G hepatīts

Vīrushepatīts G ir vīrusu infekcija ar parenterālu pārnešanas mehānismu, kas norit bez simptomiem.

ICD-10 kods

Nav šifrēts.

G hepatīta epidemioloģija

Epidemioloģiskie dati un klīniskie novērojumi liecina, ka vīrushepatīts G ir infekcija ar parenterālu patogēna pārnešanas mehānismu. Tagad ir noskaidrots, ka HGV RNS bieži tiek atklāta personām, kurām veikta asins pārliešana un parenterālas intervences (atklāta 20,8% no izmeklētajiem). HGV RNS reti tiek atklāta brīvprātīgajiem donoriem (1,3%) un daudz biežāk tiem, kas regulāri ziedo asinis (12,9%). Šajā gadījumā patogēns tiek pārnests ar asinīm vai to produktiem. Testējot komerciālo plazmu asins produktu pagatavošanai, kas savākta dažādās valstīs, HGV RNS tika atklāta 7–40% plazmas paraugu.

HGV ir plaši izplatīts bez būtiskām vecuma vai dzimuma atšķirībām: Vācijā - 2–4,7% iedzīvotāju, Krievijā - 3,3–8, Francijā - 2–4,2, Itālijā - 1,5, Spānijā - 3, Nīderlandē - 0,1–1,5, Japānā - 0,9, Izraēlā - 5, Dienvidāfrikā - 20, ASV - 1,5–2%.

Vīruss tiek pārnests tikai parenterāli. HGV RNS noteikšanas iespējamība ir saistīta ar asins pārliešanu un bagātu parenterālu anamnēzi. Intravenozo narkotiku atkarīgajiem vīruss tiek atklāts 24% gadījumu. Pacientiem, kuriem tiek veikta hemodialīze, vīrusa noteikšanas biežums svārstās no 3,2 līdz 20%. Brīvprātīgajiem asins donoriem Amerikas Savienotajās Valstīs HGV infekcijas īpatsvars ir no 1 līdz 2%, kas tiek uzskatīts par ļoti augstu rādītāju. Piemēram, HBV un HCV noteikšana ASV iedzīvotāju vidū ir ievērojami zemāka. Saskaņā ar vietējo pētnieku datiem, G hepatīta vīruss tiek atklāts asins donoriem ar biežumu 3,2–4%, hemodialīzes pacientiem - 28, somatiskiem pacientiem - 16,7, pacientiem ar HCV infekciju - 24,2, pacientiem ar hemofiliju - 28% gadījumu.

Ir pierādījumi par seksuālās un vertikālās infekcijas pārneses ceļu esamību. Saskaņā ar C. Trepo et al. (1997) datiem, HG virēmijas biežums Francijā to cilvēku vidū, kuri cieš no seksuāli transmisīvām slimībām (sifilisa, HIV infekcijas, hlamīdijām), ir attiecīgi 20, 19 un 12%, kas izrādījās augstāks nekā iedzīvotāju vidū kopumā. K. Stark et al. (1996) min datus, ka HGV RNS noteikšanas biežums homoseksuāļiem un biseksuāļiem, kuri nelieto narkotikas, Vācijā ir 11%, kas ir augstāks nekā iedzīvotāju vidū kopumā; tajā pašā laikā HGV RNS noteikšanas biežums bija augstāks cilvēkiem ar lielāku seksuālo partneru skaitu. Pašlaik tiek pētīta HGV vertikālās pārneses ceļa esamība. Literatūras dati liecina, ka bērniem, kas dzimuši HGV pozitīvām mātēm, HGV RNS tiek atklāta 33,3–56% gadījumu, un vīrusa pārnešana nav atkarīga no HGV RNS titra mātes asins serumā. Tajā pašā laikā bērni, kas dzimuši ķirurģiskas dzemdības (ķeizargrieziena operācijas) rezultātā, bija HGV RNS negatīvi, un daži no dabiski dzimušajiem bērniem, kuriem pirmajās dzīves dienās un nedēļās bija HGV RNS negatīvi, vēlāk kļuva HGV RNS pozitīvi. Turklāt HGV netika konstatēts nabassaites asinīs. Tas viss norāda uz lielāku intranatālās un postnatālās infekcijas varbūtību.

