Faringomikoze

Faringomikoze (tonzilomikoze, mutes dobuma sēnīšu infekcija, sēnīšu faringīts, sēnīšu tonsilīts, rīkles sēnīšu infekcija, piena sēnīte) ir sēnīšu izraisīts faringīts (tonsilīts). Faringīts ir orofarinksa gļotādas iekaisums. Tonsilīts ir viena vai vairāku rīkles resnās zarnas limfoīdo veidojumu, visbiežāk aukslēju mandeļu, iekaisums. Vairumā gadījumu slimību izraisa rauga sēnītes, retāk pelējuma sēnītes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Faringomikozes sastopamība pēdējo 10 gadu laikā ir strauji palielinājusies un veido 30–45% no rīkles un mandeļu infekcijas bojājumiem. Pacientu skaita pieaugums ar šo patoloģiju ir saistīts ar ievērojamu to attīstības riska faktoru skaita pieaugumu, starp kuriem vadošās pozīcijas ieņem jatrogēni imūndeficīta stāvokļi, kas rodas masīvas antibakteriālas terapijas, ilgstošas glikokortikoīdu un imūnsupresīvu zāļu lietošanas rezultātā onkoloģisko slimību, asins slimību, HIV infekcijas, endokrinopātiju gadījumā. Šādās situācijās pastāv visi priekšnoteikumi faringomikozes attīstībai, jo slimības izraisītāji ir oportūnistiskas sēnītes, kas saprofitē uz orofarinksa gļotādas un vidē.

Faringomikozes problēma iegūst nozīmīgu sociālu nozīmi ne tikai tās pieaugošās izplatības dēļ, bet arī tāpēc, ka orofarīnga sēnīšu infekcija ir smagāka nekā citi šīs lokalizācijas iekaisuma procesi. Orofarīnga sēnīšu infekcija var kļūt par izplatītas viscerālas mikozes galveno perēkli vai sēnīšu sepses cēloni.

Bērnībā faringomikozes sastopamība ir augsta. Mutes dobuma gļotādas kandidoze ir īpaši izplatīta jaundzimušajiem (piena sēnīte). Kandidozes rašanās ir saistīta ar nepilnīgu imūnās aizsardzības veidošanos jaundzimušajiem pret mikotiskās infekcijas ietekmi. Vecāki bērni bieži cieš no faringomikozes. Daudzos no viņiem slimības sākums ir saistīts ar sēnīšu infekciju agrīnā vecumā un nepilnīgu patogēna izvadīšanu no infekcijas avota.

Pieaugušo populācijā rīkles mikoze tiek diagnosticēta ar tādu pašu biežumu vecumā no 16 līdz 70 gadiem, un dažos gadījumos vecākā vecumā.

Cēloņi faringomikoze

Par galvenajiem faringomikozes izraisītājiem tiek uzskatītas dažādas Candida ģints rauga sēnīšu sugas (93% gadījumu): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake u.c. Par galveno izraisītāju tiek uzskatīta C. albicans (50% gadījumu), otrajā vietā pēc sastopamības biežuma ir C. stellatoidea. Šī suga pēc savām morfoloģiskajām un bioķīmiskajām īpašībām ir tuva C. albicans, un daudzi autori tās identificē.

5% gadījumu orofarīnga sēnīšu infekcijas izraisa Geotrichum, Aspergillus, Penicillium u.c. ģinšu pelējuma sēnītes.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Riska faktori

Slimības attīstību veicina ilgstoša antibiotiku, kortikosteroīdu, citostatisko līdzekļu lietošana, traumas un hroniski iekaisuma procesi kaklā, cukura diabēts, tuberkuloze, hipo- un avitaminoze.

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Par galvenajiem faringomikozes izraisītājiem tiek uzskatītas dažādas Candida ģints rauga sēnīšu sugas (93% gadījumu): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake u.c. Par galveno izraisītāju tiek uzskatīta C. albicans (50% gadījumu), otrajā vietā pēc sastopamības biežuma ir C. stellatoidea. Šī suga pēc savām morfoloģiskajām un bioķīmiskajām īpašībām ir tuva C. albicans, un daudzi autori tās identificē.

5% gadījumu orofarīnga sēnīšu infekcijas izraisa Geotrichum, Aspergillus, Penicillium u.c. ģinšu pelējuma sēnītes.

