Limfmezglu tuberkuloze: diagnostika, ārstēšana

Mūsdienās limfmezglu tuberkuloze tiek uzskatīta par vienu no visbiežāk sastopamajām ekstrapulmonālās tuberkulozes formām, kas var attīstīties primārās tuberkulozes infekcijas rezultātā.

Un patoloģiskā bojājuma lokalizācija limfmezglu audos – granulomatozs iekaisums – tiek izskaidrota ar limfogēnu ceļu.

Un šīs infekcijas izplatīšanās organismā.

Tā kā limfmezgli (nodus lymphaticus) ir sazarotās limfātiskās sistēmas perifēra daļa, perifēro limfmezglu tuberkulozes definīcija ir tuberkuloza perifēra limfadenopātija; var sastapties arī ar nosaukumu "perifērs tuberkulozs limfadenīts". Lai gan limfoīdo audu bojājuma raksturam limfadenīta gadījumā ir atšķirīga patogeneze un gaita, un pati slimība saskaņā ar ICD-10 pieder pie ādas un zemādas audu infekcijām (L04). Tajā pašā laikā visas tuberkulozes formas, tostarp limfmezglu tuberkuloze, ir iekļautas infekcijas slimību klasē (A15-A19).

Epidemioloģija

Jaunākajā PVO Globālajā tuberkulozes ziņojumā sniegtā statistika ļauj novērtēt šīs infekcijas epidēmijas stāvokli. 2015. gadā visā pasaulē tika konstatēti 10,4 miljoni jaunu tuberkulozes gadījumu. No tiem 56% (5,9 miljoni) bija vīrieši; 34% (3,5 miljoni) bija sievietes un 10% (1 miljons) bija bērni. HIV pozitīvi cilvēki veidoja 11% (1,2 miljonus) no atklātajiem tuberkulozes gadījumiem.

Nāves gadījumu skaits 2015. gadā tiek lēsts 1,4 miljonu apmērā, kas ir par 22% mazāk nekā 2000. gadā.

Limfmezglu tuberkuloze kā galvenā ekstrapulmonālās tuberkulozes forma veido līdz 5% gadījumu Eiropas valstīs, aptuveni 10% Ziemeļamerikā; endēmiskajās Indoķīnas pussalas un Dienvidāfrikas valstīs šis skaitlis ir 15–20% no visiem tuberkulozes gadījumiem (vairāk nekā puse ir AIDS pacientiem).

HIV inficētiem cilvēkiem ekstrapulmonāla tuberkuloze attīstās 68% gadījumu, un 45–60% no tiem ir dažādu lokalizāciju perifēro limfmezglu tuberkuloze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi limfmezglu tuberkuloze

Limfmezglu tuberkulozes cēloņi ir tuberkulozes mikobaktēriju (Mycobacterium tuberculosis) jeb Koha bacilu, kas pieder pie aktinobaktēriju klases, iekļūšana organismā.

Kā tiek pārnesta limfmezglu tuberkuloze? Šī baktērija, kas nespēj patstāvīgi pārvietoties, bet spēj izturēt karstumu, salu un mitruma trūkumu, visbiežāk tiek pārnesta no slima cilvēka uz veselu cilvēku klepojot vai šķaudot, un šis inficēšanās ceļš - gaisā (aerogēnais) - ir galvenais. Nonākot plaušās, baktērijas nosēžas uz apakšējo elpceļu epitēlija un pēc tam absorbējas plaušu audu alveolārajos makrofāgos (fagocītu šūnās). Ja makrofāgi nespēj sagremot (lizēt) baktērijas, attīstās slimības plaušu forma, kas var ietvert arī perifēro limfmezglu tuberkulozi, jo infekcijas izraisītājs caur starpšūnu šķidrumu iekļūst limfā un nosēžas limfmezglu limfoīdos audos, kas darbojas kā limfas šķidruma filtrs.

Ftiziatri arī uzskata, ka ar tuberkulozi ir iespējams inficēties caur pārtiku (kas ir bijusi piesārņota ar M. tuberculosis), piemēram, mezentērija limfmezglu tuberkuloze var attīstīties, lietojot uzturā nepasterizētu pienu.

