Hemorāģiskais insults

Hemorāģiskais insults ir insulta veids, kas rodas, ja smadzeņu artērija plīst, izraisot asiņošanu smadzeņu audos. Tomēr klīniskajā praksē termins "hemorāģiskais insults" parasti tiek lietots, lai apzīmētu intracerebrālu asiņošanu, ko izraisa visbiežāk sastopamās cerebrovaskulārās slimības: hipertensija, ateroskleroze un amiloīdā angiopātija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Hemorāģiskais insults veido 8–15% no visiem insultiem.

Hemorāģiskā insulta polietioloģija nosaka tā attīstības iespējamību jebkurā vecumā, arī bērnībā, tomēr, ja ņemam vērā visbiežāk sastopamos etioloģiskos faktorus, smadzeņu asiņošana visbiežāk tiek piedzīvota 50–70 gadu vecumā.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Cēloņi hemorāģiskais insults

Hemorāģiskā insulta cēlonis ir asiņu izplūšana ārpus asinsvadu slāņa smadzeņu vielā, sirds kambaros vai zem smadzeņu membrānām. Hemorāģiskie insulti veido līdz pat 15% no visiem cerebrovaskulāriem negadījumiem.

Cēlonis var būt dažādas slimības un patoloģiski stāvokļi: dažādas ģenēzes arteriāla hipertensija, amiloidopātija, aneirismas un centrālās nervu sistēmas asinsvadu malformācijas, asins slimības (eritrēmija, trombofīlija), vaskulīts, saistaudu sistēmiskās slimības. Asiņošana var rasties ārstēšanas laikā ar antikoagulantiem un fibrinolītiskiem līdzekļiem, kā arī citu narkotiku (piemēram, amfetamīna, kokaīna) ļaunprātīgas lietošanas gadījumā.

Visbiežāk sastopamie cēloņi ir hipertensija un amiloīda angiopātija.

Hemorāģiskā insulta cēloņi ir šādi:

• 60–70 % pacientu cēlonis ir arteriāla hipertensija.
• 20% gadījumu - arteriāla aneirisma vai arteriovenoza malformācija.
• Aptuveni 8–10 % ir dažādi asinsvadu bojājumi aterosklerozes dēļ.
• Spontānu asiņošanu subarahnoidālajā telpā 70–80% gadījumu izraisa arteriālu aneirismu (AA) plīsumi, 5–10% gadījumu - arteriovenozas malformācijas (AVM).
• Asins recēšanas sistēmas traucējumi un antikoagulantu lietošana ir ļoti reti subarahnoidālās asiņošanas (SAH) cēloņi.
• 15% gadījumu asiņošanas avots paliek nezināms.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Hemorāģiskā insulta patoģenēze ir saistīta ar artērijas plīsumu smadzenēs un asiņošanu smadzeņu audos. Tas var notikt vairāku galveno mehānismu dēļ:

1. Aneirismas: Aneirismas ir mezglveida artēriju paplašinājumi smadzeņu iekšpusē. Aneirismai augot, artēriju sienas kļūst plānākas un mazāk stabilas. Kad aneirisma plīst, tā izraisa asiņu noplūdi smadzeņu audos.
2. Arteriovenozas malformācijas (AVM): AVM ir patoloģiski savienojumi starp artērijām un vēnām smadzenēs. AVM ir neparasta struktūra, kas var būt vājāka nekā normālas artērijas un vēnas. Kad AVM plīst, tas izraisa asiņošanu smadzenēs.
3. Hipertensija (augsts asinsspiediens): Augsts asinsspiediens var vājināt smadzeņu artēriju sienas, padarot tās uzņēmīgākas pret plīsumiem.
4. Trauma: Galvas trauma var bojāt smadzeņu artērijas vai vēnas, kas var izraisīt asiņošanu.

Simptomi hemorāģiskais insults

Intracerebrālas asiņošanas klīniskā aina ir diezgan tipiska. Hemorāģiskam insultam ir akūta, pēkšņa sākšanās, bieži vien uz paaugstināta asinsspiediena fona. Raksturīgas ir stipras galvassāpes, reibonis, slikta dūša un vemšana, strauja fokālo simptomu attīstība, kam seko pakāpeniska nomodā stāvokļa pazemināšanās - no mērena stupora līdz komai. Apziņas nomākumam var sekot īslaicīgs psihomotorās uzbudinājuma periods. Subkortikāla asiņošana var sākties ar epileptiformu lēkmi.

