Guillain-Barré sindroms

Gijēna-Barē sindroms (akūts idiopātisks polineirīts; Landrija paralīze; akūta iekaisīga demielinizējoša poliradikuloneiropātija) ir akūta, parasti strauji progresējoša iekaisīga polineiropātija, kam raksturīgs muskuļu vājums un mērens distālās jutības zudums. Autoimūna slimība. Diagnoze, kuras pamatā ir klīniskie dati. Gijēna-Barē sindroma ārstēšana: plazmaferēze, γ-globulīns, mākslīgā plaušu ventilācija, ja indicēts. Sindroma iznākumu ievērojami uzlabo atbilstoša atbalstoša aprūpe intensīvās terapijas nodaļā un mūsdienīgu imūnmodulējošas terapijas metožu izmantošana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Saslimstības biežums ir no 0,4 līdz 4 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju gadā. Gijēna-Barē sindroms rodas visās vecuma grupās, bet biežāk tas ir sastopams cilvēkiem vecumā no 30 līdz 50 gadiem, ar vienādu biežumu vīriešiem un sievietēm. Rasu, ģeogrāfiskās un sezonālās atšķirības Gijēna-Barē sindroma sastopamībā parasti nav raksturīgas, iespējams, izņemot akūtas motorās aksonālās neiropātijas gadījumus, kas visbiežāk sastopami Ķīnā un parasti ir saistīti ar zarnu infekciju, ko izraisa Campylobacter jejuni, un tāpēc nedaudz biežāk rodas vasarā.

Saslimstības biežums ievērojami palielinās pēc 40 gadu vecuma. Vidēji katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs no Gijēna-Barē sindroma mirst 600 cilvēku. Tādējādi Gijēna-Barē sindroms ir ļoti nozīmīga sabiedrības veselības problēma, īpaši aktuāla vecāka gadagājuma cilvēkiem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cēloņi Guillain-Barré sindroms

Visizplatītākā no iegūtajām iekaisuma neiropātijām. Autoimūnais mehānisms nav pilnībā izprasts. Ir zināmi vairāki varianti: dažos gadījumos dominē demielinizācija, citos cieš aksons.

Apmēram divās trešdaļās gadījumu sindroms parādās 5 dienas līdz 3 nedēļas pēc infekcijas slimības, operācijas vai vakcinācijas. 50% gadījumu slimība ir saistīta ar infekciju, ko izraisa Campylobacter jejuni, enterovīrusi un herpes vīrusi (tostarp citomegalovīruss un vīrusi, kas izraisa mononukleozi), kā arī Mycoplasma spp. 1975. gadā bija uzliesmojums, kas saistīts ar cūku gripas vakcinācijas programmu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Demielinizācija un iekaisuma infiltrācija muguras smadzeņu nervu saknēs un proksimālajos nervos var izskaidrot Gijēna-Barē sindroma klīniskos simptomus. Tiek uzskatīts, ka slimības patogenezē ir iesaistīta gan humorālā, gan šūnu imunitāte. Limfocītu un makrofāgu klātbūtne perivenozajās zonās un to mijiedarbība ar mielinētiem aksoniem, pirmkārt, norāda uz iespējamu autoimūnu reakciju lomu demielinizācijas procesā. Šo nostāju apstiprina iepriekšējie novērojumi, saskaņā ar kuriem laboratorijas dzīvnieku imunizācija ar perifēro mielīnu ar adjuvantu izraisa eksperimentālu alerģisku neirītu. Lai gan vēlāk tika pierādīts, ka attīrīti mielīna proteīni - piemēram, mielīna bāzes proteīns P2 vai P2 peptīdu fragmenti un proteīns PO - spēj izraisīt eksperimentālu neiropātiju, antivielas pret šiem savienojumiem Gijēna-Barē sindroma gadījumā tiek konstatētas reti. T šūnas, kas izolētas no žurku liesas un limfmezgliem, kuras imunizētas ar P2 sintētisko peptīdu 53-78, var eksperimentāli reproducēt smagu eksperimentālu alerģisku neirītu singenētiskām pelēm. Tādējādi šūnu un, iespējams, humorālie imūnmehānismi var būt starpnieki perifēro nervu iekaisuma bojājumu eksperimentāla modeļa izveidē.

Jaunākie pētījumi ir koncentrējušies uz mielīna apvalka, Švana šūnu membrānas vai aksonu membrānas glikokonjugātu un lipopolisaharīdu lomu kā galvenajiem antigēniem, kas ierosina iekaisuma/imūnreakciju Gijēna-Barē sindroma gadījumā. Detalizētā pētījumā, kas veikts Japānā, pacientiem tika identificēti Campylobacter jejuni antigēni. Šajā pētījumā Pennera metode tika izmantota, lai noteiktu termiski stabilus lipopolisaharīdus, un Liora metode tika izmantota, lai noteiktu termiski nestabilus olbaltumvielu antigēnus. C. jejuni PEN 19 un LIO 7 antigēni tika izolēti biežāk pacientiem ar Gijēna-Barē sindromu (attiecīgi 52 un 45% gadījumu) nekā pacientiem ar sporādisku enterītu, ko izraisa C. jejuni (attiecīgi 5 un 3%), un tie bija saistīti ar antivielu titra paaugstināšanos pret GM1 (iespējams, GM1 līdzīga lipopolisaharīda antigēna klātbūtnes dēļ). Saskaņā ar ziņojumiem no citām valstīm, infekcija ar C. jejuni daudz retāk notiek pirms GBS attīstības. Turklāt pacientu ar antigangliozīdu antivielām procentuālais daudzums bija daudz mainīgāks, sākot no 5% līdz 60%. Turklāt netika konstatēta korelācija starp antivielu klātbūtni pret GM1 un slimības klīniskajām un elektrofizioloģiskajām izpausmēm.

