Akūts augšžokļa sinusīts (augšžokļa sinusīts)

Akūts sinusīts ir akūts augšžokļa deguna blakusdobumu gļotādas un submukozā slāņa iekaisums, kas dažreiz izplatās uz periosteumu un retos gadījumos ar īpaši virulentu infekciju uz kaulaudiem, pārejot hroniskā formā.

Cēloņi akūts augšžokļa sinusīts

Norādes, ka augšžokļa sinusā var attīstīties iekaisuma procesi, ir atrodamas viduslaiku medicīnas manuskriptos, jo īpaši N. Haimora (1613–1685) darbos. Akūts sinusīts bieži attīstās kā akūta rinīta, gripas, masalu, skarlatīnas un citu infekcijas slimību komplikācija, kā arī zobu iekaisuma slimību (odontogēnā sinusīta) dēļ. Kā etioloģiskie faktori var darboties dažādas mikrobu asociācijas, gan aktivizēti saprofīti, gan ieviesta patogēna mikrobiota.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Akūta sinusīta patoģenēzi nosaka infekcijas avots, kas var būt rinogēns (lielākajā daļā gadījumu) un, kā minēts iepriekš, odontogēns, traumatisks un hematogēns. Dažreiz primārais iekaisuma process attīstās sietveida labirinta šūnās vai frontālajā sinusā un sekundāri izplatās uz augšžokļa sinusu. Saskaņā ar ārvalstu statistiku, 50% gadījumu tiek novērots kombinēts akūts augšžokļa sinusa un sietveida kaula šūnu iekaisums.

Akūts īsts sinusīts galvenokārt tiek iedalīts katarālā (serozā) un strutainā formā. Tomēr vairāki ārzemju autori ievēro atšķirīgu klasifikāciju. Viņi akūtu sinusītu iedala katarālā neeksudatīvā, katarālā eksudatīvā, serozi strutainā, alerģiskā, nekrotiskajā ar kaulu audu bojājumiem utt. Katarālā formā tiek novērota ievērojama sinusa gļotādas hiperēmija un tūska; apaļšūnu infiltrācija ir izteikta ap asinsvadiem un dziedzeriem. Tas noved pie gļotādas sabiezēšanas, ievērojama eksudāta un gaisa telpas samazināšanās sinusā. Ventilācijas funkcijas pārkāpums un "vakuuma" rašanās papildina eksudātu ar transudātu. Strutainās akūta sinusīta formās apaļšūnu infiltrācija gļotādā ir izteiktāka nekā katarālā formā, un tūskas parādības ir mazāk izteiktas. Šīs divas formas ir viena un tā paša procesa divi posmi. Infekcijas slimību (īpaši masalu, skarlatīnas, vēdertīfa) gadījumā dažreiz sinusa sieniņās rodas nekrozes perēkļi. Pēc dažu autoru domām, infekcijas slimību gadījumā kaulu sienu galvenokārt ietekmē hematogēna pārnešana, un tikai pēc tam iekaisums izplatās uz gļotādu.

Difterīta sinusīta gadījumā sinusa dobumā veidojas fibrīna izsvīdums, gļotāda ir strauji hiperēmiska, un vietām ir redzamas asiņošanas.

Agrā bērnībā akūts sinusīts ir reti sastopams un bieži rodas augšējā žokļa osteomielīta veidā, ko var pavadīt sekojoša strutainu fistulu veidošanās, kā arī sejas mīksto audu un sejas skeleta kaulu vairāk vai mazāk plaša nekroze.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomi akūts augšžokļa sinusīts

Akūta sinusīta simptomi un klīniskā gaita īpaši neatšķiras. Pēc izcelsmes parasti izšķir rinogēno, odontogēno, hematogēno un traumatisko akūto sinusītu.