Tika veikts pētījums par asins plazmu un serumu, kas iegūti no pacientiem ar dažādām aknu slimībām (akūtu un hronisku hepatītu, autoimūnu hepatītu, primāro biliāro cirozi, hepatocelulāru karcinomu u. c.) no dažādām pasaules daļām.

Gandrīz visas aknu slimības bija saistītas ar HG virēmijas gadījumiem. HGV RNS visbiežāk tika atklāta pacientiem ar HCH (18 no 96 pacientiem Eiropā); retāk pacientiem ar hronisku hepatītu "ne A, ne B, ne C".

(6 no 48 pacientiem no Dienvidamerikas, 9 no 110 no Eiropas), kā arī pacientiem ar autoimūnu (5 no 53 pacientiem no Eiropas) un alkohola hepatītu (5 no 49 pacientiem no Eiropas).

Saskaņā ar Krievijas klīnicistu teikto, HGV RNS tiek atklāts pacientu ar hroniskām aknu slimībām asins serumā ar ļoti augstu biežumu (26,8% gadījumu).

Starp pacientiem ar CHB tika identificēti indivīdi ar vienlaicīgu HGV virēmiju, taču šāda kombinācija bija ievērojami retāk sastopama nekā kombinēta hroniska HCV infekcija un HGV infekcija.

Pēc НСV atklāšanas lielu interesi rada НСV RNS testēšanas rezultāti parenterālas infekcijas riska grupās, kā arī brīvprātīgajiem donoriem.

HG virēmijas biežums pacientiem ar augstu parenterālas infekcijas risku un brīvprātīgajiem donoriem (linnen J. et al., 1996)

Pārbaudāmo kontingents	Reģions	Aptaujāto personu skaits	Smagsvara transportlīdzekļu atklāšanas līmenis
			Kopējais smagais kravas auto	Tikai smagais kravas automobilis	HGV+ HBV	Smagas hepatīta vīrusa (HGV) un HCV	HBV + HCV
Pacientu grupas ar augstu parenterālas infekcijas risku
Hemofilijas slimnieki	Eiropa	49	9	0	0	8	1
Pacienti ar anēmiju	Eiropa	100	18	11	1	6	0
Narkomāni	Eiropa	60	20	6	1	11	2
Brīvprātīgie ziedotāji
Asins donori	ASV	779	13	13	0	0	0
Donori, kuriem nav atļauts ziedot svaigas asinis (ALAT > 45 VI U/ml)	ASV	214	5	4	0	0	1
Donori, kuriem aizliegts ziedot asinis sasaldēšanai (ALAT >45 SV/ml)	ASV	495	6	4	0	1	1

Kā izriet no iesniegtajiem datiem, HG virēmija tiek konstatēta aptuveni vienādi bieži gan hemofilijas slimniekiem (9 no 49), gan pacientiem ar anēmiju (18 no 100), kuri saņem vairākas asins pārliešanas.

Starp narkomāniem katram trešajam ir HGV infekcija. Turklāt visās riska grupās ir ievērojams skaits pacientu ar jauktu infekciju, ko izraisa divi, un dažreiz pat trīs hepatotropiskie vīrusi. Visizplatītākā kombinācija ir HGV un HGV infekcijas veidā.

Donoru asiņu skrīninga rezultāti ir interesanti. Brīvprātīgos donorus var iedalīt divās kategorijās. Pirmajā kategorijā bija donori, kas tika uzskatīti par veseliem, un viņu asinis tika izmantotas asins pārliešanai. Otrajā kategorijā bija citi donori, kuru serumā bija paaugstināta ALAT aktivitāte (vairāk nekā 45 U/l), un tāpēc viņi tika izslēgti no asins ziedošanas.

Testēšanas rezultātā atklājās, ka no 779 pirmās kategorijas donoriem 13 (1,7%) asins serumā bija pozitīvs HGV RNS tests.

Tajā pašā laikā otrās kategorijas donoru vidū (709 cilvēki) ar aptuveni tādu pašu biežumu - 1,5% gadījumu (11 cilvēki) tika atklāti serumi ar HGV RNS klātbūtni.

