Osteoartrīta diferenciāldiagnostika

Efektīvas osteoartrīta un slimības recidīvu terapijas nodrošināšana lielā mērā ir atkarīga no standartizētu pieeju izmantošanas tās diagnostikā un diferenciāldiagnozē. Tāpēc šajā rakstā ir sniegti vispārpieņemti diferenciāldiagnostikas kritēriji un standarti osteoartrīta pacientu artroloģiskā stāvokļa novērtēšanai (tostarp SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp anketas).

Šo kritēriju un standartu piemērošana praktiskajā medicīnā ļaus dažādu specialitāšu ārstiem (reimatologiem, terapeitiem, ortopēdiskajiem traumatologiem utt.) izmantot vienotu pieeju patoloģisko pazīmju stadijas, smaguma pakāpes noteikšanai un muskuļu un skeleta sistēmas funkcionālā stāvokļa novērtēšanai osteoartrīta gadījumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Osteoartrīta diagnostikas algoritms

1. Anamnēzes analīze: ņemot vērā iedzimto faktoru, traumas, locītavu iekaisuma un vielmaiņas bojājumus, vibrācijas faktorus, sporta aktivitātes un darba aktivitāšu raksturu.
2. Ortopēdiskā stāvokļa novērtējums: plakanās pēdas, stāja, skeleta deformācijas.
3. Neiroendokrīnais stāvoklis, reģionālie asinsrites traucējumi.
4. Locītavu sindroma gaitas raksturs: lēna pakāpeniska attīstība.
5. Bojājumu lokalizācija: apakšējo ekstremitāšu locītavas, rokas, mugurkauls.
6. Locītavu sindroma klīniskais novērtējums:
   1. "mehāniska" tipa sāpes, kas pastiprinās ar slodzi un samazinās miera stāvoklī;
   2. periodisku locītavas "blokāžu" klātbūtne;
   3. Locītavu deformāciju galvenokārt izraisa kaulu izmaiņas.
7. Raksturīgas radiogrāfiskas izmaiņas: subhondrāla osteoskleroze, locītavas spraugas sašaurināšanās, intraosezālas cistas, osteofitoze.
8. Patoloģisku izmaiņu neesamība hemogramā, sinoviālajā šķidrumā (ja nav reaktīvā sinovīta).
9. Diferenciāldiagnostikas veikšana ar šādām artropātijām.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Osteoartrīta diferenciāldiagnoze

Visbiežāk osteoartrīts tiek diferencēts no dažādas izcelsmes artrīta - reimatoīdā, infekciozā, vielmaiņas.

1. Reimatoīdais artrīts.Ceļa locītavu un mazo roku locītavu (Heberdena un/vai Bušāra mezglu) osteoartrīts bieži vien ir sarežģīts ar sekundāru sinovītu, kas dažos gadījumos var atkārtoties, tāpēc nepieciešama diferenciāldiagnoze ar reimatoīdo artrītu.

Osteoartrītam raksturīga pakāpeniska, dažreiz nemanāma slimības sākšanās, reimatoīdā artrīta sākums bieži ir akūts vai subakūts. Osteoartrīts biežāk tiek atklāts sievietēm ar hiperstēnisku ķermeņa tipu.

Osteoartrīta gadījumā rīta stīvums ir viegls un nepārsniedz 30 minūtes (parasti 5–10 minūtes).

Osteoartrītu raksturo sāpju sindroma "mehāniskais" raksturs: sāpes rodas/pastiprinās staigājot un vakara stundās un samazinās miera stāvoklī. Reimatoīdo artrītu raksturo sāpju sindroma "iekaisuma" raksturs: sāpes rodas/pastiprinās miera stāvoklī, nakts otrajā pusē un rīta stundās un samazinās staigājot.

Reimatoīdo artrītu raksturo dominējoši bojājumi mazajās roku un kāju locītavās, patognomonisks ir roku metakarpofalangeālo un proksimālo starpfalangu locītavu artrīts. Osteoartrīts visbiežāk skar distālās starpfalangu locītavas (Heberdena mezglus); metakarpofalangeālo locītavu bojājumi osteoartrītam nav raksturīgi. Tas galvenokārt skar lielās locītavas, kurām ir vislielākā fiziskā slodze - ceļus un gurnus.

Rentgena izmeklēšanai ir liela nozīme osteoartrīta un reimatoīdā artrīta diferenciāldiagnozē. Osteoartrīta skarto locītavu rentgenuzņēmumos atklājas locītavu skrimšļa destrukcijas pazīmes un pastiprināta reparatīvā reakcija: subhondrālā kaula skleroze, marginālie osteofīti, subhondrālas cistas, locītavas spraugas sašaurināšanās. Dažreiz roku mazo locītavu osteoartroze notiek ar locītavu malu eroziju, kas sarežģī diferenciāldiagnozi.

Osteoartrīts neizraisa reimatoīdajam artrītam raksturīgo deformāciju attīstību. Osteoartrīta gadījumā reti un nedaudz paaugstinās akūtās fāzes reaģentu ( ESR, CRP u.c.) līmenis, un reimatoīdais faktors (RF) asins serumā parasti netiek konstatēts.

2. Infekciozais artrīts (septisks, tuberkulozs, uroģenitāls) var tikt diferencēts, pateicoties to skaidrai klīniskajai ainai (akūta sākšanās, strauja attīstība un gaita, stipras sāpes un izteiktas eksudatīvas parādības locītavās, drudžains drudzis, asins formulas maiņa, etiotropiskās terapijas iedarbība).
3. Metabolisks (mikrokristālisks) artrīts/artropātijas. Tādējādi podagras artrītam raksturīgas akūtas, paroksizmālas locītavu epizodes, kas izpaužas ar augstu lokālu aktivitāti, procesa lokalizāciju pirmā pirksta metatarsofalangeālajā locītavā, skaidrām radiogrāfiskām izmaiņām.

