Hronisks augšžokļa sinusīts

Hronisks sinusīts ir hronisks augšžokļa sinusīts, hronisks augšžokļa sinusīts (sinusitis maxillam chronica, highmoritis chronica).

Liela cilvēku kontingenta masveida neinvazīvas izmeklēšanas metode varētu būt augšžokļa deguna blakusdobumu diafanoskopija vai deguna blakusdobumu fluorogrāfija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Slimības epidemioloģija nav saistīta ar dzīvošanu konkrētā pasaules reģionā. Dažādos Ukrainas reģionos un vairākās citās valstīs hroniska deguna blakusdobumu sinusīta mikrobu flora bieži vien ir līdzīga sastāva. Regulāri atkārtotas gripas un elpceļu vīrusu infekciju epidēmijas izraisa visu deguna dobumu un deguna blakusdobumus aizsargājošo faktoru samazināšanos. Pēdējos gados ir konstatēta saistība starp sinusīta rašanos un nelabvēlīgiem vides faktoriem: putekļiem, dūmiem, gāzi, toksiskām emisijām atmosfērā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cēloņi hronisks augšžokļa sinusīts

Slimības izraisītāji bieži ir koku mikrofloras pārstāvji, jo īpaši streptokoki. Pēdējos gados ir ziņots par trīs oportūnistisku mikroorganismu izolēšanu kā izraisītājiem - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae un Moraxella catharrhalis. Bieži vien ir izolētas sēnītes, anaerobi un vīrusi. Tiek atzīmēta arī dažādu veidu agresīvu asociāciju veidošanās, kas palielina patogēnu virulenci.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Sinusa apakšējo sienu veido alveolārais izaugums: ievērojamam skaitam cilvēku sinusa lūmenā izvirzās 4 vai 5 zobu saknes, kuras dažiem no tiem pat nav pārklātas ar gļotādu. Šajā sakarā iekaisuma process no mutes dobuma bieži izplatās augšžokļa sinusa lūmenā. Attīstoties zoba granulomai, tā var noritēt latentā veidā ilgu laiku un tikt atklāta nejauši.

Sinusa augšējā siena, kas ir orbītas apakšējā siena, ir ļoti plāna, tajā ir liels skaits dehiscenču, caur kurām gļotādas asinsvadi un nervi sazinās ar līdzīgiem orbītas veidojumiem. Palielinoties spiedienam sinusa lūmenā, patoloģiski izdalījumi var izplatīties orbītā.

Ir pierādīts, ka slimība bieži attīstās cilvēkiem ar mezomorfisku sejas skeleta struktūras tipu. Galvenā loma pieder vienai vai otrai augšžokļa deguna blakusdobuma dabiskās izejas aizsprostojuma pakāpei, kas izraisa tās gļotādas drenāžas un aerācijas traucējumus. Ne mazsvarīga nozīme ir deguna elpošanas traucējumiem, kas saistīti ar deguna starpsienas deformācijām, sinekijām, adenoidiem utt. Slimības attīstību veicina patogēno mikroorganismu agresivitātes palielināšanās, to asociāciju (baktēriju-baktēriju, baktēriju-vīrusu, vīrusu-vīrusu) veidošanās, mukociliārā transporta ātruma samazināšanās deguna blakusdobumu lūmenā un deguna dobumā. Turklāt par predisponējošu faktoru tiek uzskatīta nepilnīga atveseļošanās no akūta rinīta, kad deguna dobuma gļotādas iekaisuma parādības izplatās uz ostiomeatālā kompleksa struktūrām, īpaši, ja ir tā veidojošo struktūru struktūras patoloģija. Tas traucē gaisa kustību un mukoiliāro transportu, un veicina sinusīta attīstību. Sinusītu bieži pavada blakus esošo deguna blakusdobumu (etmoidālā un frontālā) iesaistīšanās iekaisuma procesā. Pašlaik tiek uzskatīts, ka sinusīta, tostarp augšžokļa sinusīta, attīstībā lomu spēlē alerģijas faktori, vispārējās un lokālās imunitātes stāvoklis, gļotādas mikrocirkulācijas traucējumi, vazomotorie un sekrēcijas komponenti, kā arī ievērojami asinsvadu un audu caurlaidības traucējumi.