Turklāt infekcija tiek pārnesta kontakta ceļā vai arī to var iegūt mātes dzemdē, kura ir šīs baktērijas nesēja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Riska faktori

Galvenie riska faktori ir saistīti ar imūnsistēmas nomākšanu, kas pavada tādas slimības kā kuņģa čūlas un diabēts, kā arī ar organisma aizsargspēju samazināšanos alkoholisma un narkotiku atkarības, imunitāti nomācošu zāļu lietošanas un, protams, AIDS slimnieku gadījumā.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Perifēro limfmezglu tuberkuloze ir primārā tuberkuloze, jo limfmezgli ir pirmie imūnšūnu migrācijas vadītāji Mycobacterium tuberculosis ieviešanai.

Pētot tuberkulozes mikobaktēriju izraisīto limfmezglu bojājumu patogenezi, pētnieki atklāja, ka limfmezglu stromā esošie makrofāgi ķīmijtakses laikā absorbē Koha bacilas, pārvietojot tās uz citoplazmu (kopā ar daļu no savas plazmas membrānas).

Pēc tam limfoīdo audu struktūrā veidojas fagosomas (ar absorbētām mikobaktērijām), un no tām – pēc apvienošanās ar lizosomām (kurās ir gremošanas peroksīda enzīmi) – fagolizosomas.

Tomēr, salīdzinot ar lielāko daļu patogēno mikroorganismu, M. tuberculosis ir unikāli virulences faktori: tiem piemīt paaugstināta rezistence pret fagocitozi, tas ir, lizosomu enzīmu destruktīvo iedarbību, pateicoties šūnu membrānas īpašībām (kas satur lipīdu komponentus), kā arī alfa-, metoksi- un ketomikolskābju kompleksam.

Turklāt M. tuberculosis: satur UreC gēnu, kas novērš skābuma līmeņa paaugstināšanos fagosomās; bloķē endosomu autoantigēnu molekulas; ražo diterpēna izotuberkulozinolu (izoTb), kas novērš fagosomu nobriešanu.

Turklāt tuberkulozes baktērijas ne tikai izdzīvo fagolizosomu iekšienē, bet arī turpina vairoties, barojoties ar holesterīnu, kas ir daļa no šūnu membrānām. Tādējādi, pateicoties to imunomodulējošajai iedarbībai, tuberkulozes baktērijas saglabā savu dzīvotspēju, kas noved pie latentas tuberkulozes infekcijas attīstības.

No otras puses, citokīnu (T-limfocītu) un monocītu, kas iesaistīti imūnreakcijā, aktivācija veicina specifisku fagocītu granulomu veidošanos, kas veidojas no mazkustīgiem histiocītiem (transformētiem makrofāgiem). Un limfmezglu granulomatozi bojājumi (bieži vien ar kazeozu nekrozi) ir galvenais perifēro limfmezglu tuberkulozes patogēnais faktors.

Starp citu, limfmezglu tuberkulozes recidīvs visbiežāk ir saistīts ar tā saukto tuberkulozes mikobaktēriju L-formu aktivizēšanos, kas parādās antibakteriālu zāļu ietekmē (lieto visu tuberkulozes formu ārstēšanā) un spēj ilgstoši pastāvēt organisma šūnās.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi limfmezglu tuberkuloze

Saskaņā ar klīniskajiem novērojumiem limfmezglu tuberkulozes simptomi neparādās nekavējoties, jo slimība progresē lēni (no 3 nedēļām līdz 8 mēnešiem).

Pirmās kakla limfmezglu tuberkulozes pazīmes ir nespecifiskas un izpaužas kā nesāpīgs pietūkums un neliela sablīvēšanās. Skartais mezgls kļūst skaidri redzams (sasniedz izmēru līdz 1-3 cm), elastīgs un kustīgs, bet, nospiežot, neizraisa sāpes. Tomēr izmeklēšanas laikā 10-35% pacientu izjūt sāpes. 85% gadījumu bojājums ir vienpusējs.

Laika gaitā klīnisko ainu papildina bāla āda; drudzis un drebuļi; hiperhidroze (stipra svīšana); apetītes zudums un svara zudums; nespēks un ātrs nogurums. Bojājumam progresējot (ar kazeozo nekrozi), āda limfmezglu zonā iegūst dzeltenu vai brūnganu nokrāsu. Asins analīzes uzrāda paātrinātu ESR, limfocītu un plazmas olbaltumvielu līmeņa paaugstināšanos un nelielu hemoglobīna līmeņa pazemināšanos.