Millera Fišera sindroma gadījumā bieži tiek atklātas antivielas pret GQlb. Izmantojot imūnhistoķīmiskās metodes, GQlb ir atklāts cilvēka galvaskausa nervu paranodālajā reģionā, kas inervē acis. Ir noskaidrots, ka antivielas pret GQlb var bloķēt pārraidi peļu neiromuskulārajā sistēmā.

Gijēna-Barē sindroma aksonālajā motorajā variantā slimību bieži vien ievadīja C. jejuni infekcija, un antivielas pret gangliozīdu GM1 un komplementa aktivācijas produktu C3d bija saistītas ar motorisko šķiedru aksolemu.

Anti-GMI antivielas var saistīties arī ar Ranvjē limfmezgliem, tādējādi traucējot impulsu vadīšanu. Turklāt šīs antivielas var izraisīt motoro šķiedru galu un intramuskulāro aksonu deģenerāciju, kā nesen pierādīts pacientiem ar akūtu motoro aksonu polineiropātiju. C. jejuni izraisīts enterīts var izraisīt Gijēna-Barē sindromu, pastiprinot gamma-delta T šūnu veidošanos, kuras var aktīvi piedalīties iekaisuma/imūnprocesos. Augsts audzēja nekrozes faktora alfa (TNF-α) līmenis serumā, bet ne interleikīna-1b vai šķīstošā interleikīna-2 receptora līmenis, korelēja ar elektrofizioloģiskām izmaiņām Gijēna-Barē sindroma gadījumā. Autopsijas paraugu izmeklēšana liecina, ka komplements ir iesaistīts vismaz dažos Gijēna-Barē sindroma klasiskās akūtās iekaisuma demielinizējošās formas gadījumos, ko norāda membrānas uzbrukuma kompleksa C3d un C5d-9 komponentu noteikšana Švana šūnu ārējās virsmas daļā.

Tādējādi lielākā daļa komponentu, kas parasti ir iesaistīti imūnsistēmas mediētu slimību patogenezē, ir sastopami arī Gijēna-Barē sindromā. Lai gan anti-glikokonjugāta antivielas, iespējams, ir iesaistītas vairāku dažādu Gijēna-Barē sindroma klīnisko formu patogenezē, to precīza loma nav zināma. Pat ja anti-GM1 antivielas ir klāt, tās var saistīties ne tikai ar GM1, bet arī ar citiem glikolipīdiem vai glikoproteīniem, kuriem ir līdzīgas ogļhidrātu daļas. Tādēļ ir jānoskaidro specifiskie Švana šūnu vai aksonu membrānas antigēni, pret kuriem ir vērsta iekaisuma/imūnreakcija, kā arī iespējamā imūnglobulīnu loma. Turklāt daudzos Gijēna-Barē sindroma gadījumos trūkst pierādījumu par iepriekšēju vai vienlaicīgu C. jejuni infekciju, anti-GM1 antivielām vai pierādījumu par citu organismu, kura antigēni varētu ierosināt imūnreakciju (piemēram, ar molekulāro mimikriju).

Nervu biopsijas un autopsijas pētījumi liecina, ka šūnu imūnsistēmas arī veicina Gijēna-Barē sindroma attīstību. Smagos Gijēna-Barē sindroma gadījumos limfocīti un makrofāgi ir sastopami visā motoro šķiedru garumā no saknēm līdz galiem, un aktivētie makrofāgi cieši saskaras ar mielīnu vai fagocitē mielīnu. Lai gan eksperimentāli iekaisuma neiropātijas modeļi ir parādījuši T-limfocītu iesaisti nervu bojājumos, nav pārliecinošu pierādījumu, ka tas notiek pacientiem ar Gijēna-Barē sindromu. Līdz šim uzkrātie dati apstiprina aktivēto T-limfocītu iesaisti, šķērsojot hematoencefālisko barjeru un uzsākot demielinizāciju, kā arī antivielas pret specifiskiem nervu šķiedru antigēniem, citokīniem (piemēram, TNF-α un interferonu-γ), komplementa komponentiem, iespējams, ieskaitot membrānas uzbrukuma kompleksu, un aktivētiem makrofāgiem. Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noskaidrotu katra no šiem elementiem lomu, kā arī secību, kādā tie piedalās Gijēna-Barē sindroma patogenezē.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi Guillain-Barré sindroms

