Smadzeņu aneirismas izņemšanas operācija

Patoloģisku izliekumu smadzeņu artērijas sienā praktiski nav iespējams izgriezt, un neiroķirurģijā smadzeņu aneirismas operācija nozīmē tās ķirurģisku ārstēšanu, saspiežot (nostiprinot) aneirismu, veicot tās endovaskulāru embolizāciju un stenta ievietošanu. [ 1 ]

Norādes uz procedūru

Ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta smadzeņu un iekšējo miega artēriju arteriālu aneirismu gadījumā, ja ir pastiprināta artēriju sienas deformācija, pastiprināti neiroloģiski simptomi, aneirismas plīsums vai tās augstais risks.

Vienlaikus operācijas termiņu un tās veidu nosaka vazospazmas, smadzeņu tūskas, hematomas, hidrocefālijas un asiņošanas subarahnoidālajā telpā - subarahnoidālas asiņošanas - klātbūtne/neesamība, kuras klīnisko smagumu un pacientu prognostisko izdzīvošanu novērtē pēc Hunt&Hess skalas (Hunt&Hess vai HH). Maksimālā izdzīvošanas pakāpe pacientiem ar 1-2-3 smaguma pakāpēm (attiecīgi 70%, 60% un 50%), tāpēc operācijas panākumu līmenis ir diezgan augsts.

Ja pacientiem ir 4. pakāpe (stupors, nepilnīga paralīze vai paaugstināts visu muskuļu tonuss - decerebrācijas rigiditāte, kā arī autonomās nervu sistēmas disfunkcijas), izdzīvošanas rādītājs tiek lēsts ap 20%. Savukārt komā (5. smaguma pakāpe) palielinās smadzeņu audu hipoksija, un izdzīvošanas varbūtība nepārsniedz 10%. Šādos gadījumos iejaukšanās ir iespējama tikai pēc pacienta atveseļošanās no stupora/komas.

Lasiet arī - operācijas artēriju aneirismu un smadzeņu arteriovenozo malformāciju gadījumā

Sagatavošana

Ja smadzeņu aneirismas operācija tiek veikta ārkārtas situācijā, sagatavošanās ir šāda:

• Smadzeņu digitālā subtraktīvā angiogrāfija;
• Smadzeņu asinsvadu transkraniālā ultrasonogrāfija ar ultraskaņu - doplera skenēšana;
• Smadzeņu un to asinsvadu datortomogrāfija (DT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI).

Ja aneirisma tiek atklāta pirms operācijas steidzamības, nepieciešams veikt iepriekš minēto instrumentālo diagnostiku un veikt: asins analīzes (vispārējas, trombocītu un fibrinogēna, trombīna un protrombīna laika noteikšanai) un šķidruma analīzi.

Dažas dienas pirms procedūras jāpārtrauc jebkādu medikamentu, tostarp aspirīna un NPL (nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu), lietošana; astoņas stundas pirms procedūras pacients nedrīkst neko ēst un dzert. Anesteziologs iepriekš nosaka arī anestēzijas līdzekli.

Tehnika Smadzeņu aneirismas izņemšanas operācija

Neiroķirurgu izmantotās metodes ir atkarīgas no aneirismas (maisiņa vai vārpstas) lokalizācijas, izmēra un formas, ņemot vērā arī pacienta stāvokļa smagumu, viņa vecumu un vispārējo anamnēzi.

Smadzeņu aneirismas ķirurģiska nogriešana ir tradicionāla metode, kuras laikā jāatspoguļo galvaskausa kauls un jāizveido tajā caurums, t. i., jāveic kaula plastiska kraniotomija (trepanācija) uz galvas ādas un atklāta smadzeņu operācija, izmantojot mikroķirurģiskas metodes. Kad ir piekļūts skartajam asinsvadam, aneirismas kakls tiek nostiprināts ar nelielu titāna klipsi un izolēts no artērijas, pārtraucot asins plūsmu uz to un tādējādi novēršot tālāku patoloģiskā izliekuma augšanu vai plīsumu asinsvada sienā.

Trepanācijas vieta tiek aizvērta ar izņemtajiem kaula un mīksto audu atlokiem un nostiprināta ar šuvēm un pārsēju.

Intravaskulāra jeb endovaskulāra smadzeņu aneirismas operācija — minimāli invazīva spirāles ievietošana artērijas iekšpusē — ir jaunāka smadzeņu aneirismu ārstēšanas metode; to sauc arī par endovaskulāru spiralizāciju, bet ārvalstu speciālisti to sauc par spirālveida veidošanu. Šī procedūra, nepārkāpjot galvaskausa integritāti, ļauj bloķēt asins plūsmu smadzeņu aneirismā un novērst tās plīsumu. [ 2 ]

Metode sastāv no vadkatetra ievadīšanas augšstilba artērijā (caur ādas un asinsvada sieniņas punkciju cirkšņa apvidū) un mikrokatetra, kas radioloģiskās vizualizācijas kontrolē tiek virzīts uz augšu, lai sasniegtu smadzeņu artēriju, kur lokalizēta aneirisma. Katetru ievada aneirismas zonā, un caur tās atveri tiek atbrīvota mikroskopiska spirāle (platīna vai ar platīnu pārklāta), kas izraisa tromba veidošanos un aneirismas nosprostojumu. Tāpēc šo procedūru definē kā endovaskulāru embolizāciju vai endovaskulāru smadzeņu aneirismu nosprostojumu.