Līdz ar to donoru vidū gan ar normālu, gan paaugstinātu transamināžu aktivitāti asins serumā, to cilvēku ar HG virēmiju īpatsvars, kuri asins pārliešanas laikā spēj pārnest G hepatīta vīrusu recipientiem, bija vienāds.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

G hepatīta cēloņi

G hepatīta vīruss (HGV GBV-C) pieder pie flavivīrusu dzimtas. Tas tika atklāts 1995. gadā ķirurga asinīs, kuram bija akūts vīrushepatīts ar nezināmu etioloģiju. Tā genoms sastāv no vienpavedienu RNS: strukturālie gēni atrodas vienā galā (5. reģions), bet nestrukturālie gēni - otrā galā (3. reģions). HGV RNS garums svārstās no 9103 līdz 9392 nukleotīdiem. Atšķirībā no HCV RNS, HGV trūkst hipervariabla reģiona, kas ir atbildīgs par genotipu daudzveidību. Vīrusam var būt trīs genotipi un vairāki apakštipi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

G hepatīta patogeneze

HGV noturības patobioloģiskās iezīmes cilvēkiem vēl nav pētītas, kas ir saistīts ar tā neseno identificēšanu, zemo vīrusu hepatīta G sastopamību un biežu koinfekciju ar vīrusu hepatītu B, vīrusu hepatītu C un vīrusu hepatītu D. Vīrusa replikācijas vieta organismā vēl nav noteikta, lai gan HGV RNS ir konstatēta perifēro asiņu limfocītos, tostarp, ja tās šajā laikā nav serumā. Pēdējos gados ir pierādīts, ka pacientiem ar HIV infekciju HGV izzušana interferona terapijas laikā hroniska C hepatīta gadījumā noved pie paredzamā dzīves ilguma samazināšanās un agrākas nāves AIDS stadijā. HIV inficēto pacientu mirstības analīze šajā slimības stadijā ticami parādīja augstāku mirstību pacientiem, kuriem nebija HGV vīrusa, un jo īpaši tiem, kuri novērošanas periodā zaudēja šo vīrusu. Tiek uzskatīts, ka G vīruss bloķē HIV patogēna piekļuvi šūnai. Iespējamais substrāts (CCR5 proteīns) un bloķēšanas mehānisms nav noteikts.

Svarīgs problēmas aspekts ir pierādījumi par HGV spēju izraisīt akūtu hepatītu un inducēt hronisku hepatītu. Ņemot vērā šī aģenta atklāšanu pacientiem ar akūtiem un hroniskiem aknu bojājumiem ar seronegativitāti pret citiem hepatīta vīrusiem, var pieņemt, ka G hepatīta vīrusam piemīt šāda spēja. Tomēr pagaidām nav skaidru pierādījumu, un pieejamie netiešie dati ir pretrunīgi.

Ir zināms, ka, parenterāli nonākot organismā, vīruss cirkulē asinīs. HGV RNS asins serumā sāk noteikt 1 nedēļu pēc inficēto asins komponentu pārliešanas. Virēmijas ilgums atbilst maksimālajam novērošanas periodam - 16 gadiem. Vairāk nekā 9 gadus ilgos pacientu ar persistējošu HGV infekciju izmeklējumos ir novērots gan augsts (līdz 107/ppm), gan zems (līdz 102/ml) RNS titrs, savukārt titri pētījuma laikā var palikt nemainīgi vai arī tiek novērotas to plašas svārstības (līdz sešām lieluma kārtām), kā arī periodiska HGV RNS izzušana seruma paraugos.

HGV RNS tika konstatēta aknu audos (Kobayashi M. et al., 1998). Tomēr izrādījās, ka ne visos apstiprinātas HG virēmijas gadījumos aknās tika konstatēta HGV RNS. Tomēr literatūrā ir ļoti maz informācijas par šo ārkārtīgi svarīgo jautājumu. In vitro pētījumi ir parādījuši, ka vīruss tiek transplantēts hepatocītu un hepatomas šūnu kultūrās un nereplicējas limfomas šūnu kultūrās. Eksperimentāla primātu inficēšana ar HGV neizraisa aknu bojājumus šimpanzēm, savukārt murkšķiem tika konstatētas intralobulāras nekrotiski-iekaisuma izmaiņas un skarto traktu iekaisuma infiltrācija.

No HG vīrusa, kas kultivēts uz CHO šūnām, tika izolēts un daļēji attīrīts E2 proteīns, uz kura pamata tika sagatavots ELISA tests antivielu pret HGV-anti-E2 noteikšanai asins serumā. Pētījumi liecina, ka anti-E2 parādās pacientu asins serumā pēc HGV RNS izzušanas no viņu asins seruma un atveseļošanās no šīs etioloģijas hepatīta.