Gijēna-Barē sindroma simptomi ietver ļenganas parēzes dominanci (jo proksimālāka, jo dziļāka), jušanas traucējumi ir mazāk izteikti. Parasti gandrīz simetrisks vājums ar parestēzijām sākas kājās, retāk rokās vai galvā. 90% gadījumu vājums sasniedz maksimumu slimības 3. nedēļā. Dziļie cīpslu refleksi ir zuduši. Sfinktera funkcija saglabājas. Smagos gadījumos sejas un orofaringālo muskuļu vājums ir acīmredzams pusē gadījumu. Intubācija un mākslīgā plaušu ventilācija ir nepieciešama 5-10% gadījumu elpošanas muskuļu paralīzes dēļ.

Dažreiz (acīmredzot varianta formā) attīstās smaga autonomās nervu sistēmas disfunkcija ar asinsspiediena svārstībām, antidiurētiskā hormona sekrēcijas traucējumiem, aritmijām, zarnu stāzi, urīna aizturi un traucētu zīlīšu reakciju uz gaismu. Fišera sindroms ir reta Gijēna-Barē sindroma variācija, kas ietver oftalmoplēģiju, ataksiju un arefleksiju.

Pirmie simptomi, to parādīšanās secība un dinamika

Tipiskos gadījumos Gijēna-Barē sindroms sākas ar muskuļu vājumu un/vai jušanas traucējumiem (nejutīgumu, parestēziju) apakšējās ekstremitātēs, kas pēc dažām stundām vai dienām izplatās uz augšējām ekstremitātēm.

Pirmie Gijēna-Barē sindroma simptomi ir jušanas traucējumi, piemēram, parestēzija pēdās. Lai gan objektīvas jušanas traucējumu pazīmes tiek konstatētas diezgan bieži, tās parasti ir vieglas. Agrīnas un ārkārtīgi nepatīkamas slimības izpausmes pacientiem var būt dziļas sāpes mugurā un sāpīga dizestēzija ekstremitātēs. Paralīze sākotnēji var skart apakšējās ekstremitātes, un pēc tam ātri, dažu stundu vai dienu laikā, izplatīties augšupejošā virzienā uz augšējām ekstremitātēm, sejas, bulvāra un elpošanas muskuļiem. Tomēr iespējama arī cita notikumu attīstība, kad slimība sākas ar sejas muskuļu un augšējo ekstremitāšu vājumu, pēc tam skar apakšējās ekstremitātes. Jau no paša sākuma simptomi parasti ir simetriski, un paralīzi pavada cīpslu un periostālo refleksu zudums vai pavājināšanās. Gijēna-Barē sindroma gadījumā bieži tiek iesaistītas veģetatīvās šķiedras. Veģetatīvie simptomi tiek konstatēti aptuveni 50% gadījumu, bet sfinktera funkcijas parasti netiek ietekmētas. Slimībai ir monofāziska gaita: simptomu pastiprināšanās periodam, kas ilgst vairākas dienas vai nedēļas, seko plato periods, kas ilgst no vairākām dienām līdz vairākiem mēnešiem, pēc kura atveseļošanās notiek vairāku mēnešu laikā. Laikā no 1976. līdz 1977. gadam nedaudz palielinājās Gijēna-Barē sindroma sastopamība, kas saistīta ar imunizāciju ar cūku gripas vakcīnu, bet līdzīga parādība netika reģistrēta, imunizējoties ar citu gripas vakcīnas versiju laikā no 1980. līdz 1988. gadam.

Klasiskos gadījumos, kad demielinizējošas poliradikuloneiropātijas pamatā ir motorisku, sensorisku un autonomu simptomu kombinācija, Gijēna-Barē sindroma diagnoze reti kad ir sarežģīta. Tomēr pastāv arī Gijēna-Barē sindroma aksonālie varianti, kuriem galvenokārt raksturīgi motoriski traucējumi un akūta motoriski sensoriska aksonāla neiropātija. Akūta aksonāla forma parasti izpaužas ar smagāku funkcionālu defektu un tai ir nelabvēlīgāka prognoze. Oftalmoplēģijas, ataksijas un arefleksijas kombinācija ir raksturīga citam Gijēna-Barē sindroma variantam, kas pazīstams kā Millera Fišera sindroms. No diagnostikas viedokļa, ja nav galvaskausa nervu bojājuma simptomu, pat ar neskartu sfinktera funkciju, ir jāizslēdz muguras smadzeņu saspiešana, izmantojot neiroattēlveidošanu. Diferenciāldiagnozē ir svarīgi ņemt vērā arī akūtu intermitējošu porfīriju, metālu intoksikāciju, kas var izraisīt akūtu polineiropātiju, un sistēmiskas slimības, piemēram, infekciozo mononukleozi, paraneplastiskos sindromus vai dažādus vielmaiņas traucējumus. HIV inficētiem pacientiem ir predispozīcija polineiropātijas vai poliradikuloneiropātijas attīstībai, kas var būt saistīta ar Gijēna-Barē sindromu, citomegalovīrusa poliradikuloneiropātiju vai limfomu. Šos stāvokļus ir grūti diferencēt, pamatojoties tikai uz klīniskām izpausmēm, taču cerebrospinālā šķidruma izmeklējumos ar HIV saistītas poliradikuloneiropātijas gadījumā parasti tiek atklāta neitrofila pleocitoze un vīrusa replikācijas pazīmes.

