pirksta rajonā, starppirkstu telpās, gar lielajām vēnām rokas virspusē, novērojama mērena hipertermija. Vidējā ādas temperatūra augšējo ekstremitāšu rajonā (izņemot pirkstus) ir 31,2-32,6 °C, pirkstu - 27,2-28,6 °C.

Apakšējās ekstremitātes

Arī abu apakšējo ekstremitāšu termogrāfiskā attēlveidošana ir simetriska. Stilbu augšējā un vidējā trešdaļā tiek noteiktas izteiktas hipertermijas zonas, savukārt ceļa locītavas, stilba apakšējās trešdaļas un pēdas rajonā tiek atzīmētas hipotermijas zonas.

Pēdu dorsālās virsmas termogrammās ir redzama neviendabīga aina ar hipertermijas tendenci samazināties no augšas uz leju - pirkstu apvidū tiek noteikta hipotermijas zona. Pēdu plantārajā virsmā hipertermijas intensitāte ir izteiktāka gar mediālo malu, īpaši pēdas velves projekcijā. Hipotermijas zonas tiek reģistrētas gar sānu malu un pirkstu apvidū.

Augšstilbu aizmugurē sēžamvietas projekcijā tiek noteikta izteiktas hipotermijas zona un augšstilbu augšējā trešdaļā, paceles bedrē un apakšstilbu augšējā trešdaļā - hipertermijas zona. Apakšstilbiem raksturīga tendence samazināties hipertermijas intensitātei distālā virzienā. Hipotermijas zona tiek noteikta virs Ahilleja cīpslas. Ādas temperatūras vidējā vērtība apakšējās ekstremitātēs (izņemot pirkstus) ir 32,1–32,4 °C, bet kāju pirkstiem tā ir 23,3–23,9 °C.

Termogrammu analīze un apstrāde tiek veikta saskaņā ar šādām termogrāfiskām pazīmēm:

• termiskās asimetrijas noteikšana,
• asimetriskas sekcijas (hipo- vai hipertermijas zonas) laukuma izpēte: izmēri, homogenitātes pakāpe, robežu raksturojums utt.,
• temperatūras gradienta noteikšana un tā koeficienta aprēķināšana, izsakot temperatūras starpības starp punktiem un attāluma starp tiem attiecību,
• simetrisko šķērsgriezumu maksimālās, minimālās un vidējās absolūtās temperatūras noteikšana,
• termogrāfiskā indeksa (TI) noteikšana, kas ir katram izotermiskajam laukam atbilstošo temperatūru summas attiecība pret patoloģiskās termiskās asimetrijas zonas kopējo laukumu.

Parasti termogrāfiskais indekss svārstās no 4,62 līdz 4,94, vidēji tas ir 4,87.

Saskaņā ar N. K. Ternovoju un līdzautoriem (1988), pirmās radiogrāfiskās stadijas osteoartrīta gadījumā saskaņā ar N. K. Kosinsku novēro locītavu termisko asimetriju, hipotermijas zonu virs locītavas laukuma, kas pakāpeniski pārvēršas hipertermijas zonā virs un zem ekstremitāšu segmentiem. Temperatūras gradients hipotermijas zonā ir 0,6+0,2 °C.

II-III stadijas osteoartrīta pacientu termogrammās ir redzama termiska asimetrija, hipertermijas zona virs skartās locītavas ar dažādu reljefu un smaguma pakāpi, kas norāda uz locītavas hipervaskularizāciju un aseptisku iekaisumu locītavas sinoviālajā membrānā un paraartikulārajos audos. Patoloģiski izmainītās locītavas temperatūras gradients ir 1±0,2 °C.

Efektīvas ārstēšanas gadījumā termogrammai raksturīga temperatūras asimetrijas samazināšanās, hipertermijas intensitātes samazināšanās un temperatūras gradienta samazināšanās līdz 0,4–0,8 °C.

Ukrainas Reimatoloģijas centrā tika veikts pētījums par saistību starp datiem, kas iegūti no attālinātās datortermogrāfijas (RCT), radiogrāfijas un ultraskaņas osteoartrīta skartajās ceļa locītavās.