Patoloģiskā anatomija. Īpaši klīniska interese ir iepriekšminētā M. Lazeanu klasifikācija, kas tiek piemērota hroniska sinusīta gadījumā, kas, lai gan būtiski neatšķiras no BSPreobraženska klasifikācijas, ļauj aplūkot problēmu no ārzemēs pieņemto jēdzienu un interpretāciju viedokļa. Autors identificē šādas patomorfoloģiskās formas:

1. hronisks katarāls žokļa sinusīts vakuo (slēgta forma), kurā deguna blakusdobumu drenāžas funkcija nav vai ir samazināta līdz līmenim, kas nenodrošina normālu ventilāciju; šajā formā deguna blakusdobumu gļotāda ir difūzi hiperēmiska, sabiezējusi, deguna blakusdobumos ir serozs transudāts; raksturojas ar biežām paasināšanās paasinājumiem;
2. hronisks strutains augšžokļa sinusīts; kam raksturīga "vecu" biezu strutu klātbūtne sinusā ar kazeozām masām, ārkārtīgi nepatīkama smaka; gļotāda ir produktīvi sabiezējusi, želejveida pēc izskata, pelēka, dažreiz miesīgi sarkana, ar čūlu vietām, plašām nekrobiozes zonām, kuru līmenī ir atklāta kaula zonas ar osteīta un osteomielīta elementiem;
3. hronisks polinozs augšžokļa sinusīts, kurā gļotādā var konstatēt dažāda veida natomorfoloģiskas izmaiņas; vistipiskākā no tām ir epitēlija proliferācija, kas visbiežāk saglabā ciliārā epitēlija daudzslāņaino cilindrisko struktūru un spēju izdalīt gļotu dziedzerus; šāda veida daudzslāņainā cilindriskā epitēlija proliferāciju sauc par "zāģzobainiem", un, ņemot vērā bagātīgo kausveida šūnu un gļotu dziedzeru sekrēciju, tieši tas veido pamatu polipozu masu veidošanās procesam;
4. hronisks cistisks žokļa sinusīts, kura rašanos izraisa gļotu dziedzeru sekrēciju aizture; iegūtās mikrocistas var būt plānsienu, kas atrodas gļotādas virspusējā slānī, un biezsienu, kas atrodas deguna blakusdobumu gļotādas dziļajos slāņos;
5. hronisku hiperplastisku žokļa sinusītu raksturo asinsvadu pinumu sabiezēšana un hialinizācija, apvienojumā ar gļotādas fibrozi;
6. Hronisks kazeozais žokļa sinusīts ir raksturīgs visa žokļa sinusa piepildīšanai ar nepatīkami smakojošām kazeozām masām, kas, izdarot spiedienu uz apkārtējiem audiem, tos iznīcina un izplatās deguna dobumā, veidojot plašus pēdējo savienojumus ne tikai ar žokļa sinusu, bet arī ar etmoidālo labirintu un frontālo sinusu;
7. Hronisks holesteatomas augšžokļa sinusīts rodas, kad epiderma iekļūst deguna blakusdobumu dobumā, kas veido sava veida baltu apvalku ar perlamutra spīdumu (matricu), kas sastāv no sīkām epitēlija zvīņām, kuru iekšpusē ir pastveida, taukiem līdzīga masa ar ārkārtīgi nepatīkamu smaku.