Rinogēnais ceļš tiek novērots akūtos iekaisuma procesos augšējos elpceļos, kā arī intranazālās ķirurģiskās iejaukšanās gadījumā. Akūta sinusīta sākumu raksturo fakts, ka uz jebkuras etioloģijas akūta rinīta fona pacientam rodas vienpusējas galvassāpes, spiediena un spiediena sajūta attiecīgajā sejas pusē un ilkņa bedrītē; sāpes izstaro pa trijzaru nerva otro zaru, dažreiz izplatoties uz alveolāro izaugumu un atbilstošās sejas un galvas puses frontālo daļu. Vienlaikus parādās vispārēji klīniskie simptomi (drudzis, drebuļi, nespēks, vājums, apetītes zudums utt.). Parādoties bagātīgiem izdalījumiem no atbilstošās deguna puses, uzlabojas pacienta vispārējais stāvoklis, samazinās ķermeņa temperatūra un sāpju sindroms. Tomēr pēc kāda laika klīniskie simptomi var pastiprināties, kas sakrīt ar deguna izdalījumu pārtraukšanu, kas viena vai otra iemesla dēļ atkal uzkrājas augšžokļa deguna blakusdobumos. Parasti akūta sinusīta gadījumā galvassāpes un atbilstošas sejas puses uzpūšanās sajūta pastiprinās nakts laikā un sasniedz maksimumu no rīta, un līdz vakaram šīs sāpes mazinās iekaisušā sinusa iztukšošanās dēļ. Sāpju sindromu akūta sinusīta gadījumā izraisa divi galvenie faktori - eksudāta spiediens uz nervu galiem un tā rezultātā radušais neirīts un daudzu simpātisko šķiedru intoksikācija. Tādēļ sāpju sindroms tiek diferencēts divās komponentēs - pastāvīgā, atkarībā no sensoro nervu galu toksiskā neirīta, un periodiskā, sinhronizētā ar sinusa piepildīšanos un iztukšošanos.

Slimības sākumā izdalījumi ir serozi (katarāla iekaisuma stadija), pēc tam tie kļūst gļotaini un mukopurulenti, dažreiz ar asiņu piejaukumu. Hemorāģiski izdalījumi, kas rodas pašā iekaisuma procesa sākumā, ir raksturīgi gripas sinusītam, vienlaikus var parādīties herpetiski izsitumi deguna priekštelpā un augšlūpas rajonā, kā arī gar trijzaru nerva zariem. Raksturīga akūta sinusīta sākuma pazīme, kas sarežģī akūtu rinītu, ir izdalījumu pārtraukšana no vienas deguna puses (veselajā pusē) un to turpināšanās no otras deguna puses. Ja akūts rinīts nepāriet 7–10 dienu laikā, tad jādomā par akūta sinusīta klātbūtni.

Objektīvi var konstatēt pietūkumu, apsārtumu un lokālu ādas temperatūras paaugstināšanos vaigu un apakšējā plakstiņa rajonā, sāpes palpējot augšžokļa deguna blakusdobuma priekšējo sienu un perkusionējot vaiga kaulu, kurām sāpes izstaro uz priekšējās sienas un uzacu loka rajonu - vietu, kur trijzaru nerva zari iziet caur atbilstošajām kaula atverēm uz sejas skeleta virsmas, attiecīgi - supraorbitālo un infraorbitālo atveri (incisura), parestēziju un lokālu ādas jutības paaugstināšanos virs augšžokļa deguna blakusdobuma priekšējās sienas.

Priekšējās rinoskopijas laikā vidējā deguna ejā novērojama mukopurulenta izdalījumi (strutojoša svītra simptoms), kas parasti ieplūst nazofarneksā. Tāpēc aizmugurējās rinoskopijas un faringoskopijas laikā nazofarneksā un rīkles aizmugurējā sienā ir redzami mukopurulenti izdalījumi. Neskaidros gadījumos tiek veikta pārbaude, ieeļļojot vidējā deguna ejas gļotādu visā tās garumā ar adrenalīna šķīdumu, un pēc dažām minūtēm galva tiek noliekta uz leju un uz sāniem, ar skarto deguna blakusdobumu uz augšu. Ja deguna blakusdobumā ir strutas, tās izdalās caur paplašināto eju (Zablotska-Desjatovska simptoms). Izmeklējot deguna dobumu, tiek noteikts deguna gļotādas pietūkums un hiperēmija vidējās deguna ejas, vidējās un bieži vien apakšējās deguna gliemežnīcas rajonā. Ar divpusēju sinusītu ir traucēta oža. Kad procesā tiek iesaistīts periosteum un kaulu sienas, skartās sinusa priekšējās sienas zonā novēro mīksto audu pastozitāti un apakšējā plakstiņa pietūkumu vēnu saspiešanas dēļ, kas novada asinis no orbītas apakšējām daļām. Dažreiz šis pietūkums sasniedz ievērojamus izmērus, aptverot aci un pārvietojoties uz otru sejas pusi.