Metāla sieta stenti tiek izmantoti, lai spirāles noturētu aneirismas iekšpusē — tie tiek atvērti ar balonu vai paši izplešas, stentējot skarto artēriju, kas nozīmē, ka procedūra var būt viena posma procedūra.

Smadzeņu aneirismas stentēšana ir endolumināla (intralumināla) procedūra, kuras tehnika ir līdzīga endovaskulārai embolizācijai un tiek veikta arī vispārējā anestēzijā.

Vārpstas formas aneirismu gadījumos stenta ievietošana var nodrošināt pilnīgu aneirismas nosprostojumu un saglabāt galvenā asinsvada caurlaidību. Lielu aneirismu un platu kaklu gadījumā tiek izmantoti FD (plūsmas novirzīšanas) stenti, kas atjauno slimo artēriju un bloķē asins plūsmu uz aneirismu, veidojoties šķiedru barjerai.

Smadzeņu aneirismu endovaskulāru nosprostojumu (endovaskulāru spiralizāciju) un stenta ievietošanu var veikt divos posmos: vispirms tiek ievietots stents, kas 6–12 nedēļu laikā izaug līdz asinsvada sieniņai (notiek tā endotelizācijas process), un pēc tam spirāli implantē asinsvada iekšpusē. [ 3 ]

Kontrindikācijas procedūrai

Kontrindikācijas smadzeņu artēriju aneirismu operācijai ir: akūts periods ar tūsku un progresējošu smadzeņu hipoksiju - išēmisku insultu; smadzeņu artēriju tromboze; pacienta apziņas zudums (stupors) vai koma; hronisku somatisko slimību saasināšanās periods; akūtas infekcijas; grūtniecība.

Sekas pēc procedūras

Smadzeņu aneirismas operācijai var būt sekas un komplikācijas, piemēram:

• Zilumi, hematoma un asiņošana, kas saistīta ar asinsvadu bojājumu;
• Tromboze un trombembolija (ar traucētu skābekļa piegādi audiem);
• Smadzeņu vazospazmas - smadzeņu artēriju lūmena sašaurināšanās;
• Smadzeņu tūska;
• Hidrocefālija;
• Išēmisks insults;
• Infekcijas attīstība (ieskaitot kaulu atloku);
• Krampji;
• Reibonis, apjukums;
• Galvaskausa nervu bojājumi ar fokālo neiroloģisko simptomu attīstību (problēmas ar koordināciju, redzi, runu, atmiņu utt.).

Visbiežākās sekas pēc smadzeņu aneirismas embolizācijas ir saistītas ar asinsvada perforāciju; stenta migrāciju; jatrogēnu (intraprocedūras) aneirismas plīsumu - stentu, spirāli, vadkatetru vai mikrokatetru; trombemboliju (ieskaitot stenta trombozi) un išēmiskām komplikācijām.

Lielas smadzeņu aneirismas (kā arī milzīgas platkakla sakulāras aneirismas) dažreiz var atkārtoties pēc endovaskulāras spiralizācijas tehnikas.

Aprūpe pēc procedūras

Pēc klipšanas operācijas (kas var ilgt no trim līdz piecām stundām) pacienti pirmo reizi atrodas intensīvās terapijas nodaļā – ar pastāvīgu elektrofizioloģisko uzraudzību un atbilstošu medicīnisko aprūpi. Pilnīga atveseļošanās pēc galvaskausa lūzuma un atvērtas smadzeņu operācijas ilgst vidēji trīs līdz sešas nedēļas, bet aneirismas asiņošanas gadījumā tas var ilgt trīs mēnešus vai ilgāk.

Ja tika veikta aneirismas endovaskulāra embolizācija un pirms operācijas nebija smadzeņu asiņošanas, uzturēšanās slimnīcā var ilgt tikai dažas dienas; ja ir komplikācijas, stacionārā ārstēšana var būt ilgstoša.

Pēc stenta implantācijas nepieciešama ilgstoša antiagregantu terapija: pacientiem 3 mēnešus tiek izrakstīts aspirīns (200 mg dienā) un trombocītu agregācijas inhibitors klopidogrels (75 mg dienā).

Galvassāpes, kas rodas pēc aneirismas spiralizācijas pusei pacientu, parasti izzūd pēc dažām dienām. Tomēr aneirismas plīsuma gadījumos pēc procedūras var rasties viegla slikta dūša un subfebrilais drudzis, un galvassāpes var ilgt līdz sešiem mēnešiem. Lai tās mazinātu, lieto paracetamolu un citus NPL.

Cik ilgi ilgst atveseļošanās un rehabilitācija pēc smadzeņu aneirismas operācijas, ir atkarīgs no pacienta un smadzeņu bojājuma pakāpes, aneirismas plīsuma un asiņošanas esamības vai neesamības. Un šī perioda ilgums svārstās no divām nedēļām līdz vairākiem mēnešiem. Un pirmajās divās līdz trijās nedēļās fiziskās aktivitātes ir jāierobežo, cik vien iespējams.

Dzīve pēc smadzeņu aneirismas embolizācijas prasa vairākas izmaiņas, jo īpaši: jāpārtrauc smēķēšana, jāievēro sabalansēts uzturs, samazinot tauku uzņemšanu un palielinot pilngraudu produktu, svaigu dārzeņu un augļu īpatsvaru uzturā. Un noteikti jāveic pasākumi augsta asinsspiediena pazemināšanai.