Šis ir hroniska strutaina augšžokļa sinusīta patoloģiskais attēls. To dažādās formas var rasties dažādās kombinācijās, bet vienmēr progresē iepriekš minētajā secībā.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi hronisks augšžokļa sinusīts

Diezgan bieži vienīgā pacientu sūdzība ārpus saasinājuma ir apgrūtināta deguna elpošana, kas izpaužas dažādās pakāpēs līdz pat tās neesamībai. Deguna izdalījumi akūta sinusīta gadījumā ir bagātīgi, to raksturs ir gļotains, gļotaini strutains, bieži strutojošs, īpaši saasinājuma periodos. Patognomoniskā pazīme tiek uzskatīta par vislielāko izdalījumu daudzumu rīta stundās,

Ar sinusītu bieži ir sūdzības par "spiediena" vai "smaguma" sajūtu ilkņa bedres un deguna saknes rajonā iekaisuma pusē, un sāpes var izstarot uz uzacu vai deniņu zonu. Hroniskā procesā, īpaši saasināšanās periodos, sāpju raksturs ir difūzs, klīniskā aina ir līdzīga trijzaru nerva neiralģijai.

Bieži vien hronisku iekaisumu augšžokļa sinusā pavada ožas traucējumi hiposmijas, dažreiz anosmijas veidā. Asarošana notiek diezgan reti nazolakrimālā kanāla slēguma dēļ.

Sinusīts bieži ir divpusējs. Paasinājumu raksturo hipertermija ar febriliem skaitļiem, nespēku un vispārēju vājumu, saglabājot visas iepriekš minētās slimības pazīmes.

Hroniska sinusīta klīniskās formas daži autori klasificē pēc šādām pazīmēm:

1. pēc etioloģijas un patogenēzes - rinopātijas un odontogēns sinusīts;
2. pēc patomorfoloģiskajām pazīmēm - katarāls, strutains, polipozs, hiperplastisks, osteomielīts, infekciozi alerģisks utt.;
3. pēc mikrobioloģiskajām īpašībām — kopējā mikrobiota, gripas, specifiskā, mikotiska, vīrusu u. c.;
4. saskaņā ar dominējošo simptomu - sekrēcijas, obstruktīva, cefalģiska, anosmiska utt.;
5. pēc klīniskās smaguma pakāpes - latentas, bieži saasinātas un persistējošas formas;
6. pēc izplatības - monosinusīts, hemizinusīts, polihemisinusīts, pansinusīts;
7. pēc sarežģītības pazīmes - vienkāršas, nekomplicētas un sarežģītas formas;
8. pēc vecuma - sinusīts bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Tomēr jāatzīmē, ka šī klasifikācija ir tīri didaktiska, norādot tikai uz viena patogēnā procesa dažādiem aspektiem, kura attīstībā ir visas vai lielākā daļa norādīto pazīmju, un dažu pazīmju parādīšanās var būt secīga vai parādīties vienlaicīgi.

Hroniska sinusīta simptomi ir iedalīti lokālos subjektīvos, lokālos objektīvos un vispārējos.

Hroniska sinusīta subjektīvie lokālie simptomi izpaužas pacientu sūdzībās par vienpusēju strutainu deguna izdalījumu (monosinusīta gadījumā), pastāvīgām galvassāpēm, kas periodiski pastiprinās, lokalizējoties sāpīgajam perēklim augšžokļa sinusā. Sāpju krīze sakrīt ar hroniskā procesa saasināšanās periodiem, sāpes izstaro uz deniņu un orbitālo zonu. Odontogēna hroniska sinusīta gadījumā sāpes kombinējas ar odontalģiju skartā zoba līmenī. Pacienti sūdzas arī par pilnuma un izspiešanās sajūtu skartā sinusa un apkārtējo audu rajonā, nepatīkamu, dažreiz pūstošu smaku no deguna (subjektīva kakosmija), kas pacientam izraisa sliktu dūšu un apetītes zudumu. Viens no galvenajiem subjektīvajiem simptomiem ir sūdzība par apgrūtinātu deguna elpošanu, deguna aizlikumu, ožas pasliktināšanos, kas ir obstruktīva.

