Maksimilārā sinusa punkcija

Augšžokļa deguna blakusdobumu punkcija diagnostikas nolūkos tiek veikta tikai tajos gadījumos, kad tā apvieno arī terapeitiskus mērķus, un tikai tad, ja deguna endoskopija rada aizdomas par patoloģiska satura klātbūtni deguna blakusdobumos. Daži autori iesaka veikt punkciju katarāla sinusīta gadījumā, lai ievadītu zāles deguna blakusdobumos un panāktu ātrāku terapeitisko efektu. Augšžokļa deguna blakusdobumu punkcija jāizturas ļoti piesardzīgi, jo vairāku tehnisku noteikumu neievērošana var izraisīt dažādas komplikācijas, ko izraisa pati procedūra vai iedzimti sejas skeleta struktūras defekti. Tāpēc pirms jebkuras deguna blakusdobumu punkcijas jāveic rūpīga rentgena izmeklēšana, lai identificētu norādītos defektus (divkameru deguna blakusdobumu, orbītas kaula sienas neesamību vai retināšanu, dehiscenču klātbūtni, traumatiska sinusīta gadījumā - plaisu un kaulu fragmentu klātbūtni). Norādītās parādības nosaka indikācijas un individuālu pieeju augšžokļa deguna blakusdobumu punkcijas veikšanai. Dažreiz augšžokļa deguna blakusdobumu dibens atrodas ievērojami augstāk nekā apakšējā deguna eja - tradicionālā tā punkcijas vieta. Šajā gadījumā var izmantot deguna blakusdobumu zondēšanu caur dabisko atveri vai veikt punkciju caur vidējo deguna eju. Pēdējā gadījumā ir nepieciešamas īpašas prasmes, jo pastāv iespēja iekļūt etmoidālajā labirintā vai orbītā.

Bieži vien augšžokļa deguna blakusdobuma punkcijas laikā pacientiem rodas kolapsa reakcija: asa sejas bālums, lūpu cianoze, relaksācija, samaņas zudums. Šīs parādības izraisa strauja arteriālā spiediena pazemināšanās asinsvadu tonusa pazemināšanās, sirds izsviedes samazināšanās un līdz ar to smadzeņu išēmijas dēļ. Šajā gadījumā pacients ir strauji jāpagriež uz priekšu, lai izraisītu vēdera aortas saspiešanu un palielinātu arteriālo spiedienu miega un mugurkaula artērijās. Ja pacienta samaņa nav zaudēta, viņam lūdz ieelpot amonjaka tvaikus caur degunu, izraisot asu trīszaru nerva kairinājumu un refleksīvu arteriālā spiediena paaugstināšanos. Pacientu nekavējoties novieto horizontālā stāvoklī ar nedaudz paceltām apakšējām ekstremitātēm, pārklāj ar segu, subkutāni injicē 2 ml 10% nātrija kofeīna benzoāta šķīduma. Parasti šie pasākumi ir pietiekami, lai novērstu kolapsa stāvokļa pazīmes. Papildus iepriekšminētajam pārmērībai ir iespējamas dažas "tehniskas" komplikācijas, kas rodas nepareiza punkcijas adatas virziena vai tās slīdēšanas dēļ gar deguna sānu sienu orbītas virzienā. Iespējama arī augšējās (orbitālās) un aizmugurējās sienas perforācija ar adatas iespiešanos orbitālās deguna dobumā, kā arī adatas iekļūšana sejas mīkstajos audos. Šādos gadījumos ir iespējama skalošanas šķidruma vai gaisa ievadīšana parasinusā, izraisot sekundāras komplikācijas (emfizēmu, abscesu, flegmonu), liela asinsvada bojājumus (artērijas bojājuma gadījumā - hematomu; vēnas bojājuma gadījumā - emboliju) utt. Augšžokļa deguna blakusdobuma punkcijas laikā vienmēr jūtama neliela lauztā kaula starpsienas krakšķēšana.

Anestēziju veic, 2-3 reizes ieeļļojot apakšējās un vidējās deguna ejas gļotādu ar 5% dikaīna šķīdumu, kas sajaukts ar adrenalīnu. Infiltrācijas anestēzija ir iespējama, ievadot 2 ml 2% novokaīna šķīduma apakšējās deguna ejas zonā. Vidējās deguna ejas ieeļļošana ar adrenalīna šķīdumu atvieglo augšžokļa deguna blakusdobumu izvadkanāla caurlaidību. Punkciju veic ar Kulikovska adatu, kuras raksturīgās iezīmes ir ass, slīps gals, kas saliekts 20° leņķī. Adatas rokturis ir plakanas, biezas, asimetriskas formas plāksnes formā, kuras lielākais plecs ir vērsts pret adatas līkumu, pašas adatas masīvība un elastība, kas ļauj tai iedarboties ievērojamā spēkā, neriskējot to saliekt. Kulikovska adatas vietā dažreiz izmanto adatu ar trokāru jostas punkcijai.

