Novārgušu olnīcu sindroms

Primārā olnīcu hipofunkcija ietver tā saukto izsmeltu olnīcu sindromu. Lai raksturotu šo patoloģisko stāvokli, ir ierosināti daudzi termini: "priekšlaicīga menopauze", "priekšlaicīga menopauze", "priekšlaicīga olnīcu mazspēja" utt. Pēc V. P. Smetņika domām, termins "izsmeltu olnīcu sindroms" ir vispieņemamākais, jo tas norāda uz slimības olnīcu ģenēzi un procesa neatgriezeniskumu.

Epidemioloģija

Olnīcu izsīkuma sindroms ir patoloģisku simptomu komplekss (amenoreja, neauglība, karstuma viļņi galvā, pastiprināta svīšana utt.). Tā ir diezgan reta slimība, tās precīza biežums vēl nav noteikts. Tas rodas sievietēm līdz 37–38 gadu vecumam, kurām agrāk bija normālas menstruālās un ģeneratīvās funkcijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi izsmelto olnīcu sindroms

Ir konstatēts, ka šīs slimības attīstībā ir nozīme daudziem faktoriem, gan vides, gan iedzimtības. Vairāk nekā 80% pacientu intrauterīnās attīstības periodā, pirms un pubertātes periodā tika konstatēta saskare ar nelabvēlīgiem faktoriem: grūtniecības toksikoze un ekstragenitāla patoloģija mātei, augsts infekcijas indekss bērnībā. Ģenealoģisko datu analīze parādīja, ka 46% gadījumu pirmās un otrās pakāpes radiniekiem bija menstruāciju traucējumi un salīdzinoši bieži priekšlaicīga menopauze (38–42 gadi). Acīmredzot, uz zemāka genoma fona, jebkura eksogēnā ietekme (infekcijas, intoksikācijas, stress utt.) var veicināt olnīcu folikulu aparāta atrēziju.

Dzimumhromatīns svārstās no 14 līdz 25%. Lielākajai daļai pacientu ir normāls sieviešu kariotips 46/XX, un mozaīkas hromosomu komplekts tiek atklāts reti. Viens no agrīnas olnīcu mazspējas cēloņiem var būt gēnu mutācijas, kas ir iedzimtas vai rodas de novo. Nav izslēgta autoimūnu slimību iespējamība. Galu galā slimības patogeneze ir saistīta ar olnīcu dzimumšūnu iznīcināšanu pirms un pēc pubertātes.

Olnīcu mazspējas sindroma patoloģiskā anatomija

Hipoplastiskas olnīcas ir tipiskas izsmeltu olnīcu sindromam. Tās ir maza izmēra (1,5–2x0,5x1–1,5 cm), katra sver ne vairāk kā 1–2 g. Šādas olnīcas ir pareizi veidotas, tajās skaidri izceļas garozas jeb serdes slāņi, bet pirmatnējo folikulu skaits pirmajā slānī ir strauji samazināts. Šie folikuli parasti ir pietiekami 5–15 reproduktīvās dzīves gadiem. Esošie pirmatnējie folikuli normāli aug un attīstās.

Tās sasniedz nobrieduša Grāfa folikula stadiju un ovulē, veidojoties pārsvarā pilnvērtīgiem dzelteniem un pēc tam baltiem ķermeņiem. Folikuli, kas nav sasnieguši nobrieduša Grāfa folikula stadiju, tāpat kā fizioloģiskos apstākļos ir pakļauti cistiskai un pēc tam fibrozai atrēzijai. Līdz olnīcu reproduktīvās funkcijas pabeigšanas periodam tajās tiek konstatēta sterila garoza ar atrofisku intersticiālo audu, jo tās šūnu un folikulu likteņi ir saistīti. Pēdējo izzušanu pavada strauja šūnu skaita samazināšanās intersticiālajā audā.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi izsmelto olnīcu sindroms

Parasti menstruācijas pacientiem ar olnīcu izsīkuma sindromu notiek laikā, menstruālās un ģeneratīvās funkcijas netiek traucētas 12–20 gadus. Slimība sākas vai nu ar amenoreju, vai oligoopsomenoreju, kas ilgst no 6 mēnešiem līdz 3 gadiem. 1–2 mēnešus pēc menstruāciju pārtraukšanas parādās "karstuma viļņi" galvā, pēc tam pievienojas vājums, galvassāpes, ātrs nogurums, sāpes sirdī un samazinās darba spējas. Lipīdu metabolisma traucējumi parasti netiek novēroti. Visām pacientēm ar olnīcu izsīkuma sindromu ir normāla ķermeņa uzbūve. Antropometrija atklāj sievietes fenotipu. Piena dziedzeru hipoplāzija netiek novērota. Ginekoloģiskā izmeklēšana atklāj smagu dzemdes hipoplāziju, gļotādu estrogēna reakcijas samazināšanos un "zīlītes" simptoma neesamību.