Hemorāģiskā insulta fokālie neiroloģiskie simptomi ir atkarīgi no hematomas atrašanās vietas. Tipiski fokālie simptomi, ņemot vērā visbiežāk sastopamo intracerebrālo hematomu lokalizāciju, ir hemiparēze, runas un jutīguma traucējumi, frontālie simptomi atmiņas traucējumu, kritikas, uzvedības veidā.

Pacienta stāvokļa smagums tūlīt pēc asiņošanas un turpmākajās dienās galvenokārt ir atkarīgs no vispārējo smadzeņu un dislokācijas simptomu smaguma pakāpes, ko savukārt nosaka intracerebrālās hematomas apjoms un tās lokalizācija. Plašu asiņošanu un dziļas lokalizācijas asiņošanu gadījumā klīniskajā ainā ātri parādās sekundāri smadzeņu stumbra simptomi, ko izraisa smadzeņu dislokācija. Asiņošanu smadzeņu stumbrā un plašas smadzenīšu hematomas raksturo strauja apziņas un dzīvības funkciju traucējumi. Visnopietnākās ir asiņošanas ar izrāvienu sirds kambaru sistēmā. Tām raksturīga hormetisku krampju parādīšanās, hipertermija, meningeāli simptomi, strauja apziņas nomākšana un smadzeņu stumbra simptomu attīstība.

Parenhimatozo asiņošanu fokālo simptomu smagums galvenokārt ir atkarīgs no hematomas lokalizācijas. Mazas hematomas iekšējās kapsulas rajonā var izraisīt daudz smagāku fokālo sindromu nekā lielākas hematomas, kas atrodas funkcionāli mazāk nozīmīgās smadzeņu daļās.

Hemorāģiskā insulta gaita

Vissmagākais asiņošanas periods, īpaši ar plašām hematomām, ir slimības pirmās 2-3 nedēļas. Pacienta stāvokļa smagumu šajā posmā nosaka gan pati hematoma, gan pieaugošā smadzeņu tūska slimības pirmajās dienās, kas izpaužas vispārējo smadzeņu un dislokācijas simptomu attīstībā un progresēšanā. Smadzeņu tūska un dislokācija kļūst par galveno pacientu nāves cēloni slimības akūtajā periodā. Šim periodam raksturīga arī iepriekš esošo somatisko komplikāciju (pneimonijas, aknu un nieru darbības traucējumu, cukura diabēta u.c.) pievienošana vai dekompensācija. Pacienta nekustīguma dēļ šajā slimības stadijā plaušu embolija ir liels risks. Līdz slimības 2-3. nedēļas beigām izdzīvojušajiem pacientiem vispārējie smadzeņu simptomi sāk regresēt, un priekšplānā izvirzās fokālā smadzeņu bojājuma sekas, kas vēlāk nosaka pacienta invaliditātes pakāpi.

Veidlapas

Intrakraniālas asiņošanas, atkarībā no izlijušo asiņu atrašanās vietas, tiek iedalītas intracerebrālās (parenhimatozās), subarahnoidālās, ventrikulārās un jauktās (parenhimatozās-ventrikulārās, subarahnoidāli-parenhimatozās, subarahnoidāli-parenhimatozās-ventrikulārās utt.). Asiņošanas veids lielā mērā ir atkarīgs no etioloģiskā faktora.

Intracerebrālās hematomas

ICD-10 kodi

I61.0-I61.9. Intracerebrāla asiņošana.

Papildus etioloģijai intracerebrālās hematomas tiek iedalītas pēc atrašanās vietas un apjoma. Lielākajā daļā gadījumu (līdz 90%) hematomas ir lokalizētas smadzeņu supratentoriālajās daļās. Izšķir lobaras, laterālas, mediālas un jauktas intracerebrālas hematomas.

• Lobaras asiņošana ir tāda, kurā asinis nepārsniedz smadzeņu atbilstošās daivas vai daivu garozu un balto vielu.
• Asiņošanu subkortikālajos kodolos (ārpus iekšējās kapsulas) parasti sauc par laterāliem insultiem, bet asiņošanu talāmā - par mediāliem insultiem (iekšējās kapsulas iekšpusē).
• Praksē visbiežāk rodas jauktas intracerebrālas hematomas, kad asinis izplatās vairākās anatomiskās struktūrās.