Autonomā disfunkcija (tostarp akomodācijas traucējumi, sāpes vēderā un krūtīs, arteriāla hipotensija, tahikardija) var ievērojami pasliktināt pacienta stāvokli un ir nelabvēlīga prognostiska pazīme. Vienā pētījumā lielākajai daļai pacientu tika konstatētas gan simpātiskās, gan parasimpātiskās nervu sistēmas iesaistīšanās subklīniskas pazīmes, kas tika atklātas, izmantojot autonomās funkcijas testus.

Ziemeļamerikas motoro deficītu smaguma skala

Grāds	Zīmes
0	Norma
Es	Minimāli kustību traucējumi
II.	Spēja noiet 5 m bez atbalsta
III.	Spēja noiet 5 m ar atbalstu
IV.	Nespēja noiet 5 m ar atbalstu vai palīdzību (gultā piesaistīts vai ratiņkrēslā piesaistīts)
V	Nepieciešamība pēc mākslīgās ventilācijas

• Trešdaļai pacientu attīstās elpošanas mazspēja.
• Vairumā gadījumu ir virspusējas jutības traucējumi vieglas vai vidēji smagas polineirītiska tipa ("zeķu un cimdu" tipa) hipo- vai hiperestēzijas veidā. Bieži tiek atzīmētas sāpes gurnos, jostas un sēžas rajonā. Tās var būt gan nociceptīvas (muskuļu), gan neiropātiskas (ko izraisa maņu nervu bojājumi). Aptuveni pusei pacientu tiek konstatēti dziļas jutības traucējumi (īpaši vibrācijas un muskuļu-locītavu jutības), kas var būt ļoti smagi (līdz pilnīgam zudumam).
• Galvaskausa nervu bojājumi tiek novēroti lielākajai daļai pacientu. Procesā var būt iesaistīts jebkurš galvaskausa nervs (izņemot pirmo un otro pāri), bet visbiežāk tiek novēroti septītā, devītā un desmitā pāra bojājumi, kas izpaužas kā sejas muskuļu parēze un bulbārie traucējumi.
• Veģetatīvie traucējumi tiek novēroti vairāk nekā pusei pacientu, un tos var raksturot ar šādiem traucējumiem.
  • Pārejoša vai pastāvīga arteriāla hipertensija vai, retāk, arteriāla hipotensija.
  • Sirds aritmijas, visbiežāk sinusa tahikardija.
  • Svīšanas traucējumi [lokāli (plaukstas, pēdas, seja) vai vispārēja hiperhidroze].
  • Kuņģa-zarnu trakta traucējumi (aizcietējums, caureja, retos gadījumos zarnu nosprostojums).
  • Iegurņa orgānu disfunkcija (parasti urīna aizture) ir reta un parasti ir viegla un pārejoša.
• Millera-Fišera sindroma gadījumā klīniskajā ainā dominē ataksija, kurai parasti ir smadzenīšu pazīmes, retos gadījumos - jaukta (smadzenīšu-sensorā) un daļēja vai pilnīga oftalmoplēģija, iespējams arī citu galvaskausa nervu (VII, IX, X) bojājums. Parēze parasti ir viegla, ceturtdaļā gadījumu ir jutīguma traucējumi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Guillain-Barré sindroma diagnostikas kritēriji

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnozes noteikšanai nepieciešamas Guillain-Barré sindroma pazīmes

• A. Progresējošs muskuļu vājums vairāk nekā vienā ekstremitātē
• B. Arefleksija (cīpslu refleksu neesamība)