Osteoartrīta un podagras artrīta diferenciāldiagnostikas pazīmes

Zīme	Osteoartrīts	Podagra
Stāvs	Vienlīdz izplatīta gan vīriešiem, gan sievietēm	Pārsvarā vīriešiem
Slimības sākums	Pakāpeniska	Akūta, subakūta
Slimības gaita	Lēnām progresējošs	Atkārtoti ar akūtām artrīta lēkmēm
Lokalizācija	Roku, gūžas, ceļa locītavu starpfalangu locītavas	Galvenokārt pirmā pirksta locītavas, potītes locītavas
Heberdena mezgli	Bieži	Neviens
Tofuss	Neviens	Bieži
Rentgenogrāfiskas izmaiņas	Locītavas spraugas sašaurināšanās, osteoskleroze, osteofīti	"Sitēji"
Hiperurikēmija	Prombūtnē	Raksturīgs
Nieru bojājumi	Nav tipisks	Bieži
ESR	To var nedaudz palielināt	Uzbrukuma laikā tas strauji palielinās.

Īpaša uzmanība un diferenciāldiagnostika ir jāpievērš gadījumiem, kad hroniskas podagras pacientam tiek konstatētas sekundāras osteoartrozes klīniskās un radiogrāfiskās pazīmes. Bieži vien šiem pacientiem kļūdaini tiek diagnosticēta primāra osteoartroze, un podagras lēkmes, īpaši to subakūtā gaitā, tiek interpretētas kā atkārtots reaktīvs sinovīts. Jāņem vērā, ka sāpēm primārās deformējošās artrozes gadījumā ir "mehānisks" raksturs, sinovīta paasinājumi ir vieglāki, ātri izzūd miera stāvoklī, nav tophu un raksturīgo radiogrāfisko pazīmju - "sitieni".

Koksartrozes un koksīta diferenciāldiagnostika agrīnās stadijās ir īpaši sarežģīta. Dotās diagnostikas pazīmes ļauj mums diferencēt šīs slimības.

Problēmas bieži rodas gonartrozes diferenciāldiagnozē ar reaktīvu sinovītu un izolētu ceļa locītavas artrītu( īpaši ar sekundāras osteoartrozes attīstību).Ņemot vērā sāpju sindroma raksturu un radiogrāfiskās pazīmes, ir svarīgi atzīmēt lokālo iekaisuma reakciju atšķirīgo smagumu, kustību ierobežojumu, kā arī locītavu deformāciju specifisko raksturu.

Koksartrozes un koksīta diferenciāldiagnostikas pazīmes

Simptoms	Koksartroze	Koksīts
Sākums un kurss	Lēns, nemanāms	Asāks un ātrāks
Sāpju raksturs	Mehāniska (zem slodzes, vairāk vakarā)	Iekaisuma (miera stāvoklī, vairāk no rīta)
Mobilitātes ierobežojums	Pirmkārt, kājas rotācija un nolaupīšana	Pirmkārt, gūžas locītavas saliekšana
Asins izmaiņas, kas norāda uz iekaisumu	Nav vai ir neliels	Izteikts
Rentgens	Neliela gūžas kaula jumta osteoskleroze, punktveida kalcifikācijas tās augšējās malas rajonā, augšstilba kaula galviņas bedrītes malu asināšana	Plīvurotas rentgenogrammas periartikulāro audu zonā (eksudāts), periartikulāra osteoporoze
ESR	Reti līdz 30 mm/h	Bieži augsts (30–60 mm/h)

Gonartrozes un gonartrīta diferenciāldiagnostikas pazīmes

Simptoms	Gonartroze	Gonartrīts
Sāpju raksturs	Mehāniska vai iedarbināšanas	Iekaisuma
Vietējas iekaisuma reakcijas	Neliels	Nozīmīgs
Sāpes palpācijas laikā	Neliels, tikai gar locītavas spraugu	Nozīmīgs, izkliedēts
Locītavu deformācija	Galvenokārt kaulu izmaiņu dēļ	Galvenokārt mīksto periartikulāro audu izmaiņu dēļ.
Mobilitātes ierobežojums	Vāji izteikts	Asi izteikts, dažreiz līdz pilnīgai nekustībai
Iekaisuma izmaiņas asinīs	Neviens	Novērots
Locītavas rentgens	Osteoskleroze, osteofitoze, locītavu telpas sašaurināšanās	Osteoporoze, locītavu spraugas sašaurināšanās, locītavu virsmu erozija, fibroza un kaula ankiloze

Ceļa locītavu un dažu citu locītavu osteoartrītu dažreiz ir grūti atšķirt no periartrīta, kam ir tāda pati lokalizācija un gaita bez izteiktām iekaisuma izmaiņām. Šādos gadījumos svarīgas ir periartrīta klīniskās un radioloģiskās pazīmes:

• sāpes tikai ar noteiktām kustībām, kas saistītas ar skartās cīpslas apgabaliem (piemēram, galvenokārt rokas nolaupīšana ar skapulohumerālu periartrītu);
• tikai aktīvo kustību ierobežojums, savukārt pasīvās kustības paliek pilnā diapazonā;
• ierobežotas sāpes palpācijas laikā (t. i., sāpju punktu klātbūtne);
• šīs locītavas bojājumu pazīmju trūkums rentgenogrammās;
• kalcifikāciju klātbūtne mīkstos periartikulāros audos un periostīts.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]