Antivielas pret G hepatīta vīrusu ir antivielas pret HGV IgG klases virsmas glikoproteīnu E2 un pašlaik tiek apzīmētas kā anti-E2 HGV. Tās var noteikt asinīs relatīvi īsu laiku vienlaikus ar HCV RNS, bet pēc tam RNS HGV pazūd, un asins serumā tiek identificētas tikai anti-E2 HGV. Tādēļ anti-E2 HGV kalpo kā organisma atveseļošanās no G hepatīta vīrusa marķieris.

G hepatīta simptomi

Līdz šim ir aprakstīti akūta vīrusu hepatīta C gadījumi. Slimība rodas gan ar paaugstinātu aminotransferāžu aktivitāti un sekojošu HGV RNS noteikšanu pacientu asins serumā, gan asimptomātiskā formā. Iespējams, šī patoloģija var rasties arī fulminantā hepatīta veidā, jo aptuveni pusi no šīs nozoloģijas gadījumiem nevar attiecināt ne uz vīrusu hepatītu A, ne uz vīrusu hepatītu E. Tomēr G hepatīta vīrusa loma fulminantās infekcijas formas attīstībā ir pretrunīga un nav precīzi noteikta.

Akūts G hepatīts var kļūt hronisks. HGV RNS noteikšanas biežums pacientiem ar kriptogēnu hronisku vīrusu hepatītu ir 2–9 %. Rietumāfrikā šie skaitļi ir vēl augstāki. Jāatzīmē, ka šis patogēns visbiežāk ir koinficēts ar B, C un D vīrusiem, īpaši pacientiem ar risku (parenterāla, seksuāla pārnešana). Tā klātbūtne pacientiem ar citiem hroniskiem hepatītiem neietekmē slimības simptomus un smagumu, slimības iznākumu, tostarp pretvīrusu terapijas rezultātus.

Neskatoties uz iepriekš minētajiem datiem, HGV loma klīniski nozīmīgu un izteiktu hepatīta formu attīstībā joprojām ir apšaubāma un apšaubāma. Normāla ALAT aktivitāte un citu hepatīta pazīmju neesamība cilvēkiem, kas inficēti ar vīrusu, to vēlreiz pierāda. Augsta HGV noteikšanas biežums pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu acīmredzot ir saistīts ar HCV koinfekcijas biežumu.

Ņemot vērā epidemioloģisko pētījumu rezultātus, lai gan tie joprojām ir ierobežoti, var apgalvot, ka HGV infekcijas noteikšana tiek kombinēta ar plašu aknu bojājumu klāstu: no akūta cikliska hepatīta un hroniskām formām līdz asimptomātiskai nēsāšanai.

H. Altera u.c. (1997) pētījumos tika atklāts, ka aptuveni 15 % no HGV inficētajiem asins recipientiem nav klīnisku un bioķīmisku hepatīta pazīmju.

Pēc to pašu pētnieku domām, dažos konstatētos hepatīta gadījumos, kad asins serumā tika identificēts tikai HGV un citi zināmi hepatotropiskie vīrusi netika konstatēti, ALAT aktivitātes pieaugums bija nenozīmīgs, un praktiski nebija nekādas saistības starp nosakāmā HGV RNS līmeni un ALAT vērtībām.

Tomēr citi pētījumi (Kobavashi M, et al., 1998, Kleitmian S., 2002) parāda skaidru saistību starp HGV RNS noteikšanu un akūta hepatīta klīniskajām un bioķīmiskajām izpausmēm.

Literatūrā sniegti atsevišķi akūta G hepatīta gadījumu apraksti. Piemēram, J. Lumen et al. (1996) publikācijā ir sniegts grafisks G hepatīta attīstības piemērs pēc asins pārliešanas pacientam, kuram tika veikta operācija ar asins pārliešanu.

Četras nedēļas pēc operācijas pacientam bija novērojama ALAT aktivitātes palielināšanās, sasniedzot maksimumu 170 V/ml (normāli 45 V/ml) 12 nedēļas pēc operācijas. Pēc 1 mēneša transamināžu aktivitāte atgriezās normālā stāvoklī un saglabājās nemainīga nākamos 17 novērošanas mēnešus un turpmāk. A un B hepatīta vīrusu seroloģisko pētījumu rezultāti.