Guillain-Barré sindroma pazīmes, kas apstiprina diagnozi

• A. Klīniskās pazīmes (uzskaitītas svarīguma secībā)
  • Progresēšana: Muskuļu vājums attīstās strauji, bet apstājas 4 nedēļu laikā pēc simptomu rašanās.
  • Relatīvā simetrija: simetrija reti ir absolūta, bet, ja tiek skarta viena ekstremitāte, tiek skarta arī pretējā ekstremitāte (komentārs: pacienti slimības sākumā bieži ziņo par simptomu asimetriju, bet objektīvas izmeklēšanas laikā bojājumi parasti ir simetriski).
  • Subjektīvie un objektīvie sensorisko traucējumu simptomi.
  • Galvaskausa nervu bojājumi: sejas muskuļu parēze.
  • Atveseļošanās: Parasti sākas 2–4 nedēļas pēc slimības progresēšanas pārtraukšanas, bet dažreiz tā var aizkavēties vairākus mēnešus. Lielākajai daļai pacientu ir pilnīga funkciju atveseļošanās.
  • Veģetatīvie traucējumi: tahikardija un citas aritmijas, posturāla arteriāla hipotensija, arteriāla hipertensija, vazomotoriskie traucējumi.
  • Drudža neesamība slimības sākumā (dažos gadījumos drudzis slimības sākumā ir iespējams blakus esošo slimību vai citu iemeslu dēļ; drudža klātbūtne neizslēdz Guillain-Barré sindromu, bet palielina citas slimības, jo īpaši poliomielīta, iespējamību).
• B. Iespējas
  • Smagi maņu traucējumi ar sāpēm.
  • Progresēšana 4 nedēļu laikā. Dažreiz slimība var progresēt daudzu nedēļu laikā vai būt nelieli recidīvi.
  • Progresēšanas pārtraukšana bez sekojošas atveseļošanās vai smagu, persistējošu atlieku simptomu saglabāšanās.
  • Sfinktera funkcijas: parasti sfinkteri netiek ietekmēti, bet dažos gadījumos ir iespējami urinācijas traucējumi.
  • CNS iesaistīšanās: Gijēna-Barē sindroms ietekmē perifēro nervu sistēmu, nav ticamu pierādījumu par CNS iesaistīšanās iespējamību. Dažiem pacientiem ir smaga cerebellāra ataksija, patoloģiskas pēdas ekstensora pazīmes, dizartrija vai neskaidra maņu traucējumu pakāpe (kas norāda uz vadītspējīga tipa traucējumiem), tomēr tie neizslēdz Gijēna-Barē sindroma diagnozi, ja ir citi tipiski simptomi.
• C. Izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā, kas apstiprina diagnozi
  • Olbaltumvielas: 1 nedēļu pēc slimības sākuma olbaltumvielu koncentrācija cerebrospinālajā šķidrumā paaugstinās (pirmās nedēļas laikā tā var būt normāla).
  • Citoze: mononukleāro leikocītu saturs cerebrospinālajā šķidrumā ir līdz 10 1 μl (ja leikocītu saturs ir 20 1 μl vai vairāk, nepieciešama rūpīga pārbaude. Ja to saturs ir lielāks par 50 1 μl, Gijēna-Barē sindroma diagnoze tiek noraidīta; izņēmums ir pacienti ar HIV infekciju un Laima slimību).

Gijēna-Barē sindroma pazīmes, kas rada šaubas par diagnozi

1. Izteikta pastāvīga parēzes asimetrija.
2. Pastāvīgi iegurņa orgānu darbības traucējumi.
3. Iegurņa traucējumu klātbūtne slimības sākumā.
4. Mononukleāro leikocītu saturs cerebrospinālajā šķidrumā ir vairāk nekā 50 1 μl.
5. Polimorfonukleāro leikocītu klātbūtne cerebrospinālajā šķidrumā.
6. Skaidrs jutīguma traucējumu līmenis

Gijēna-Barē sindroma pazīmes, kas izslēdz diagnozi

1. Pašreizēja gaistošo organisko šķīdinātāju ļaunprātīga lietošana (vielu ļaunprātīga lietošana).
2. Porfirīna metabolisma traucējumi, kas liecina par akūtas intermitējošas porfīrijas diagnozi (paaugstināta porfobilinogēna vai aminolevulīnskābes izdalīšanās ar urīnu).
3. Nesen pārslimojusi difteriju.
4. Neiropātijas simptomu klātbūtne svina intoksikācijas dēļ (augšējo ekstremitāšu muskuļu parēze, dažreiz asimetriska, ar izteiktu rokas ekstensoru vājumu) vai svina intoksikācijas pazīmes.
5. Tikai maņu traucējumu klātbūtne.
6. Uzticama citas slimības diagnoze, kas izpaužas ar simptomiem, kas līdzīgi Guillain-Barré sindromam (poliomielīts, botulisms, toksiska polineiropātija).

Nesen daži autori akūtu sensoro neiropātiju, kas izpaužas tikai ar maņu traucējumiem, ir uzskatījuši par kazuistiski retu netipisku Gijēna-Barē sindroma formu.

Veidlapas

Pašlaik Guillain-Barré sindroma ietvaros tiek izšķirti četri galvenie klīniskie varianti.

• Akūta iekaisīga demielinizējoša poliradikuloneiropātija ir visizplatītākā (85–90%), klasiskā Gijēna-Barē sindroma forma.
• Gijēna-Barē sindroma aksonālās formas novēro daudz retāk (10–15%). Akūtu motoro aksonālo neiropātiju raksturo izolēti motorisko šķiedru bojājumi, un tā visbiežāk sastopama Āzijas valstīs (Ķīnā) un Dienvidamerikā. Akūtas motoro-sensorās aksonālās neiropātijas gadījumā tiek skartas gan motorās, gan sensorās šķiedras, un šī forma ir saistīta ar ilgstošu gaitu un nelabvēlīgu prognozi.
• Millera-Fišera sindromu (ne vairāk kā 3% gadījumu) raksturo oftalmopleģija, cerebellāra ataksija un arefleksija ar parasti vieglu parēzi.