Aizmugurējās galvaskausa bedres hematomas veido aptuveni 10% no visām intracerebrālajām hematomām. Visbiežāk tās atrodas smadzenītēs, retāk smadzeņu stumbrā, kur to "iecienītākā" lokalizācija ir tilts.

Asiņošana smadzeņu pusložu mediālajās daļās, kā arī aizmugurējās galvaskausa bedrītes hematomas aptuveni 30% gadījumu ir saistītas ar asiņu izrāvienu sirds kambaru sistēmā.

Intracerebrālo hematomu tilpums hemorāģiskā insulta gadījumā var būt ļoti atšķirīgs - no dažiem mililitriem līdz 100 ml vai vairāk. Hematomas tilpumu var noteikt dažādos veidos. Vienkāršākais no tiem ir aprēķināt tilpumu, pamatojoties uz datortomogrāfijas datiem, izmantojot šādu formulu: maksimālais augstums x maksimālais garums x maksimālais platums: 2. Hematomu sadalījums pēc tilpuma ir ļoti patvaļīgs. Hematomas parasti iedala mazās (līdz 20 ml), vidējās (20-50 ml) un lielās (>50 ml). Mazas, vidējas un lielas hematomas rodas ar aptuveni vienādu biežumu.

Hemorāģiskais insults var izpausties vairākos veidos, tostarp:

1. Intracerebrāla asiņošana (ICH): šī ir visizplatītākā hemorāģiskā insulta forma. ICH rodas, kad smadzeņu artērija plīst, izraisot asiņu noplūdi apkārtējos smadzeņu audos. Tas var izraisīt smadzeņu audu bojājumus asiņošanas zonā.
2. Subarahnoidāla asiņošana (SAH): SAH rodas, kad asinis noplūst telpā starp smadzeņu virsmu un to iekšējo oderējumu, ko sauc par arahnoidālo membrānu. To visbiežāk izraisa aneirismas plīsums, bet to var izraisīt arī citi cēloņi. SAH parasti pavada stipras galvassāpes un tā var izraisīt krampjus.
3. Subdurāla asiņošana: šai hemorāģiskā insulta formai raksturīga asiņošana zem cietā smadzeņu apvalka, kas ir membrāna starp smadzenēm un galvaskausa iekšpusi. Tā bieži ir saistīta ar galvas traumu un var parādīties lēni.
4. Epidurālā asiņošana: Epidurālā asiņošana rodas, kad asinis sakrājas starp galvaskausu un cieto smadzeņu apvalku. Tā ir saistīta arī ar traumu un var izraisīt smadzeņu struktūru saspiešanu, kam nepieciešama neatliekama ķirurģiska iejaukšanās.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikācijas un sekas

Hemorāģiskam insultam var būt nopietnas komplikācijas un sekas. Dažas no tām ir šādas:

1. Traucēta smadzeņu darbība: Hemorāģisks insults izraisa smadzeņu audu bojājumus asiņošanas zonā. Tas var izraisīt motorisko funkciju, maņu funkciju, koordinācijas un runas prasmju traucējumus.
2. Krampji: Dažos gadījumos hemorāģiskais insults var izraisīt krampjus (epilepsijas lēkmes), kas vēl vairāk pasliktina pacienta stāvokli.
3. Paralīze: smadzeņu asiņošana var izraisīt puses ķermeņa (hemiparēzes) vai vienas ķermeņa puses (hemiplēģijas) paralīzi atkarībā no tā, kura smadzeņu daļa ir bojāta.
4. Apziņas zudums: Hemorāģisks insults var izraisīt samaņas zudumu un komu, kam var būt nepieciešama ventilatora palīdzība un intensīvā aprūpe.
5. Infekcijas: Pēc insulta, īpaši, ja pacients atrodas slimnīcā vai ilgstoši rehabilitējas, var attīstīties tādas infekcijas kā pneimonija vai urīnceļu infekcijas.
6. Sirds komplikācijas: Hemorāģiskais insults var ietekmēt sirdi un izraisīt sirds aritmijas, zemu asinsspiedienu un citas sirds komplikācijas.
7. Ilgtermiņa invaliditātes sekas: Daudziem pacientiem, kas pārdzīvo hemorāģisko insultu, rodas ilgtermiņa sekas, piemēram, nespēja rūpēties par sevi, invaliditāte un dzīves kvalitātes pasliktināšanās.
8. Recidīvi: Cilvēkiem, kuriem ir bijis hemorāģisks insults, var būt risks piedzīvot vairāk insultu, īpaši, ja viņi neveic pasākumus, lai kontrolētu tādus riska faktorus kā hipertensija vai ateroskleroze.

