Istmikocervikālā nepietiekamība

Dzemdes kakla nepietiekamība ir dzemdes kakla nespēja atbalstīt augli, ja nav dzemdes kontrakciju vai dzemdību (nesāpīga dzemdes kakla paplašināšanās) funkcionāla vai strukturāla defekta dēļ. Tieši dzemdes kakla nobriešana notiek krietni pirms grafika. Dzemdes kakla nepietiekamība reti ir atsevišķa un skaidri definēta klīniska vienība, bet gan tikai daļa no lielāka un sarežģītāka spontānu priekšlaicīgu dzemdību sindroma. [ 1 ]

Dzemdes kakla nepietiekamības biežums pacientēm ar ieraduma izraisītu spontāno abortu ir 13–20 %. Dzemdes kakla nepietiekamības patognomoniskās pazīmes ir nesāpīga dzemdes kakla saīsināšanās un sekojoša atvēršanās grūtniecības otrajā trimestrī, ko pavada augļūdeņu maisa noslīdēšana un/vai augļūdeņu plīsums, kas beidzas ar spontāno abortu vai trešajā trimestrī ar priekšlaicīga bērna piedzimšanu.

Anatomiski ieraduma izraisīta spontāna aborta cēloņi ietver arī istmiski-dzemdes kakla nepietiekamību, kas tiek atzīta par visbiežāk sastopamo etioloģisko faktoru grūtniecības pārtraukšanā otrajā trimestrī. [ 2 ]

• Dzemdes kakla traumas anamnēze (pēctraumatiska dzemdes kakla nepietiekamība):
  • dzemdes kakla bojājumi dzemdību laikā (plīsumi, kas netiek ķirurģiski novērsti; operatīvas dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu - dzemdību knaibles, liela augļa piegāde, auglis iegurņa stāvoklī, augli iznīcinošas operācijas utt.);
  • invazīvas dzemdes kakla patoloģijas ārstēšanas metodes (konizācija, dzemdes kakla amputācija);
  • mākslīgie aborti, grūtniecības pārtraukšana vēlīnā stadijā.
• Iedzimtas dzemdes attīstības anomālijas (iedzimta išēmiska-dzemdes kakla nepietiekamība).
• Funkcionālie traucējumi (funkcionāla išēmiska-dzemdes kakla nepietiekamība) - hiperandrogenisms, saistaudu displāzija, paaugstināts relaksīna līmenis asins serumā (novērots daudzaugļu grūtniecības gadījumā, ovulācijas indukcija ar gonadotropīniem).
• Paaugstināta slodze uz dzemdes kaklu grūtniecības laikā - daudzaugļu grūtniecība, polihidramnions, liels auglis.
• Anamnēziskas norādes par nelieliem, ātriem abortiem otrajā trimestrī vai priekšlaicīgām dzemdībām. Dzemdes kakla stāvokļa novērtēšanas metodes ārpus grūtniecības parasti nesniedz pilnīgu informāciju par dzemdes kakla istmas-dzemdes kakla nepietiekamības attīstības varbūtību grūtniecības laikā. Šāds novērtējums ir iespējams tikai posttraumatiskas dzemdes kakla istmas-dzemdes kakla nepietiekamības gadījumā, ko pavada rupji dzemdes kakla anatomiskās struktūras pārkāpumi. Šādā situācijā HSG tiek veikta menstruālā cikla 18.-20. dienā, lai noteiktu iekšējās atveres stāvokli. Ja iekšējā atvere ir paplašināta par vairāk nekā 6-8 mm, tā tiek uzskatīta par nelabvēlīgu prognostisku pazīmi.

Jautājums par dzemdes kakla plastiskās operācijas lietderību tiek izlemts kopīgi ar ginekoloģisko ķirurgu, ņemot vērā pacientes slimības vēsturi (vēlīnu grūtniecības pārtraukšanu skaitu, terapijas neefektivitāti ar citām metodēm, tostarp dzemdes kakla sašūšanu grūtniecības laikā), dzemdes kakla stāvokli un ķirurģiskās korekcijas iespējas katrā konkrētajā gadījumā. Dzemdes kakla plastiskā operācija ārpus grūtniecības visbiežāk tiek veikta pēc Jeļcova-Strelkova metodes. Plastiskā ķirurģija, kas veikta ārpus grūtniecības, neizslēdz dzemdes kakla ķirurģisku korekciju grūtniecības laikā. Veicot plastisko operāciju ārpus grūtniecības, dzemdības ir iespējamas tikai ar ķeizargriezienu, jo pastāv dzemdes kakla plīsuma risks ar pāreju uz apakšējo dzemdes segmentu.