Papildus galvenajām, nesen ir identificētas arī vairākas netipiskas slimības formas - akūta pandisautonomija, akūta sensoriska neiropātija un akūta galvaskausa polineiropātija, kas tiek novērotas ļoti reti.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostika Guillain-Barré sindroms

Vācot anamnēzi, ir jāprecizē šādi aspekti.

• Provocējošu faktoru klātbūtne. Aptuveni 80% gadījumu Gijēna-Barē sindroma attīstībai 1-3 nedēļas iepriekš seko viena vai otra slimība vai stāvoklis.
• - Kuņģa-zarnu trakta, augšējo elpceļu vai citas lokalizācijas infekcijas. Viskonsekventāk tiek atklāta saistība ar Campylobacter jejuni izraisītu zarnu infekciju. Personām, kurām ir bijusi kampilobakterioze, Gijēna-Barē sindroma attīstības risks 2 mēnešu laikā pēc slimības ir aptuveni 100 reizes lielāks nekā vispārējā populācijā. Gijēna-Barē sindroms var attīstīties arī pēc herpes vīrusu (citomegalovīrusa, Epšteina-Barē vīrusa, vējbaku zoster vīrusa), Haemophilus influenzae, mikoplazmas, masalu, epidēmiskā parotīta, Laima boreliozes u.c. izraisītām infekcijām. Turklāt Gijēna-Barē sindroms var attīstīties arī HIV infekcijas gadījumā.
• Vakcinācija (pret trakumsērgu, stingumkrampjiem, gripu u.c.).
• Ķirurģiskas iejaukšanās vai jebkuras lokalizācijas traumas.
• Dažu medikamentu (trombolītisku līdzekļu, izotretinoīna utt.) lietošana vai saskare ar toksiskām vielām.
• Dažreiz Guillain-Barré sindroms attīstās uz autoimūnu (sistēmiskās sarkanās vilkēdes) un audzēja (limfogranulomatozes un citu limfomu) slimību fona.

Laboratoriskie un instrumentālie pētījumi

• Vispārīgi klīniskie pētījumi (pilnīga asins aina, pilna urīna analīze).
• Asins bioķīmija: seruma elektrolītu koncentrācija, arteriālo asiņu gāzu sastāvs. Plānojot specifisku terapiju ar G klases imūnglobulīniem, nepieciešams noteikt Ig frakcijas asinīs. Zema IgA koncentrācija parasti ir saistīta ar tā iedzimtu deficītu, šādos gadījumos pastāv augsts anafilaktiskā šoka attīstības risks (imūnglobulīnu terapija ir kontrindicēta).
• Cerebrospinālā šķidruma pētījumi (citoze, olbaltumvielu koncentrācija).
• Seroloģiskie izmeklējumi, ja ir aizdomas par noteiktu infekciju etioloģisko lomu (HIV, citomegalovīrusa, Epšteina-Barra vīrusa, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni u. c. marķieri). Ja ir aizdomas par poliomielītu, nepieciešami virusoloģiskie un seroloģiskie (antivielu titrs pārotos serumos) izmeklējumi.
• EMG, kuras rezultātiem ir būtiska nozīme diagnozes apstiprināšanā un Gijēna-Barē sindroma formas noteikšanā. Jāņem vērā, ka slimības pirmajā nedēļā EMG rezultāti var būt normāli.
• Neiroattēlveidošanas metodes (MRI) neļauj apstiprināt Guillain-Barré sindroma diagnozi, bet var būt nepieciešamas diferenciāldiagnozei ar CNS patoloģiju (akūts cerebrovaskulārs negadījums, encefalīts, mielīts).
• EKG.
• Ārējās elpošanas funkcijas uzraudzība [plaušu dzīvotspējas (VK) noteikšana, lai savlaicīgi identificētu indikācijas pacienta pārnešanai uz mākslīgo plaušu ventilāciju.
• Smagos gadījumos (īpaši ar strauju slimības progresēšanu, bulbaru traucējumiem, smagiem autonomās nervu sistēmas traucējumiem), kā arī mehāniskās ventilācijas laikā ir nepieciešams kontrolēt galvenās dzīvības pazīmes (intensīvās terapijas nodaļā): asinsspiedienu, EKG, pulsa oksimetriju, elpošanas funkciju un citas (atkarībā no konkrētās klīniskās situācijas un ievadāmās terapijas).

[ 34 ], [ 35 ]

Guillain-Barré sindroma klasifikācijas neirofizioloģiskie kritēriji

Norma (visām tālāk minētajām pazīmēm jābūt visos pārbaudītajos nervos)

1. Distālā motorā latentuma <100% no normas augšējās robežas.
2. F-viļņa saglabāšanās un tā latentums <100% no normas augšējās robežas.
3. SRV >100% no normas apakšējās robežas.
4. M-atbildes amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā ir >100% no normas apakšējās robežas.
5. M-atbildes reakcijas amplitūda stimulācijas laikā proksimālajā punktā ir >100% no normas apakšējās robežas.
6. Attiecība "M atbildes reakcijas amplitūda stimulācijas laikā proksimālajā punktā/M atbildes reakcijas amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā" >0,5

Primārs demielinizējošs bojājums (vismaz vienai no pazīmēm jābūt vismaz divos pārbaudītajos nervos vai divām pazīmēm jābūt vienā nervā, ja visi pārējie nervi nav ierosināmi un M-atbildes amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā ir >10% no normas apakšējās robežas).