Diagnostika hemorāģiskais insults

Hemorāģiskā insulta diagnostika ietver vairākas metodes un procedūras, kuru mērķis ir noteikt insulta klātbūtni, tā veidu un novērtēt bojājuma apmēru. Ir svarīgi atzīmēt, ka ātra un precīza hemorāģiskā insulta diagnoze ir kritiski svarīga atbilstošas ārstēšanas izvēlei. Galvenās hemorāģiskā insulta diagnostikas metodes ir uzskaitītas turpmāk:

1. Klīniskā apskate: Ārsts sāk ar pacienta apskati un viņa simptomu novērtēšanu. Hemorāģiskā insulta raksturīgās pazīmes var būt stipras galvassāpes, vemšana, krampji, pazemināts apziņas līmenis un simptomi, kas saistīti ar paaugstinātu asinsspiedienu un sirds problēmām.
2. Izglītojošie pētījumi: Lai vizualizētu smadzenes un atklātu asiņošanu, var veikt šādus izglītojošus pētījumus:

• Galvas datortomogrāfija (DT): ļauj noteikt asiņošanas klātbūtni un tās atrašanās vietu.
• Galvas magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI): sniedz detalizētākus smadzeņu un asiņošanas attēlus.

Galvenā akūta cerebrovaskulāra negadījuma diagnostikas metode ir datortomogrāfija (DT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI). Šīs metodes ļauj diferencēt insulta veidu, noteikt intracerebrālās hematomas atrašanās vietu un apjomu, vienlaicīgas smadzeņu tūskas un dislokācijas pakāpi, kambaru asiņošanas esamību un izplatību. Pētījums jāveic pēc iespējas agrāk, jo tā rezultāti lielā mērā nosaka pacienta aprūpes un ārstēšanas taktiku. Atkārtoti DT izmeklējumi ir nepieciešami arī, lai izsekotu hematomas evolūciju un smadzeņu audu stāvokli dinamikā. Pēdējais ir īpaši svarīgs savlaicīgai medikamentozās terapijas korekcijai. DT datu novērtēšana, kā likums, nerada grūtības neatkarīgi no laika, kas pagājis kopš slimības sākuma. MRI datu interpretācija šķiet sarežģītāka, kas ir saistīts ar MP signāla izmaiņām atkarībā no hematomas evolūcijas. Visizplatītākā kļūdainā diagnoze ir "intracerebrāls audzējs ar asiņošanu".

• Digitālā angiogrāfija: Tests, kurā izmanto radiopagnētisko vielu, lai vizualizētu asinsvadus smadzenēs un identificētu asiņošanas avotu.

3. Asins analīze: to veic, lai mērītu trombocītu līmeni, koagulācijas stāvokli un citus parametrus, kas var būt saistīti ar hemorāģisko insultu.
4. Jostas punkcija (mugurkaula punkcija): dažos gadījumos tas var būt nepieciešams, lai izslēgtu citus iespējamos simptomu cēloņus.
5. Elektrokardiogrāfija (EKG): Sirds aktivitātes pārbaude, lai novērtētu sirds darbību un atklātu aritmijas.
6. Papildu testi: Citi papildu testi var ietvert ehokardiogrāfiju (sirds ultraskaņu), kas var būt noderīga, lai identificētu embolu (asins recekļu) avotus, kas izraisa hemorāģisku insultu.

[ 23 ]

Diferenciālā diagnoze

Hemorāģiskais insults galvenokārt jādiferencē no išēmiska insulta, kas veido līdz pat 80–85 % no visiem insultiem. Lai pēc iespējas agrāk uzsāktu atbilstošu terapiju, ir nepieciešams noteikt precīzu diagnozi. Diferenciāldiagnostika, pamatojoties uz klīniskajiem datiem, ne vienmēr ir iespējama, tāpēc pacientus, kuriem diagnosticēts insults, vēlams hospitalizēt slimnīcās, kas aprīkotas ar datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses iekārtām.