Diagnostika izsmelto olnīcu sindroms

Pētot olnīcu funkciju, tiek atklāta tās strauja samazināšanās: "zīlītes" simptoms vienmēr ir negatīvs, kolpocitoloģiskā izmeklēšana (TI) ir 0-10% robežās, gļotu izmeklēšanā (ME) ir sastopamas maksts epitēlija bazālās un parabazālās šūnas. Taisnās zarnas temperatūra ir monofāziska.

Pneimopelvigrāfija vai ultraskaņas skenēšana atklāj strauji samazinātu dzemdes un olnīcu izmēru. Šos datus var apstiprināt ar laparoskopiju, kuras laikā atklājas mazas, grumbainas, dzeltenīgas olnīcas, nav dzelteno ķermeņu un nav redzamu folikulu. Olnīcu biopsiju histoloģiskā izmeklēšana neatklāj folikulus.

Hormonālā izmeklēšana uzrāda zemu (parasti zemāku nekā agrīnā folikulārajā fāzē) estrogēna līmeni. Nosakot gonadotropos hormonus, tiek atzīmēts ievērojams FSH pieaugums, kura saturs ir 3 reizes lielāks nekā ovulācijas līmenis un 15 reizes lielāks nekā šī hormona bazālais līmenis veselām sievietēm tajā pašā vecumā. LH saturs pacientēm ar izsmeltu olnīcu sindromu tuvojas tā līmenim ovulācijas maksimuma laikā un ir 4 reizes lielāks nekā luteinizējošā hormona bazālās sekrēcijas līmenis. Prolaktīna līmenis ir 2 reizes samazināts, salīdzinot ar tā saturu veselām sievietēm. Progesterona tests visām pacientēm ir negatīvs, kas atspoguļo nepietiekamu endometrija stimulāciju ar estrogēnu. Uz estrogēna-gestagēna testa fona visām pacientēm 3-5 dienas pēc tā pabeigšanas uzlabojas pašsajūta un parādās menstruācijām līdzīga reakcija. Šie dati liecina par izteiktu olnīcu hipofunkciju un endometrija jutības un funkcionālās aktivitātes saglabāšanos.

Tests ar klomifēnu (100 mg 5 dienas) neizraisa olnīcu funkcijas stimulāciju. Ievadot MCG (menopauzes cilvēka gonadotropīnu) vai hCG (horiona gonadotropīnu), aktivācija arī netiek novērota.

Lai noteiktu hipotalāma-hipofīzes sistēmas rezerves kapacitāti, tiek veikta LH-RH pārbaude (100 mcg intravenozi). Ievadot LH-RH, tiek atzīmēts sākotnēji paaugstinātā FSH un LH līmeņa paaugstināšanās, kas norāda uz hipotalāma-hipofīzes sistēmas rezerves kapacitātes saglabāšanos izsmeltu olnīcu sindromā.

Pētot smadzeņu elektriskās aktivitātes raksturu pacientiem ar izsmeltu olnīcu sindromu, tiek atzīmēta alfa ritma samazināšanās. Dažiem no viņiem tiek konstatētas EEG novirzes, kas raksturīgas hipotalāma kodolu patoloģijai. Analizējot rentgenogrammas, nav konstatētas izteiktas izmaiņas galvaskausā un turka kaulā.