Pētījumā piedalījās 62 pacienti ar ceļa locītavas osteoartrītu, kas atbilda ACR klasifikācijas kritērijiem (1986), tostarp 43 (69,4%) sievietes un 19 (30,6%) vīrieši vecumā no 47 līdz 69 gadiem (vidēji 57,4±6,2 gadi), kuri bija slimojuši 1,5 līdz 12 gadus (vidēji 5,6±2,6 gadi). Ceļa locītavu monoartikulāri bojājumi tika konstatēti 44 (71%) pacientiem, divpusēji - 18 (29%), tādējādi kopumā pamatgrupas pacientiem tika izmeklētas 80 ceļa locītavas. Rentgenoloģiski 1. stadija pēc Kelgrena un Lorensa tika diagnosticēta 23 (28,8%) pacientiem, II - 32 (40%), III - 19 (23,8%) un IV - 6 (7,4%) pacientiem. Salīdzinājumam tika izmantoti 54 ceļa locītavu rentgenuzņēmumi 27 indivīdiem, kuri veidoja kontroles grupu, kuru anamnēzē nebija datu par traumatiskiem vai jebkādiem citiem ceļa locītavu, kā arī apakšējo ekstremitāšu asinsvadu, mīksto audu, kaulu un citu locītavu bojājumiem. Starp 27 kontroles grupas indivīdiem bija 18 (66,7%) sievietes un 9 (33,3%) vīrieši vecumā no 31 līdz 53 gadiem (vidēji 41,5 + 4,9 gadi).

Ceļa locītavu rentgena izmeklēšana anteroposteriorajā projekcijā tika veikta, izmantojot standarta metodi. Osteoartrīta rentgena kritēriju gradācija no 0 līdz 3 grādiem (locītavas spraugas augstuma samazināšanās un osteofitoze) tika veikta, izmantojot Y. Nagaosa u.c. (2000) izstrādāto ceļa locītavu osteoartrīta gradācijas atlasu.

Veicot DCT, izmantojot Raduga-1 termovizoru, mēs izmantojām L. G. Rozenfelda (1988) ieteikumus. Ceļa locītavas termogrammā tika izvēlēti divi simetriski laukumi ar izmēru 35x35 mm, kas atbilda ceļa locītavas stilba kaula-augšstilba kaula segmenta (TFKJ) mediālajai un laterālajai daļai, kur tika noteikta vidējā temperatūra. DCT rezultātu matemātiskai apstrādei temperatūras gradienta indekss tika noteikts, izmantojot formulu:

ATm = Tm - Trm un ATl = Tl - Trl,

Kur AT ir temperatūras gradients, Tm un Tl ir TFKS mediālā un laterālā apgabala projekcijas apgabalu temperatūras, Trm un Trl ir TFKS mediālā un laterālā apgabala projekcijas apgabalu temperatūru atsauces vērtības, kas iegūtas, pārbaudot veselus indivīdus kontroles grupā.

Visiem izmeklētajiem tika veikta ceļa locītavu ultraskaņas izmeklēšana, izmantojot SONOLINE Omnia (Siemens) ierīci ar 7,5L70 lineāro sensoru (frekvence 7,5 MHz) "orto" režīmā standarta pozīcijās. Tika novērtēts kaulu locītavu virsmu stāvoklis (ieskaitot kortikālā slāņa "atslābuma" klātbūtni un tā defektus), locītavu spraugas, periartikulāri mīkstie audi, izsvīduma klātbūtne, saišu aparāta izmaiņas un daži citi parametri.

Galvenās grupas pacientiem tika pētītas arī artikulārā sindroma klīniskās pazīmes. Šim nolūkam tika izmantots gonartrozes smaguma pakāpes Lekēna algofunkcionālais indekss (LAI), kas tika noteikts pēc sāpju sindroma rakstura (rašanās laika, maksimālā noietā attāluma bez sāpēm), rīta stīvuma ilguma utt. Gonartrozes smagums tika kodēts punktos (1-4 - vāji, 5-7 - vidēji, 8-10 - smagi, 11-13 - ievērojami smagi, vairāk nekā 14 - smagi). Sāpju sindroma intensitāte tika novērtēta, izmantojot vizuālo analogo sāpju skalu (VAS), kur sāpju neesamība atbilst 0 mm, bet maksimālās sāpes - 100 mm.

Iegūto rezultātu statistiskā analīze tika veikta, izmantojot datorprogrammu STATGRAPHICS plus v.3. Veicot korelācijas analīzi, korelācijas koeficients r < 0,37 norādīja uz vāju, 0,37 < r < 0,05 - uz vidēju, 0,5 < r < 0,7 - uz nozīmīgu, 0,7 < r < 0,9 - uz spēcīgu un r > 0,9 - uz ļoti spēcīgu sakarību. Vērtība p < 0,05 tika uzskatīta par ticamu.

Pacientu klīniskā izmeklēšana atklāja vieglu gonartrozes smagumu 8 (12,9%) pacientiem, vidēji smagu - 13 (20,9%), smagu - 21 (33,9%), ievērojami smagu - 15 (24,2%) un strauji smagu - 5 (8,1%) pacientiem. Deviņi (14,5%) pacienti nesūdzējās par sāpēm skartajās locītavās, bet vēl 53 (85,5%) novērtēja sāpju intensitāti saskaņā ar VAS no 5 līdz 85 mm. Kustību diapazona ierobežojums no 75 līdz 125° tika konstatēts 38 (61,2%) pacientiem, bet pagarinājuma diapazona palielināšanās no 5 līdz 20° - 19 (30,6%) pacientiem.