Punkcijas procedūra tiek veikta šādi. Vizuālās kontroles apstākļos adatas gals ar ieliekto daļu uz leju tiek ievietots deguna apakšējā ejā 2–2,5 cm dziļumā, un gala izliektā daļa tiek atbalstīta pret deguna apakšējās ejas arku. Pēc tam, koncentrējoties uz roktura lielāko sviru, to pagriež tā, lai izliektais gals un adatas vispārējais virziens būtu vērsts pret orbītas ārējo malu. Viskritiskākais brīdis rodas punkcijas laikā. Ar kreiso roku ārsts fiksē pacienta galvu, dažos gadījumos atbalstot to pret galvas balstu vai sienu, bet ar labo roku, cieši turot adatu pie plaukstas, vispirms ar vieglu urbšanas kustību fiksē adatas galu pie kaula (novēršot adatas slīdēšanu), pēc tam, orientējot adatas galu pret orbītas ārējo leņķi, ar atbilstošu spēku (kas izstrādāts eksperimenta laikā) caurdur deguna blakusdobuma mediālo sienu, savukārt adatai jābūt stingri fiksētai pirkstos, kas to tur, lai dūriena brīdī tā neaizietu pārāk tālu un netraumētu augšžokļa deguna blakusdobuma aizmugurējo vai augšējo sienu. Ievietojot adatu, tās gals jāfiksē pie apakšējās deguna ejas pašas velves, kur šī siena ir visplānākā. Dažos gadījumos augšžokļa deguna blakusdobuma mediālā siena ir diezgan blīvs un resns kauls, kā rezultātā punkcija tiek veikta ar lielām grūtībām vai ir pilnīgi neiespējama. Jāatzīmē, ka, caurdurot labo augšžokļa sinusu, adatu ir ērtāk turēt labajā rokā, bet, caurdurot kreiso sinusu, - kreisajā rokā.

Pēc adatas ievietošanas deguna blakusdobumā to izvelk par 2–3 mm, lai atbrīvotu tās lūmenu no visiem caurdurto audu fragmentiem, kas varētu būt iekļuvuši tajā. Tūlīt pēc punkcijas no adatas var izdalīties šķidrums deguna blakusdobumā, īpaši, ja tā ir zem spiediena. Transudāts jeb cistas (cistas veida veidojuma) saturs izdalās visbrīvāk, ja adata iekļuvusi to dobumā. Biezas strutas un želejveida masas pašas no sevis neizdalās. Pēc punkcijas ārsts veic vairākas pārbaudes un manipulācijas. Izmantojot tukšu šļirci ar vieglu sūkšanas kustību, mēģina iegūt deguna blakusdobuma saturu. Ja tas izdodas, tad nevajadzētu mēģināt izmantot šo metodi, lai pilnībā izņemtu deguna blakusdobuma saturu, īpaši, ja anastomoze ir aizsprostota, jo aspirācijas laikā deguna blakusdobumā radītais vakuums var izjaukt gļotādas asinsvadu pinumu integritāti, pat izjaukt tās savienojumu ar periosteumu, kas rada apstākļus infekcijas hematogēnai izplatībai un nopietnu komplikāciju rašanās. Anastomozes darbības pārbaude tiek noteikta šādi. Anastomozes caurlaidība tiek saglabāta, ja šļirces virzuli var viegli izvilkt un tas neatgriežas sākotnējā stāvoklī, ja sinusā ievadītais šķidrums kopā ar tā saturu nonāk deguna dobumā, ja, ievadot gaisu sinusā, tas viegli iekļūst deguna dobumā ar atbilstošām raksturīgām skaņām, bet piespiest gaisa ievadīšanu sinusā nekādā gadījumā nevajadzētu darīt, jo to var sarežģīt emfizēma. Ar rūpīgu aspirāciju iegūto sinusa saturu, ievērojot aseptikas noteikumus, ievieto sterilā mēģenē un pakļauj bakterioloģiskai izmeklēšanai. Tomēr saturs bieži vien ir sterils, ko var izskaidrot ar anaerobās mikrobiotas klātbūtni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]