Estrogēnu tests ļauj noskaidrot gonadotropo hormonu sekrēcijas traucējumu patogenētiskos mehānismus. Tā rezultāti liecina par atgriezeniskās saites mehānismu saglabāšanos un darbību starp hipotalāma-hipofīzes struktūrām un dzimumsteroīdiem, jo pēc estrogēnu ieviešanas tiek novērota regulāra gonadotropīnu līmeņa samazināšanās. Ieviešot estrogēnus, smadzeņu elektriskās aktivitātes raksturs atjaunojas pat ar diezgan ilgu slimības gaitu. Dažiem pacientiem, pēc to pašu autoru domām, olnīcu funkcijas izsīkums var būt LH-RH producējošo hipotalāma struktūru neirohormonālās aktivitātes palielināšanās sekas. Tās cēlonis acīmredzami ir receptoru mehānismu nejutīgums pret estrogēniem, no vienas puses, un gonadotropajiem hormoniem, no otras puses.

Saskaņā ar ģimenes ārsta Korņeva teikto, pacientiem ar primāru olnīcu mazspēju, vienlaikus ar gonadotropo hormonu līmeņa paaugstināšanos, asinīs ir samazināts dopamīna (DA) līmenis un nedaudz paaugstināts serotonīna (ST) līmenis. DA/ST koeficients ir 1.

Tādējādi olnīcu izsīkuma sindroma diagnoze balstās uz amenorejas rašanos reproduktīvā vecuma sievietēm, neauglību, karstuma viļņiem galvā un pastiprinātu svīšanu. Daži no galvenajiem olnīcu izsīkuma sindroma diagnostikas kritērijiem ir ievērojams gonadotropīnu, īpaši FSH, līmeņa paaugstināšanās, strauja estrogēna līmeņa samazināšanās, dzemdes un olnīcu lieluma samazināšanās un folikulu neesamība tajās. Progesterona un olnīcu funkciju stimulējošie testi ar klomifēnu, MCG un hCG ir negatīvi. Slimības atšķirīga iezīme ir pacientu vispārējā stāvokļa uzlabošanās, estrogēnu terapijas laikā.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferenciālā diagnoze

Olnīcu izsīkuma sindroms jādiferencē no slimībām, kurām ir līdzīgi simptomi. Galvenās metodes hipofīzes audzēja izslēgšanai ir kraniogrāfija, kā arī oftalmoloģiskā un neiroloģiskā izmeklēšana.

Atšķirībā no sievietēm ar olnīcu noplicināšanās sindromu, pacientēm ar hipogonadotropisku hipogonādismu ir zems gonadotropīnu līmenis un nav vazomotorisku traucējumu. Lietojot līdzekļus, kas stimulē olnīcu darbību (gonadotropīnus, klomifēnu), tiek novērota to aktivācija, kas nav novērota pacientēm ar olnīcu noplicināšanās sindromu. Laparoskopijas laikā olnīcas ir mazas, bet folikuli ir redzami; tie tiek atklāti arī olnīcu biopsijas paraugu histoloģiskās izmeklēšanas laikā.

Izsmeltu olnīcu sindroms jādiferencē no rezistentu vai refraktāru olnīcu sindroma, kam arī raksturīga primāra vai sekundāra amenoreja, neauglība, sekundāro dzimumpazīmju normāla attīstība, hipergonadotropisks stāvoklis, mērens hipoestrogēnisms. Sindroms ir rets. Morfoloģiski šajā sindromā olnīcas ir hipoplastiskas, lai gan pareizi veidotas: garoza un serde ir skaidri atšķiramas; garozā ir pietiekams skaits primordiālu folikulu un atsevišķu mazu nobriedušu folikulu ar 1-2 granulāro šūnu rindām. Dobuma un atrētiskie folikuli, dzelteni un balti ķermenīši praktiski nav sastopami. Intersticiālajos audos ir vairāk šūnu nekā, piemēram, hipogonadotropiskā hipogonādisma gadījumā.

Tiek pieņemts, ka slimības autoimūnais raksturs izpaužas ar antivielu veidošanos pret gonadotropīna receptoriem. Tiek aprakstīta idiopātiska primārās olnīcu mazspējas forma ar augstu FSH līmeni un folikulu klātbūtni olnīcā. Simptomi ir neviendabīgi.

[ 16 ], [ 17 ]

Profilakse

Olnīcu izsīkuma sindroma profilakse sastāv no tādu nelabvēlīgu faktoru ietekmes novēršanas kā grūtniecības toksikoze un ekstragenitāla patoloģija mātei, infekcijas slimības bērnībā. Jāņem vērā ģenētiskie faktori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]