Objektīvi lokāli hroniska sinusīta simptomi. Izmeklējot pacientu, uzmanība tiek pievērsta acs ārējo membrānu un asaru kanālu gļotādas difūzai hiperēmijai un pietūkumam, hroniskam dermatītam deguna priekškambaru un augšlūpas rajonā, ko izraisa pastāvīga strutaina izdalījumi no atbilstošās deguna puses (impetigo, ekzēma, izsitumi, plaisas utt.), kas dažkārt provocē deguna priekškambaru sikozes un furunkulu attīstību. Hroniska sinusīta saasināšanās gadījumā sāpes tiek konstatētas, palpējot atbilstošos punktus: apakšorbitālā nerva izejas rajonā, ilkņa bedrītes rajonā un acs iekšējā kaktiņa rajonā. VI Voičeka pūkainības tests jeb rinomanometrija norāda uz vienpusēju nepilnīgu vai pilnīgu deguna elpošanas obstrukciju. Izmeklējot lietotu kabatlakatiņu, tiek konstatēti dzelteni plankumi ar blīviem kazeoziem ieslēgumiem un asins svītrām. Kad šie plankumi ir mitri, tie izdala ārkārtīgi nepatīkamu, puvuša smaku, kas tomēr atšķiras no ozena smakas un rinoskleromas saldskābās smakas. Šajā gadījumā tiek noteikta arī objektīva kakosmija. Parasti banāla hroniska sinusīta gadījumā oža tiek saglabāta, ko apliecina subjektīva kakosmija, bet, iesaistot procesā etmoidālā labirinta šūnas un veidojoties polipiem, kas aizsprosto ožas spraugu, tiek novērota vienpusēja, retāk divpusēja hipo- vai anosmija. Tiek novērotas arī objektīvas asaru dziedzera funkcijas disfunkcijas pazīmes, ko izraisa gļotādas tūska asaru punkta rajonā un SM sūknēšanas funkcijas traucējumi.

Priekšējās rinoskopijas laikā atbilstošās puses deguna ejās tiek konstatēti biezi, gļotaini vai krēmīgi izdalījumi, bieži ar kazeozu masu piejaukumu, netīri dzeltenā krāsā, kas izžūst krevelēs, kuras ir grūti atdalīt no gļotādas. Vidējā un kopējā deguna ejā bieži ir atrodami dažāda lieluma polipi; vidējā un apakšējā deguna vulva ir palielināta, hipertrofēta un hiperēmiska. Bieži tiek novērota viltus dubultas vidējās deguna vulvas aina, ko izraisa gļotādas infundibuluma tūska, kas izkrīt no vidējās deguna ejas augšējās daļas kopējā deguna ejā (Kaufmaņa spilventiņš). Vidējai deguna vulvai bieži ir bullozs izskats, tā ir hiperēmiska un sabiezējusi.

Ar gļotādas anēmiju vidējā deguna ejā atklājas bagātīgas strutainas izdalījumu pazīmes no augšžokļa sinusa, kas, noliecot galvu uz priekšu, nepārtraukti plūst pa apakšējo gūžas gliemežnīcu un uzkrājas deguna dobuma apakšā. To izvadīšana noved pie jaunas strutu uzkrāšanās, kas norāda uz apjomīgu izdalījumu rezervuāru augšžokļa sinusā. Veicot aizmugurējo rinoskopiju, tiek konstatētas strutainas masas hoānās, kas izdalās no vidējā deguna ejas uz vidējā gūžas gliemežnīcas aizmugurējo galu nazofarneksa virzienā. Bieži vien šīs gūžas gliemežnīcas aizmugurējais gals hroniska sinusīta gadījumā ir polipa formā un palielinās līdz hoāna polipa izmēram.

Pārbaudot atbilstošās alveolārā izauguma puses zobus, var atklāt to slimības (dziļu kariesu, periodontītu, apikālo granulomu, fistulu smaganu rajonā utt.).

Hroniska sinusīta vispārīgie simptomi. Galvassāpes, kas pastiprinās saasinājuma periodos un noliecot galvu, klepojot, šķaudot, pūšot degunu, kratot galvu. Kraniocervikāli-sejas neiralģiskas krīzes, kas rodas saasinājuma periodos, visbiežāk aukstajā sezonā; vispārējs fizisks un intelektuāls nogurums; hroniska infekcijas avota pazīmes.