Simptomi faringomikoze

Ar faringomikozi pacienti sūdzas par diskomfortu kaklā, dedzinošu sajūtu, sausumu, sāpīgumu un kairinājumu, kas ir izteiktāki nekā bakteriālas rīkles infekcijas gadījumā. Sāpes ir mērenas intensitātes un pastiprinās, norijot un ēdot kairinošu pārtiku. Pacienti atzīmē sāpes, kas izstaro uz submandibulāro zonu, kakla priekšējo virsmu un ausi. Specifiskas faringomikozes pazīmes ir aplikuma noteikšana, gļotādas pietūkums un izteikta intoksikācija. Faringomikozei raksturīgas arī biežas paasināšanās (2–10 reizes gadā) un slimības attīstība jebkurā vecumā.

Faringomikozes klīniskā gaita var būt akūta un hroniska. Process galvenokārt lokalizējas uz aukslēju mandelēm, aukslēju arkām un rīkles aizmugurējās sienas. Pacientiem ir kasīšanās, dedzināšanas un diskomforta sajūta kaklā, nespēks, galvassāpes un subfebrila ķermeņa temperatūra. Rauga sēnīšu izraisītas faringomikozes gadījumā kaklā atrodamas dažāda lieluma bālganas plāksnes, kuras viegli noņem, atsedzot gļotādas hiperēmiskas zonas un retāk asiņojošas čūlas. Pelējuma sēnīšu izraisītai faringomikozei raksturīgs tas, ka plāksnes ir dzeltenīgas un grūti noņemamas, kas var radīt aizdomas par rīkles difteriju. Sēnītes var izplatīties uz balseni, barības vadu un veidot paratonsilārus abscesus.

[ 11 ], [ 12 ]

Veidlapas

Atkarībā no mikotiskā bojājuma lokalizācijas izšķir sekojošo:

• heilīts;
• glosīts;
• stomatīts;
• gingivīts;
• tonsilīts;
• faringīts.

Saskaņā ar klīnisko gaitu izšķir šādas faringomikozes formas:

• akūts:
• hronisks.

Daudzos gadījumos akūts process kļūst hronisks nepareizas diagnozes un neracionālas ārstēšanas dēļ.

Faringomikozes klīniskie un morfoloģiskie varianti:

• pseidomembranoza. To raksturo balti, sierveidīgi nogulumi, kas nolobās, atklājot spilgti sarkanu pamatni, dažreiz ar asiņojošu virsmu:
• eritēmatozs (katarāls). Raksturīga eritēma ar gludu "lakotu" virsmu, savukārt pacienti atzīmē sāpes, dedzināšanu, sausumu mutes dobumā;
• hiperplastisks. Mutes dobumā ir balti plankumi un plāksnes, kuras ir grūti atdalīt no pamatā esošā epitēlija;
• erozīvi-čūlains.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika faringomikoze

Aptaujas laikā jāņem vērā šādi dati: slimības sākuma laiks, gaitas raksturojums. Jānoskaidro, vai pacientam iepriekš ir bijis paratonsilīts un paratonsilāri abscesi, tonzilīta paasinājumu biežums, ilgums un raksturs. Tiek ņemta vērā iepriekš veiktā ārstēšana (lokāla vai vispārēja), tās efektivitāte. Jānoskaidro, vai pacients ir ārstēts ar antibiotikām, glikokortikoīdiem, citostatiskiem līdzekļiem (ārstēšanas ilgums un intensitāte), darba un sadzīves apstākļu raksturojums, iepriekšējās slimības, alerģiskā anamnēze. Jāpatur prātā, ka pacientiem ar faringomikozi ir biežas paasināšanās, standarta ārstēšanas metožu ietekme nav vai ir nenozīmīga.