1. SRV <90% no normas apakšējās robežas (<85%, ja M-atbildes amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā ir <50% no normas apakšējās robežas).
2. Distālā motorā latentuma >110% no normas augšējās robežas (>120%, ja M-atbildes amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā ir <100% no normas apakšējās robežas).
3. Attiecība “M atbildes reakcijas amplitūda stimulācijas laikā proksimālajā punktā/M atbildes reakcijas amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā” ir <0,5, un M atbildes reakcijas amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā ir >20 % no normas apakšējās robežas.
4. F-viļņa latentums >120% no normas augšējās robežas

Primārais aksonu bojājums

• Visu iepriekš minēto demielinizācijas pazīmju neesamība visos pārbaudītajos nervos (vienas no tām klātbūtne vienā no nerviem ir pieņemama, ja M atbildes reakcijas amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā ir <10% no normas apakšējās robežas) un M atbildes reakcijas amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā ir <80% no normas apakšējās robežas vismaz divos nervos.

Nervu nejutīgums

• M-atbildes reakciju stimulācijas laikā distālajā punktā nevar izraisīt nevienā no nerviem (vai arī to var izraisīt tikai vienā nervā, kura amplitūda ir <10% no normas apakšējās robežas).

Nenoteikta sakāve

Neatbilst neviena no iepriekš minētajām veidlapām kritērijiem

Šī forma var ietvert primāras smagas aksonopātijas gadījumus, smagu distālu demielinizāciju ar vadīšanas blokādi un sekundāru Valērija deģenerāciju pēc demielinizācijas; tos nevar atšķirt neirofizioloģiski.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Pacientu ar smagām Guillain-Barré sindroma formām ārstēšana tiek veikta sadarbībā ar intensīvās terapijas nodaļas ārstu.
• Smagu sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu gadījumā (pastāvīga smaga arteriāla hipertensija, aritmija) var būt nepieciešama kardiologa konsultācija.

Dati no papildu pētījumu metodēm

Liela diagnostiska vērtība Gijēna-Barē sindroma gadījumā ir elektromiogrāfijai (EMG), nervu vadīšanas ātruma pētījumiem un cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanai. Sākot no 3. līdz 7. dienai pēc pirmo simptomu parādīšanās, elektrofizioloģiskie pētījumi atklāj vadīšanas palēnināšanos gar motorajām un (mazākā mērā) sensorajām šķiedrām, F viļņa distālā latentuma un latentā perioda pagarināšanos, kopējā muskuļu darbības potenciāla (M-atbildes) amplitūdas samazināšanos un dažreiz sensoros darbības potenciālus, kā arī fokālus un asimetriskus vadīšanas blokus, kas norāda uz segmentālu demielinizējošu polineiropātiju. Savukārt akūtas motorās aksonālās polineiropātijas gadījumā sensoro darbības potenciālu amplitūda un vadīšanas ātrums gar sensorajām šķiedrām var būt normāls, bet kopējā muskuļu darbības potenciāla amplitūda ir samazinājusies un vadīšana gar motorajām šķiedrām ir tikai nedaudz palēninājusies. Ja ir skartas gan motorās, gan sensorās šķiedras, gan kopējie muskuļu darbības potenciāli, gan sensorie darbības potenciāli var būt ievērojami izmainīti, un distālo latentumu un vadīšanas ātrumu var būt grūti izmērīt, kas norāda uz smagu motoriski sensoru aksonopātiju. Millera Fišera sindroma gadījumā, kas izpaužas ar ataksiju, oftalmoplēģiju un arefleksiju, muskuļu spēks ir saglabāts, un EMG un nervu vadīšanas ātrums ekstremitātēs var būt normāls.

Izmeklējot cerebrospinālo šķidrumu pacientiem ar Gijēna-Barē sindromu, tiek konstatēts olbaltumvielu satura pieaugums līdz līmenim, kas pārsniedz 60 mg/dl, ar normālu citozi (ne vairāk kā 5 šūnas 1 μl). Tomēr slimības pirmajās dienās olbaltumvielu saturs cerebrospinālajā šķidrumā var būt normāls, savukārt citozes pieaugums līdz 30 šūnām 1 μl neizslēdz Gijēna-Barē sindroma diagnozi.