C bija negatīvi, savukārt ALAT aktivitātes palielināšanās brīdī un pēc tam uz tās normalizēšanās fona pacienta asins serumā ar PCR metodi tika noteikta HGV RNS. Negatīvi HGV rezultāti tika reģistrēti ar pastāvīgi normāliem ALAT aktivitātes rādītājiem starp 62. un 84. novērošanas nedēļu (11 mēnešus pēc ALAT aktivitātes samazināšanās).

Retrospektīvā pētījumā par šim pacientam pārlieto donora serumu tika konstatēta HGV RNS klātbūtne.

Skrīningojot asins serumus no 38 pacientiem ar sporādisku ne-A, ne-E hepatītu no 4 ASV štatiem (laika posmā no 1985. līdz 1993. gadam), HGV RNS tika atklāta 5 (13%) pacientiem un 107 pacientiem ar akūtu C hepatītu - 19 (18%) pacientiem. Salīdzinot G hepatīta klīnisko ainu kā monoinfekciju ar C un G hepatīta vīrusu izraisītas koinfekcijas ainu, starp tām netika konstatētas atšķirības (Alter M. et al., 1997). Arī citos pētījumos nav pierādīta būtiska HG vīrusa infekcijas ietekme uz A, B un C hepatīta gaitu, ja tās tiek kombinētas.

Vienlaikus G hepatīta vīruss ievērojami biežāk tiek atklāts pacientu ar B vai C hepatītu (akūtu un hronisku) asinīs. Tādējādi HGV pozitīvi bija 1 no 39 (2,6%) pacientiem ar akūtu B hepatītu, 4 no 80 (5%) pacientiem ar hronisku B hepatītu, 5 no 57 (18,8%) pacientiem ar hronisku C hepatītu un 1 no 6 bērniem ar hronisku B+-C hepatītu.

G hepatīta diagnoze

Akūts vai hronisks vīrushepatīts C tiek diagnosticēts pēc tam, kad ir izslēgti citi hepatīta etioloģiskie cēloņi. HGV pašlaik tiek atklāts ar reversās transkripcijas PCR amplifikāciju. Divi uzņēmumi, Boehring Mannheim Gmbh un ABBOTT, ražo testa sistēmas HGV RNS noteikšanai, taču tās ir ieteicamas tikai zinātniskiem pētījumiem. Daudzas laboratorijas, tostarp Krievijas laboratorijas, izmanto savas sistēmas. Tās var noteikt neatbilstības HGV RNS asins seruma testu rezultātos. Ir izstrādāta enzīmu imūnanalīze, kas var noteikt anti-HGV klases IgG klātbūtni pret E2 proteīnu serumā, kas var būt galvenais humorālās atbildes mērķis. Mēģinājumi izveidot testa sistēmu anti-E2 klases IgM noteikšanai līdz šim ir bijuši neveiksmīgi. Pētījumi liecina, ka anti-E2 tiek atklāts, ja HGV RNS nav asins serumā. Asins donoriem ir konstatēta zema anti-E2 noteikšanas biežums (3-8%), daudz augstāka plazmas donoriem (34%), un visaugstākā biežums ir novērots narkomāniem (85,2%). Sniegtie dati liecina par augstu spontānas atveseļošanās biežumu no šīs infekcijas.

HG vīrusa infekcijas specifiskā diagnostika balstās uz HGV RNS noteikšanu asins serumā, izmantojot PCR. PCR izmantotie primeri ir specifiski vīrusa genoma 5NCR, NS3 nNS5a reģioniem kā viskonservatīvākie. PCR primerus HGV ražo Abbott (ASV) un Boerhmger Mannheim (Vācija). Starp vietējiem uzņēmumiem Amplisens (Epidemioloģijas centrs) un vairāki citi ražo PCR primerus HGV.

Vēl viena HGV infekcijas diagnostikas metode ir tests, lai noteiktu antivielas pret HGV virsmas glikoproteīnu E2. Pamatojoties uz ELISA, ir izveidotas testu sistēmas anti-E2 HGV noteikšanai, piemēram, Abbott (ASV) testu sistēma.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciālā diagnostika

Tā kā nav pārliecinošu datu par HGV iespējamo lomu klīniski nozīmīgu hepatīta formu attīstībā cilvēkiem, diferenciāldiagnozes jautājumi paliek atklāti, un HGV RNS noteikšanas diagnostiskā vērtība joprojām nav skaidra.

[ 23 ], [ 24 ]