Išēmisku insultu raksturo lēnāka vispārējo smadzeņu simptomu pastiprināšanās, meningeālu simptomu neesamība un dažos gadījumos prekursoru klātbūtne pārejošu cerebrovaskulāru negadījumu veidā, kā arī sirds aritmijas anamnēze. Ar jostas punkciju paņemtajam cerebrospinālajam šķidrumam išēmiska insulta gadījumā ir normāls sastāvs, bet hemorāģiska insulta gadījumā tas var saturēt asinis. Jāuzsver, ka, ja pacienta vispārējais stāvoklis ir smags, jostas punkciju labāk neveikt vai veikt to ļoti piesardzīgi, jo cerebrospinālā šķidruma izņemšana var izraisīt smadzeņu dislokāciju.

Hipertoniskas ģenēzes intracerebrālās hematomas ir jādiferencē arī no citu etioloģiju hematomām, kā arī no asiņošanām išēmiskā fokusā vai audzējā. Liela nozīme ir slimības vēsturei, pacienta vecumam un hematomas lokalizācijai smadzeņu vielā.

Aneirismas asiņošanas gadījumā hematomām ir tipiska lokalizācija – frontālās daivas mediobazālā daļa priekšējās smadzeņu/priekšējās saziņas artērijas aneirismu gadījumā un frontālās un temporālās daivas bazālā daļa blakus Silvija plaisai iekšējās miega artērijas vai vidējās smadzeņu artērijas aneirismu gadījumā. Ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu var parādīt arī pašu aneirismu vai arteriovenozās malformācijas patoloģiskos asinsvadus.

Ja ir aizdomas par aneirismas plīsumu vai arteriovenozu malformāciju, ko galvenokārt var norādīt pacienta jaunais vecums, nepieciešama angiogrāfiska izmeklēšana.

[ 24 ], [ 25 ]

Profilakse

Nevēlami hemorāģiskā insulta rezultāti vēlreiz uzsver slimību profilakses nozīmi. Galvenie pasākumi šajā virzienā ir pēc iespējas agrāk identificēt un veikt sistemātisku atbilstošu medikamentozu ārstēšanu pacientiem, kas cieš no hipertensijas, kas ļauj samazināt insulta risku par 40-50%, kā arī novērst hipertensijas un insulta riska faktorus: smēķēšanu, lielu alkohola devu lietošanu, diabētu, hiperholesterinēmiju.

Prognoze

Hemorāģiskā insulta prognoze kopumā ir nelabvēlīga. Kopējais mirstības līmenis sasniedz 60–70%, pēc intracerebrālo hematomu izņemšanas – aptuveni 50%. Galvenie nāves cēloņi gan operētiem, gan neoperētiem pacientiem ir pieaugoša tūska un smadzeņu dislokācija (30–40%). Otrais biežākais cēlonis ir atkārtota asiņošana (10–20%). Apmēram 2/3 pacientu, kas pārcietuši insultu, paliek invalīdi. Par galvenajiem faktoriem, kas nosaka slimības iznākumu, tiek uzskatīts hematomas apjoms, vienlaicīga asiņu ieplūšana sirds kambaros, hematomas lokalizācija smadzeņu stumbrā, iepriekšēja antikoagulantu lietošana, iepriekšējas sirds slimības, vecums.

Labi zināmu neiroloģijas mācību grāmatu saraksts, kas varētu būt noderīgas:

1. "Adamsa un Viktora neiroloģijas principi", autori Mortons S. Daits, Mārtins Semjuels, Alans H. Ropers.
2. "Bredlija un Darofa neiroloģija klīniskajā praksē", autori Roberts B. Darofs, Džozefs Dž. Fenšo, Džozefs B. Jangs, Ričards B. Rozenblūms.
3. "Harisona iekšējās medicīnas principi", autori Deniss L. Kaspers, Entonijs S. Fauči, Džozefs Loskalco u.c. (plaša mācību grāmata par iekšējām slimībām, tostarp sadaļas par neiroloģiju).
4. "Neiroloģija: Nacionālā medicīnas sērija neatkarīgiem pētījumiem", autors Mortons D. Daits.
5. "Neiroloģija ne-neirologiem", autors Valters R. Billings.
6. "Neiroloģijas principi", autori Reimonds D. Adamss, Moriss V. Viktors.
7. "Neiroloģija: mācību grāmata "Queen Square"", autori Garets Ficdžeralds, Maikls P. Blīzdeils, Robs Filipss un citi.

Atsauces

Gusevs, EI Neiroloģija: nacionālā vadība: 2 sējumos / red. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2. izd., pārskatīts un papildināts - Maskava: GEOTAR-Media, 2021