Hematogēnais ceļš ir raksturīgs bieži sastopamu smagu infekcijas slimību (gripas, skarlatīnas, tīfa u. c.) rašanās gadījumā, kad patogēns, cirkulējot ar asinīm, iekļūst vienā vai otrā deguna blakusdobumā un atbilstošos lokālos labvēlīgos apstākļos izraisa iekaisumu. Dažreiz akūta sinusīta rašanās gadījumā var būt iesaistīti abi infekcijas ceļi. Dažu gripas uzliesmojumu laikā tiek atzīmēts straujš akūta sinusīta un citu deguna blakusdobumu iekaisuma slimību pacientu skaita pieaugums. Tādējādi 1918.–1920. gada gripas pandēmijas laikā, ko Krievijā sauca par "Spāņu gripu", 70 % gadījumu autopsijas laikā tika konstatētas raksturīgas patoloģiskas izmaiņas augšžokļa blakusdobumā.

Odontogēns sinusīts visbiežāk attīstās sakņu iekaisuma procesu klātbūtnē un skartās zoba saknes tuvu atrašanās vietai augšžokļa sinusa apakšā.

Klīniskajā ainā odontogēnais sinusīts maz atšķiras no citu etioloģiju sinusīta. Kā jau minēts, slimība ir saistīta ar patogēnu izplatīšanos no inficētiem zobiem, ko veicina iepriekš minētās anatomiskās īpatnības. Parasti augšžokļa sinuss atrodas virs 2. premolāra (5. zobs) un 1. un 2. molāra (6. un 7. zobs) ligzdām. Liela izmēra sinusa gadījumā tas stiepjas aizmugurē līdz 3. molāram (8. zobs), priekšpusē līdz 1. premolāram (4. zobs) un retāk līdz ilknim (3. zobs).

Zobu saknes, kas atrodas alveolārajā izaugumā, no augšžokļa deguna blakusdobuma dibena atdala dažāda biezuma kaulaina starpsiena. Dažos gadījumos tā sasniedz 1 cm vai vairāk, citos tā ir strauji atšķaidīta un var sastāvēt tikai no periosta vai tikai deguna blakusdobuma gļotādas. Saskaņā ar L. I. Sverževska (1904) datiem, augšžokļa deguna blakusdobuma apakšējās sienas biezums ir tieši atkarīgs no tā dibena līmeņa attiecībā pret deguna dobuma dibenu: 42,8% gadījumu augšžokļa deguna blakusdobuma dibens atrodas zem deguna dobuma dibena, 39,3% - vienā līmenī ar to, bet 17,9% - virs tā. Visbiežāk odontogēns sinusīts rodas gadījumos, kad granulējošs periodontīts jeb apikāla granuloma, iznīcinot starpsienu starp augšžokļa deguna blakusdobuma dibenu un periodontu, iekaisuma procesā iesaista deguna blakusdobuma gļotādu. Odontogenisku slimību gadījumā infekcijas izplatīšanās ir iespējama arī caur venozo pinumu sistēmu, kas atrodas starp alveolārā izauguma audiem un augšžokļa sinusa gļotādu. Odontāla sāpes, kas rodas akūta katarāla sinusīta gadījumā (visbiežāk sāpes tiek projicētas uz 5. un 6. zobu zonu), bieži vien atgādina pulpītu vai periodontītu, kas var novest pie kļūdainas zobu diagnozes un nepamatotas iejaukšanās zobos. Veicot ķirurģiskas iejaukšanās augšžokļa sinusā un ar noteiktu augstu zobu sakņu pozīciju, jābūt uzmanīgiem ar augšžokļa sinusa apakšdaļas gļotādu, jo spēcīga skrāpēšana var sabojāt zobu pulpas asinsvadu-nervu saišķi, kas noved pie tā nekrozes un sekojošas infekcijas. Dažreiz, ja augšžokļa sinusa apakšējā siena ir ļoti plāna un tiek veiktas manipulācijas ar atbilstošajiem zobiem (ekstrakcija, depulpācija utt.), notiek augšžokļa sinusa apakšdaļas perforācija, veidojoties mēness fistulai. Ja šajā gadījumā rodas komplikācija akūta sinusīta veidā, tad caur šo fistulu parādās strutaini izdalījumi. Šādos gadījumos nepieciešama atbilstoša augšžokļa sinusa sanitārija un, ja nepieciešams, Mēness fistulas plastmasas slēgšana.