Intratorakālo limfmezglu tuberkulozes gadījumā dominē intoksikācijas izraisīti simptomi (vājums, slikta apetīte, svīšana miega laikā, drudzis), un sūdzības par sāpēm krūtīs un klepu parādās, kad palielināti limfmezgli nospiež uz bronhiem. Bērniem ftiziatra speciālisti atzīmē perifēro venozo tīklu paplašināšanos uz priekšējās krūškurvja sienas (Vidergoffera simptoms norāda uz azigosa vēnas saspiešanu); sāpes, nospiežot uz III-VI) krūšu skriemeļiem (norāda uz acīmredzamām iekaisuma izmaiņām aizmugurējā mediastīnā).

Lasiet arī – Intratorakālo limfmezglu tuberkulozes simptomi

Papildus drudzim, nakts svīšana un vājums, mezenteriskās tuberkulozes simptomi ir slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā (apakšējā labajā stūrī), vēdera uzpūšanās, aizcietējums vai caureja. Pēc ekspertu domām, klīniski akūta mezenteriskā tuberkuloze izpaužas kā akūts apendicīts vai akūts gastroenterīts.

Vēdera dobuma limfmezglu tuberkulozes simptomi ir arī drudzis, svara zudums un sāpes, pieskaroties skartajam limfmezglam. Un tā kā mezgls pastāvīgi aug, tas var ieaugt tuvējās struktūrās, veidojot saaugumus.

Posmi

Tuberkulozes perifērās limfadenopātijas attīstībā ir četri posmi.

Pirmais posms sākas ar M. tuberculosis nosēšanās brīdi limfmezgla kapsulā, līdz limfoīdo audu granulomatozs fokuss veidojas. Granulomai augot, tā aizņem ievērojamu mezgla šķiedrainās kapsulas daļu, kas noved pie mezgla palielināšanās un patoloģiskām izmaiņām tā audu struktūrā. Šo posmu parasti sauc par proliferatīvu.

Otrajā posmā granulomas kapsulas sienas kļūst biezākas (sakarā ar ekstracelulārās matrices olbaltumvielu distrofisku pārveidošanos hialīnā), un tās centrā veidojas nekrotiska zona. Mirušo šūnu masas sierainais izskats noteica šīs limfmezglu tuberkulozes stadijas nosaukumu - kazeozs; šajā posmā patoloģisko procesu var pavadīt nekrotisku masu kalcifikācija granulomā.

3., abscesa veidošanās stadijā, notiek granulomas satura miomalācija (mīkstināšanās), pārvēršot to par kaut ko līdzīgu strutai (ārsti to sauc par "auksto abscesu"). Savukārt 4. stadijā novērojamas virspusēji izvietotas lielas granulomas, kas izlaužas cauri atšķaidītai ādai, un tad strutas izplūst caur fistulu, un tās vietā veidojas brūce.

Veidlapas

Klīniskajā ftizioloģijā limfmezglu tuberkulozes veidi tiek atšķirti pēc to atrašanās vietas.

Dzemdes kakla limfmezglu tuberkuloze var ietekmēt priekšējos un aizmugurējos submandibulāros, postaurikulāros un jugulāros limfmezglus, Virhova mezglus (supraklavikulārajā bedrē), paratraheālos limfmezglus (kakla priekšējā virsmā).

Intratorakālo limfmezglu - parietālo un viscerālo - tuberkuloze izplatās uz mezgliem, kas lokalizēti plaušās un gar bronhiem (bronhopulmonālie) un trahejas un bronhu krustpunktā (traheobronhiālie). Tas ietver arī aizmugurējā mediastīna limfmezglu grupu (atrodas netālu no krūšu kurvja aortas) un mediastīna limfmezglus gar barības vadu. Speciālisti atzīmē biežāku bronhopulmonālo hilāro limfmezglu bojājumu ar M. tuberculosis. Un, lai gan infekcija neizplatās tieši plaušu audos, tie piedzīvo būtiskas izmaiņas infiltrātu veidošanās dēļ. Diagnoze var ietvert tuberkulozu bronhoadenītu.

Šī ekstrapulmonālās tuberkulozes infekcijas lokalizācija veido līdz pat divām trešdaļām no visiem gadījumiem, un, ja bērniem attīstās limfmezglu tuberkuloze, tad 95% ir šāda veida slimība. Sīkāka informācija rakstā - Bērnu intratorakālo limfmezglu tuberkuloze.