Klīnisko gaitu raksturo remisijas un saasinājuma periodi. Siltajā sezonā var būt šķietamas atveseļošanās periodi, bet, iestājoties aukstam laikam, slimība atsākas ar jaunu sparu: rodas vispārējas un izstarojošas galvassāpes, parādās gļotaini, pēc tam strutaini un putrojoši izdalījumi no deguna, pasliktinās deguna elpošana, pastiprinās vispārējs vājums, paaugstinās ķermeņa temperatūra, asinīs parādās vispārējas infekcijas slimības pazīmes.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Veidlapas

Pastāv katarāls, strutains, parietāli hiperplastisks, polipozs, šķiedrains, cistisks (jauktas formas), sarežģīts un alerģisks sinusīts.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika hronisks augšžokļa sinusīts

Anamnēzes datu novērtēšanas posmā ir svarīgi apkopot informāciju par iepriekšējām elpceļu slimībām, tostarp citiem paranasālajiem sinusītiem, akūtām elpceļu vīrusu infekcijām. Pacientam detalizēti jājautā par sāpju klātbūtni un augšžokļa zonu, zobu pārbaudēm, iespējamām manipulācijām un iejaukšanās gadījumiem uz zobiem un alveolārā izauguma struktūrām. Jājautā par iepriekšējiem slimības saasinājumiem, to biežumu, ārstēšanas īpatnībām, ķirurģiskām iejaukšanās gadījumiem deguna un paranasālo blakusdobumu struktūrās, pēcoperācijas perioda gaitu.

Fiziskā apskate

Palpācija augšžokļa deguna blakusdobuma priekšējās sienas projekcijas zonā pacientam ar hronisku sinusītu izraisa nelielu lokālu sāpju palielināšanos, kas dažreiz nav. Sinusa priekšējās sienas perkusija nav pietiekami informatīva, jo virs tās atrodas ievērojama mīksto audu masa.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Testi

Ja slimības komplikāciju nav, vispārējie asins un urīna testi ir maz informatīvi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Instrumentālie pētījumi

Priekšējā rinoskopija atklāj deguna dobuma gļotādas hiperēmiju un tūsku, savukārt vidējā deguna eja bieži ir aizvērta. Šādos gadījumos tiek veikta gļotādas anemizācija. Sinusīta patognomoniskais rinoskopiskais simptoms ir "strutas strēmele" vidējā deguna ejā, t.i., no vidējās deguna gliemežnīcas vidusdaļas apakšas.

Polipu klātbūtne deguna dobumā norāda uz viena vai vairāku deguna blakusdobumu dabisko izejas atveru drenāžas funkcijas traucējumu cēloni. Polipozs process reti ir izolēts un gandrīz vienmēr ir divpusējs.

Orofaringoskopijas laikā uzmanība tiek pievērsta smaganu gļotādas īpatnībām, zobu stāvoklim iekaisušās augšžokļa blakusdobumu pusē, karioziem zobiem un plombēm. Ja ir plombēts zobs, tiek veikta tā virsmas perkusija; patoloģisku izmaiņu gadījumā tas būs sāpīgi. Šajā gadījumā zobārsta konsultācija ir obligāta.

Neinvazīva diagnostikas metode ir diafanoskopija ar Heringa lampu. Aptumšotā telpā to ievieto pacienta mutes dobumā, un pēc tam pacients ar lūpām cieši satver tās pamatni. Iekaisušā augšžokļa deguna blakusdobuma caurspīdīgums vienmēr ir samazināts. Metode ir obligāta lietošanai grūtniecēm un bērniem. Jāatceras, ka augšžokļa deguna blakusdobuma mirdzuma intensitātes samazināšanās ne vienmēr liecina par iekaisuma procesa attīstību tajā.