Locītavu sindroma klīniskās īpašības pārbaudītajiem pacientiem ar osteoartrītu

Indikators	M±sg
AFI Lekena	8,87±3,9
TAVAS sāpes, mm	35,48±23,3
Fleksijas diapazons, ° (normāli 130–150°)	128,15+20
Pagarinājuma diapazons, ° (normāls 0")	3,23±5,7

Pētot ceļa locītavas termogrammas pacientiem ar osteoartrītu, tika konstatēts, ka vidēji DTM bija 0,69±0,26 °C, bet DTL bija 0,63+0,26 °C (p=0,061). Korelācijas analīze atklāja statistiski nozīmīgu saistību starp DTM un visiem pētītajiem klīniskajiem parametriem, kā arī starp DTL un Lekena AFI, VAS sāpēm un fleksijas diapazonu.

Veicot korelācijas analīzi, tika konstatēta statistiski nozīmīga tieša sakarība starp temperatūras gradientu mediālajā TFJ un locītavas spraugas augstuma samazināšanos mediālajā reģionā, kā arī osteofitozi mediālajā un laterālajā reģionā, savukārt laterālās TFJ temperatūras gradients korelēja ar locītavas spraugas augstuma samazināšanos un osteofitozi tikai laterālajā TFJ.

Saskaņā ar ultraskaņas datiem pacientiem ar osteoartrītu tika konstatēta locītavas spraugas sašaurināšanās locītavu skrimšļa augstuma samazināšanās dēļ (sensora šķērsvirziena pozīcija), kaulu izaugumi (osteofīti) un/vai kaulu locītavu virsmas defekti, izmaiņas sinoviālajā membrānā un izsvīduma klātbūtne locītavā, izmaiņas paraartikulārajos mīkstajos audos (visas pozīcijas). Izmaiņas kaulu locītavu virsmas kortikālā slāņa virsmās (nelīdzenumi, virsmas defektu veidošanās) tika reģistrētas jau slimības sākumposmā (I stadijā) un sasniedza maksimālo izpausmi III-IV stadijā.

Locītavas izsvīdums tika reģistrēts 28 pacientiem (45,16%), galvenokārt osteoartrīta II un III stadijā, kas galvenokārt lokalizējās augšējā padziļinājumā (32,3% pacientu locītavas spraugas laterālajā daļā (17,7%), retāk mediālajā (9,7%) un aizmugurējā padziļinājumā (3,2%). Izsvīdumam bija homogēna aheoloģiska ehostruktūra klīnisko simptomu gadījumā, kas ilga līdz 1 mēnesim, un pacientiem ar pastāvīga iekaisuma klīniskām pazīmēm - nehomogēna ar dažāda lieluma un ehogēnas blīvuma ieslēgumiem. Sinoviālās membrānas biezums bija palielināts 24 (38,7%) pacientiem, un 14 no viņiem tika reģistrēta tās nevienmērīga sabiezēšana. Vidējais slimības ilgums šajā grupā bija ilgāks nekā kopumā (6,7±2,4 gadi), un pacientiem ar nevienmērīgu sinoviālās membrānas sabiezēšanu tas bija vēl ilgāks (7,1 + 1,9 gadi). Tādējādi sinovīta raksturojums atspoguļoja slimības ilgumu un gaitas smagumu izmeklēšanas laikā. Ievērības cienīgi ir dati, kas salīdzina DCT un ultraskaņas rezultātus.

Saskaņā ar korelācijas analīzes datiem ir konstatēta spēcīga vai ļoti spēcīga tieša sakarība starp temperatūras gradientu mediālajā un laterālajā TFJ, no vienas puses, un locītavas izsvīdumu un sinoviālās membrānas sabiezējumu saskaņā ar ultraskaņas datiem, no otras puses. Vājāka sakarība tika konstatēta starp kaulu izaugumu klātbūtni TFJ mediālajā zonā (ultraskaņas dati) un temperatūras gradientu visās pārbaudītajās locītavas zonās.

Tika konstatēta korelācija starp DCT datiem, no vienas puses, un locītavu sindroma klīniskajām īpašībām pārbaudītajiem pacientiem ar osteoartrītu, slimības radiogrāfisko stadiju un ultraskaņas rezultātiem, no otras puses. Iegūtie dati norāda uz instrumentālo diagnostikas metožu kopuma, tostarp radiogrāfijas, DCT un ultraskaņas, izmantošanas lietderību, kas sniedz lielāku informācijas apjomu ne tikai par intraartikulāro, bet arī ekstraartikulāro audu stāvokli.