Dažreiz tiek novērotas uzmanības vērtas sāpes, īpaši akūta katarāla sinusīta, odontalģijas, pulpīta vai periodontīta gadījumā radušos sāpju imitācijas gadījumā. Pacientiem rodas akūtas sāpes zobos, visbiežāk augšžokļa otrajā mazajā un pirmajā lielajā molārā. Šādas pacientu sūdzības bieži noved pie kļūdainas diagnozes un sekojošiem nepareiziem un neveiksmīgiem ārstēšanas pasākumiem zobu depulpācijas, plombu un pat paša zoba izņemšanas veidā. Tās pašas sāpes norādītajos zobos var rasties arī augšžokļa vēža agrīnā stadijā. Šajā gadījumā kustīga zoba izraušana noved pie straujas "granulāciju" (audzēja audu) augšanas no zoba ligzdas.

Traumatisks sinusīts ir akūts strutains augšžokļa sinusa iekaisums, kas rodas augšžokļa neasas vai šāviena traumas rezultātā, ko izraisa:

1. augšžokļa sinusa hematomas infekcija;
2. augšējā žokļa kaulu lūzums ar augšžokļa sinusa sieniņu integritātes bojājumiem, kaulu fragmentu ievadīšana tajā un sekojoša inficēšanās;
3. Augšžokļa integritātes bojājums šāviena brūces dēļ ar svešķermeņu iekļūšanu augšžokļa sinusā (lodes, mīnu un čaulu fragmenti, sekundārie fragmenti).

Akūta sinusīta klīniskā aina iepriekšminētajās traumās ir atkarīga no traumatiskā procesa mehānisma, kaulu audu un deguna blakusdobumu gļotādas lokalizācijas un bojājuma pakāpes, kā arī no blakus esošo anatomisko struktūru (acs dobuma un tā satura, deguna dobuma, asinsvadu, nervu utt.) bojājumu rakstura. Akūts sinusīts, kas rodas šādos ievainojumos, tiek kombinēts ar klīniskām izpausmēm, kas raksturīgas blakus esošo orgānu bojājumiem, un ārstēšanas pasākumus nosaka vadošā klīniskā sindroma smagums.

Akūta sinusīta klīniskā gaita var attīstīties vairākos virzienos:

1. Spontāna atveseļošanās ir bieži sastopams iznākums daudzās akūta sinusīta katarālās formās, kas notiek vienlaikus ar iesnām, kas provocēja šo sinusītu; to veicina laba organisma imunoloģiskā rezistence, mikrobu faktora vāja virulence, labvēlīgas endonazālo struktūru anatomiskās īpašības, efektīva deguna blakusdobumu izvadkanālu darbība utt.;
2. atveseļošanās, kas panākta ar atbilstošu ārstēšanu;
3. akūta sinusīta pāreja hroniskā stadijā, ko veicina iekaisuma procesu izraisošās mikrobiotas augstā virulence, novājināta imunitāte, vienlaicīgas augšējo elpceļu un bronhopulmonālās sistēmas hroniskas slimības, vispārējas alerģijas, deguna un augšžokļa deguna blakusdobumu anatomisko elementu nelabvēlīgā struktūra (deguna starpsienas izliekums, šauri vai bloķēti izvadkanāli) u.c.;
4. Akūta sinusīta komplikācijas var rasties to pašu iemeslu dēļ, kas izraisa iekaisuma procesa hroniskumu; visbiežāk šīs komplikācijas rodas hematogēnā un limfogēnā ceļā un galvenokārt attiecas uz intrakraniālām komplikācijām (meningīts, smadzeņu abscess, sinusa tromboze, sepse utt.); starp lokālām komplikācijām visbiežāk sastopama orbītas, retromandibulārā apgabala un sejas flegma.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prognoze

Akūta sinusīta prognoze parasti ir labvēlīga pat ar lokālām un intrakraniālām komplikācijām, izņemot gadījumus, kad slimība rodas uz strauji novājināta organisma fona, kādas vispārējas smagas infekcijas (piemēram, plaušu tuberkulozes, smagas gripas u.c.) smagas formas gadījumā. Šādos gadījumos, ja rodas intrakraniālas komplikācijas, dzīves prognoze ir ļoti apšaubāma. Sarežģītu akūta sinusīta un citu deguna blakusdobumu formu gadījumā AIDS gadījumā prognoze ir nelabvēlīga. Pēc daudzu autoru domām, raksturīga akūtu deguna blakusdobumu iekaisuma slimību pazīme, kas radušās HIV infekcijas fonā, ir tradicionālās ārstēšanas efektīva rezultāta trūkums. Parasti HIV AIDS gadījumā beidzas ar nāvi.

[ 12 ]