Gatavošanās grūtniecībai pacientēm ar ieradumu abortu un istmiski-dzemdes kakla nepietiekamību jāsāk ar hroniska endometrīta ārstēšanu un maksts mikrofloras normalizēšanu. Tā kā ir traucēta dzemdes kakla bloķēšanas funkcija, dzemdes dobums inficējas ar oportūnistisku floru un/vai citiem mikroorganismiem (hlamīdiju, ureaplazmas, mikoplazmas infekcijām). Tiek veikta individuāla antibakteriālo līdzekļu izvēle, kam seko ārstēšanas efektivitātes novērtējums, pamatojoties uz bakterioloģiskās izmeklēšanas, PĶR un maksts izdalījumu mikroskopijas rezultātiem.

Dzemdes kakla nepietiekamības simptomi ir šādi:

• spiediena sajūta, vēdera uzpūšanās, durošas sāpes makstī;
• diskomforts vēdera lejasdaļā un muguras lejasdaļā;
• gļotaina izdalījumi no maksts, var būt ar asiņu piejaukumu; niecīgi asiņaini izdalījumi no maksts.

Ir svarīgi atcerēties, ka isthmic-cervikālā nepietiekamība var būt asimptomātiska.

Ārzemju literatūrā ir aprakstītas ultraskaņas pazīmes, kas liecina par išēmisku-dzemdes kakla nepietiekamību, kas iegūtas transvaginālas izmeklēšanas laikā, tostarp ar slodzes testiem (tests ar spiedienu uz dzemdes dibenu, klepus tests, pozicionālais tests, kad pacients pieceļas).

Dzemdes kakla garuma mērīšana, izmantojot ultraskaņas datus, ļauj identificēt grupu ar paaugstinātu priekšlaicīgu dzemdību attīstības risku.

Līdz 20 grūtniecības nedēļām dzemdes kakla garums ir ļoti mainīgs un nevar kalpot par kritēriju priekšlaicīgu dzemdību iestāšanās brīdim nākotnē. Tomēr izteikta dzemdes kakla stāvokļa dinamika konkrētai pacientei (saīsināšanās, iekšējās atveres atvēršanās) norāda uz istmiski-dzemdes kakla nepietiekamību.

24.–28. nedēļā dzemdes kakla vidējais garums ir 45–35 mm, 32. nedēļā un vēlāk – 35–30 mm. Dzemdes kakla saīsināšanās līdz 25 mm vai mazāk 20.–30. nedēļā ir priekšlaicīgu dzemdību riska faktors.

• Anamnētiski dati (nelielas sāpes vēlīnā spontānā aborta gadījumā) vai ātras priekšlaicīgas dzemdības, katra nākamā grūtniecība agrākā gestācijas vecumā.
• Amnija maisa noslīdēšana dzemdes kakla kanālā iepriekšējās grūtniecības rezultātā.
• Ultraskaņas dati - dzemdes kakla saīsināšanās par mazāk nekā 25–20 mm un iekšējās atveres jeb dzemdes kakla kanāla paplašināšanās.
• Dzemdes kakla maksts daļas mīkstināšana un saīsināšanās, izmeklējot spekulā un maksts izmeklēšanas laikā. [ 3 ] Jaunākie pētījumi liecina, ka dzemdes kakla sašūšana sievietēm ar istmiski-dzemdes kakla nepietiekamību samazina ļoti agru un agru priekšlaicīgu dzemdību biežumu līdz pat 33 grūtniecības nedēļām. Vienlaikus tika atzīmēts, ka šādiem pacientiem nepieciešama tokolītisku zāļu lietošana, hospitalizācija un antibakteriāla terapija, atšķirībā no pacientiem, kuriem tika noteikts tikai gultas režīms. [ 4 ]

• Placentāra atdalīšanās.
• Augļa augšanas aizture.
• Daudzaugļu grūtniecība.
• Preeklampsija.
• Priekšlaicīga membrānu plīsums.
• Priekšlaicīgas dzemdības.