Tā kā surālā nerva biopsija parasti neatklāj iekaisuma vai demielinizācijas pazīmes, šī metode nav iekļauta standarta pētījumu kopumā lielākajai daļai pacientu ar Gijēna-Barē sindromu, taču tai var būt nozīme zinātniskajos pētījumos. Patomorfoloģiskie pētījumi liecina, ka Gijēna-Barē sindroms galvenokārt skar nervu proksimālās daļas un muguras nervu saknes: tieši tajās tiek konstatēta tūska, segmentāla demielinizācija un endonervija infiltrācija ar mononukleārajām šūnām, tostarp makrofāgiem. Mononukleārās šūnas mijiedarbojas gan ar Švana šūnām, gan mielīna apvalku. Lai gan Gijēna-Barē sindroms ir poliradikuloneiropātija, patoloģiskas izmaiņas var konstatēt arī centrālajā nervu sistēmā (CNS). Vairumā no 13 autopsijas gadījumiem mononukleāra infiltrācija ar limfocītiem un aktivētiem makrofāgiem tika konstatēta muguras smadzenēs, iegarenajās smadzenēs un tiltā. Tomēr primārā demielinizācija CNS netika konstatēta. Ilgtermiņa gaitā dominējošais iekaisuma šūnu tips centrālajā un perifēriskajā nervu sistēmā bija aktivētie makrofāgi, turklāt tur tika konstatēti CD4 ⁺ un CD8 ^{+ T limfocīti.}

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferenciālā diagnoze

Gijēna-Barē sindroms ir jādiferencē no citām slimībām, kas izpaužas kā akūta perifēra parēze, galvenokārt no poliomielīta (īpaši maziem bērniem) un citām polineiropātijām (difterija, porfīrija). Turklāt līdzīga klīniskā aina var būt muguras smadzeņu un smadzeņu stumbra bojājumiem (transversais mielīts, insults vertebrobazilārajā sistēmā) un slimībām ar traucētu neiromuskulāro pārraidi (miastēnija, botulisms).

• Diferenciāldiagnozē ar poliomielītu jāņem vērā epidemioloģiskās anamnēzes dati, drudža klātbūtne slimības sākumā, kuņģa-zarnu trakta simptomi, bojājuma asimetrija, objektīvu jutības traucējumu neesamība un augsts citozes līmenis cerebrospinālajā šķidrumā. Poliomielīta diagnozi apstiprina virusoloģiski vai seroloģiski pētījumi.
• Akūtas intermitējošas porfīrijas polineiropātija var līdzināties Gijēna-Barē sindromam, bet parasti to pavada dažādi psihopatoloģiski simptomi (maldas, halucinācijas utt.) un stipras sāpes vēderā. Diagnozi apstiprina paaugstināta porfobilinogēna koncentrācija urīnā.
• Šķērsvirziena mielītu raksturo agrīna un pastāvīga iegurņa orgānu disfunkcija, maņu traucējumu līmeņa klātbūtne un galvaskausa nervu bojājumu neesamība.
• Plaša smadzeņu stumbra infarkta gadījumā ar tetraparēzes attīstību, kurai akūtā periodā ir perifēras parēzes pazīmes, ir iespējami simptomi, kas līdzinās Gijēna-Barē sindromam. Tomēr šādiem gadījumiem raksturīga akūta attīstība (parasti dažu minūšu laikā) un vairumā gadījumu apziņas nomākums (koma), kas Gijēna-Barē sindroma gadījumā nav novērota. Diagnozi galīgi apstiprina magnētiskās rezonanses attēlveidošana.
• Miastēnija atšķiras no Gijēna-Barē sindroma ar simptomu mainīgumu, maņu traucējumu neesamību un raksturīgām cīpslu refleksu izmaiņām. Diagnozi apstiprina EMG (dekrementa fenomena noteikšana) un farmakoloģiskie testi.
• Papildus atbilstošajiem epidemioloģiskajiem datiem botulismam raksturīgs dilstošs parēzes izplatības veids, cīpslu refleksu saglabāšanās dažos gadījumos, maņu traucējumu neesamība un izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā.

Prognoze

Gijēna-Barē sindroma mirstības rādītājs vidēji ir 5 %. Nāves cēlonis var būt elpošanas mazspēja, bet nāve var iestāties arī aspirācijas pneimonijas, sepses un citu infekciju vai plaušu embolijas dēļ. Mirstība ievērojami palielinās līdz ar vecumu: bērniem līdz 15 gadu vecumam tā nepārsniedz 0,7 %, savukārt cilvēkiem, kas vecāki par 65 gadiem, tā sasniedz 8,6 %. Citi nelabvēlīgi prognostiski faktori pilnīgai atveseļošanai ir ilgstoša mākslīgā plaušu ventilācija (vairāk nekā 1 mēnesis) un iepriekšēju plaušu slimību klātbūtne.

Lielākajai daļai pacientu (85%) pilnīga funkcionālā atveseļošanās notiek 6–12 mēnešu laikā. Pastāvīgie atlikušie simptomi saglabājas aptuveni 7–15% gadījumu. Slikta funkcionālā iznākuma prognozētāji ir vecums virs 60 gadiem, strauji progresējoša slimība un zema M-atbildes amplitūda stimulācijas laikā distālajā punktā (kas norāda uz smagiem aksonu bojājumiem). Gijēna-Barē sindroma recidīva biežums ir aptuveni 3–5%.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]