Galvenā instrumentālās diagnostikas metode ir radiogrāfija. Ja nepieciešams, diagnostiskās punkcijas laikā tiek veikta deguna blakusdobuma rentgenogrāfija ar kontrastvielu, ievadot tā lūmenā 1–1,5 m kontrastvielas. Vislabāk to ievadīt tieši rentgena kabinetā. Procedūru ieteicams veikt pacientam guļot uz muguras, lai šautu pusaksiālā projekcijā, bet pēc tam – laterāli, iekaisušās deguna blakusdobuma pusē. Dažreiz rentgenuzņēmumos ar kontrastvielu alveolārā izauguma zonā var redzēt noapaļotu ēnu, kas norāda uz cistas klātbūtni, vai "zobaino" simptomu, kas norāda uz polipu klātbūtni deguna blakusdobuma lūmenā.

Datortomogrāfija var sniegt precīzākus datus par augšžokļa deguna blakusdobumu sieniņu bojājumu raksturu, citu deguna blakusdobumu un tuvumā esošo sejas skeleta struktūru iesaistīšanos iekaisuma procesā. MRI sniedz vairāk informācijas, ja deguna blakusdobumu lūmenā ir mīksto audu veidojumi.

Ja nav skaidru pierādījumu par iekaisuma procesa klātbūtni augšžokļa sinusā, bet ir netiešas pazīmes, diagnostisko punkciju var veikt, izmantojot Kulikovska adatu. Adata tiek ievietota apakšējās deguna ejas velvē, pēc tam pagriezta ar izliekto daļu mediāli un caurdurta sinusa siena.

Vēl viena invazīvās diagnostikas metode ir endoskopija, kas ļauj ar tiešas vizuālas pārbaudes palīdzību noskaidrot iekaisuma procesa raksturu un īpašības.Pētījums tiek veikts pēc mikrožokļa antrotomijas, izmantojot trokāru vai griezēju, ievietojot optisko endoskopu ar noteiktu skata leņķi.

Diferenciālā diagnoze

Pirmkārt, ir jānošķir šī slimība no trijzaru nerva neiralģijas, kurā sāpes ir "dedzinošas" rakstura, parādās pēkšņi, to parādīšanos var provocēt stresa situācija vai pārvietošanās no siltas telpas uz ielu, kur temperatūra ir zemāka. Sāpes ir paroksizmālas, izteiktas, palpējot galvas ādu, bieži vien pavada parestēzija un puses sejas sinestēzija. Spiediens uz trijzaru nerva zaru izejas punktiem izraisa asas sāpes, atšķirībā no pacientiem ar sinusītu.

Ja klīniskajos simptomos dominē lokālas galvassāpes un nav deguna izdalījumu, diferenciāldiagnozes izšķirošais elements ir vidējās deguna ejas gļotādas anēmija, pēc kuras deguna dobumā parādās eksudāts jeb "strutas strēmele", kas norāda uz žokļa blakusdobumu dabiskās izejas aizsprostojumu.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Zobu vai mutes dobuma patoloģiju klātbūtne prasa zobārsta konsultāciju. Ja nepieciešams, sanitārijas pasākumi: kariozu zobu ārstēšana, to vai sakņu ekstrakcija utt. Dažreiz var būt nepieciešama žokļu un sejas ķirurga konsultācija. Trijzaru nerva neiralģijas klīnisko pazīmju gadījumā rūpīgai diferenciāldiagnostikai indicēta neirologa konsultācija.

Profilakse

Profilakse ir brīvas deguna elpošanas un deguna dobuma struktūru, īpaši ostiomeatālā kompleksa, normālas anatomijas uzturēšana. Slimības profilakse ir pareiza higiēnas režīma ievērošana. Lai novērstu hroniska sinusīta attīstību, deguna dobuma struktūru ķirurģiska sanitārija ir nepieciešama, lai atjaunotu deguna elpošanu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoze

Prognoze ir labvēlīga, ja tiek ievēroti iepriekš minētie ieteikumi un noteikumi.

[ 40 ]