Intraabdominālo limfmezglu tuberkuloze (intraabdomināls tuberkulozs limfadenīts) ietver mezentērija limfmezglu tuberkulozi (intraperitoneāli vai mezentērija, bieži vien tie ir ileocekāli limfmezgli) un retroperitoneālo (retroperitoneālo) limfmezglu tuberkulozi, kas atrodas liesas, portālā un apakšējās dobās vēnas rajonā u.c. Tā sauktā mezentērija limfadenopātija (jeb tuberkulozs mezentērija limfadenīts) vairumā gadījumu rodas ar kuņģa vai tievās zarnas tuberkuloziem bojājumiem (t.i., tā ir sekundāra forma); tās izplatība nepārsniedz 0,05% un galvenokārt tiek atklāta bērnībā un pusaudža gados.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikācijas un sekas

Kā galvenās intratorakālo limfmezglu tuberkulozes sekas un komplikācijas tiek atzīmētas patoloģiskas izmaiņas plaušu audos. Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir endobronhīts (dažreiz ar plaušu segmenta vai daivas obstrukciju un atelektāzi, kas izraisa elpošanas mazspēju) un interlobārs pleirīts. Pastāv arī kazeozā mezgla perforācijas un tā satura izdalīšanās bronhu koka lūmenos risks, kas ir pilns ar perikarda limfmezglu sekundāru infekciju.

Intraabdominālo limfmezglu tuberkulozes gadījumā komplikācijas var būt čūlu veidošanās, zarnu nosprostojums vai daļēja zarnu nosprostojums, vēdera vēnu varikozas vēnas, ascīts, tuberkulozs peritonīts utt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika limfmezglu tuberkuloze

Mūsdienās limfmezglu tuberkulozes diagnoze papildus anamnēzei un izmeklēšanai ietver arī asins analīzes: klīniskās un bioķīmiskās (ieskaitot T-limfocītu līmeni).

Obligāti jāveic intradermāls tuberkulīna tests (Mantū tests). Sīkāka informācija atrodama publikācijā — Tuberkuloze: Mycobacterium tuberculosis noteikšana.

Instrumentālā diagnostika ietver rentgenogrāfiju, ultraskaņu, datortomogrāfiju un dažos gadījumos arī magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Iekaisušā limfmezgla ekscīzijas biopsija tiek izmantota tā satura turpmākai histomorfoloģiskai izmeklēšanai. Dziļi novietotu skarto limfmezglu gadījumā izvēles metode var būt endoskopiska ultraskaņas izmeklēšana ar biopsiju.

Mezentērija limfmezglu tuberkulozes bojājumi, pat ar rentgena izmeklēšanu, ir ļoti līdzīgi nierakmeņiem vai žultsakmeņiem, un bieži vien ir nepieciešama uro- vai holangiogrāfija. Īpaši lielu granulomatozu limfmezglu bojājumu gadījumā mezentērijā (līdz 8-10 cm diametrā) var būt nepieciešama laparotomija.

Ņemot vērā M. tuberculosis augsto virulenci, šīs slimības diferenciāldiagnostikas lomu ir grūti pārvērtēt. Piemēram, jāizslēdz kakla limfadenopātija (limfadenīts), ko izraisa atipiskas mikobaktērijas (Mycobacterium scrofulaceum) un citi patogēni (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu u.c.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferenciālā diagnoze

Intratorakālajos limfmezglos lokalizētas tuberkulozes diferenciāldiagnostika ir paredzēta, lai to atšķirtu no limfmezglu hiperplāzijas, limfogranulomatozes, limfoleikozes, plaušu vēža izpausmēm, karcinomas metastāzēm, aizkrūts dziedzera vai bronhu audzējiem un cistām, teratomas, sarkoidozes utt.

Vēdera dobuma limfmezglu tuberkuloze var atdarināt vairākas citas vēdera dobuma slimības, piemēram, aizkuņģa dziedzera vēzi, metastāzes limfmezglos un limfomu. Ārstiem var būt grūti atšķirt mezentērija limfmezglu tuberkulozi no hroniska apendicīta, ileocekālo limfmezglu vēža un Burkita limfomas.

Intraabdominālās lokalizācijas limfmezglu tuberkuloze var izskatīties kā aizkuņģa dziedzera cista vai ļaundabīgs audzējs, kas rada nopietnas diagnostikas problēmas.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Profilakse

Galvenā profilakse ir BCG vakcinācija. Izlasiet visu informāciju rakstā - Tuberkulozes sanitārā un sociālā profilakse.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Prognoze

Tuberkuloze ir izārstējama, ja diagnoze tiek noteikta pietiekami agri un tiek uzsākta atbilstoša ārstēšana. Tādējādi ar atbilstošu terapiju kakla limfmezglu tuberkuloze nodrošina gandrīz 98% klīnisku remisiju.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]