[ 15 ], [ 16 ]

Fiziskā apskate

Izmeklēšanas laikā tiek konstatētas šādas morfoloģiskas izmaiņas: gļotādas infiltrācija, asinsvadu paplašināšanās un infiltrācija, kā arī epitēlija lobīšanās. Raksturīga klīniska pazīme hroniskam sēnīšu etioloģijas faringītam ir nevienmērīga hiperēmija un aizmugurējās rīkles sienas gļotādas infiltrācija. Uz subatrofijas fona tiek atzīmēta sānu izciļņu palielināšanās. Bieži vien uz aprakstīto patoloģisko izmaiņu fona tiek konstatētas bālganas, sieram līdzīgas, viegli noņemamas plāksnes, zem kurām atrodas gļotādas erozijas zonas. Sēnīšu tonzilīta čūlainā-nekrotiskajā formā plāksnes sniedzas ārpus aukslēju mandelēm līdz aukslēju arkām un mīkstajām, dažreiz arī cietajām aukslējām. Plāksnīšu un vienpusēju bojājumu noteikšana tiek uzskatīta par faringomikozes patognomoniskām diagnostiskām pazīmēm.

Hroniska tonsilīta gadījumā izmeklēšana tiek veikta ārpus saasinājuma perioda. Jāpievērš uzmanība mutes dobuma gļotādas krāsai, mandelēm, aplikuma raksturam (to krāsai, izplatībai), mandeļu izmēram, pietūkuma pakāpei, konsistencei (blīva vai irdena), saķerei ar lokiem, strutaina satura klātbūtnei spraugās. Jāpārbauda arī lingvālā mandele (pievērsiet uzmanību tās krāsai, izmēram, aplikuma klātbūtnei), limfmezgli.

[ 17 ]

Laboratorijas pētījumi

Pamatojoties uz endoskopiskās izmeklēšanas datiem, var aizdomas par rīkles sēnīšu infekciju, taču pareizas diagnozes noteikšanai izšķiroša nozīme ir mikoloģiskās laboratorijas pētījumu metodēm. Vienlaikus atsevišķi negatīvi rezultāti neliecina par sēnīšu slimības neesamību, tāpēc šādā situācijā nepieciešams veikt atkārtotus patoloģisko izdalījumu pētījumus. Vienlaikus vienreizēja sēnīšu augšana kultūrā ne vienmēr norāda uz sēnīšu infekciju.

Mikoloģiskā izmeklēšana ietver mikroskopiju un pēc tam patoloģisko izdalījumu sēšanu uz barotnes. Lai noteiktu precīzu diagnozi, ir svarīgi pareizi savākt patoloģisko materiālu izmeklēšanai. Plātnītes no mandeļu virsmas parasti ir viegli noņemamas. Lielas, blīvas plāksnes tiek noņemtas uz preparāta, izmantojot ausu pinceti, un, nesmērējot, pārklāj ar citu preparātu. Retas plāksnes tiek noņemtas, izmantojot Volkmama karoti, uzmanīgi, lai nesabojātu audus.

Mandeļu kandidozes gadījumā svarīga ir gan dabisko, gan iekrāsoto paraugu mikroskopiskā izmeklēšana. Romanovska-Gīmzas krāsošanas metode atklāj Candida ģints rauga sēnīšu sporas. Sēnīšu šūnas ir apaļas vai iegarenas, skaidri redzams pumpurošanās process, kā arī pseidomicēlija pavedieni. Candida ģints rauga sēnīšu micēlijs sastāv no iegarenu šūnu saišķiem, kas savienoti ķēdēs, kuras atgādina īsto micēliju. Īstais micēlijs ir gara caurule, kas sadalīta ar šķērsvirziena starpsienām, ar vienu membrānu. Pseidomicēlijam nav kopīgas membrānas. Candida ģints sēnītes pseidomicēlija morfoloģiskās pazīmes tiek uzskatītas par vienu no uzticamām pazīmēm, kas to atšķir no citām sēnītēm.

Slimības sākumstadijā, mikroskopiski izmeklējot plāksni, var atklāt sēnīšu blastosporu kopas, un pseidomicēlija pavedieni ir atsevišķi vai to nav vispār. Slimības kulminācijas brīdī uztriepē ir redzamas pumpurojošu sēnīšu šūnu kopas un daudzi pseidomicēlija pavedieni. Tādējādi precīzu diagnozi var noteikt, pamatojoties uz mikroskopiskās izmeklēšanas datiem.

Kultūras pētījumi tiek uzskatīti par vienu no svarīgākajām kandidozes diagnostikas metodēm. Ar šo metožu palīdzību tiek apstiprināta ne tikai sēnīšu slimības diagnoze, bet arī noteikts patogēna veids un tiek vērtēta ārstēšanas efektivitāte.

Sējot uz izvēles barotnēm pacientiem ar faringomikozi, visbiežāk tiek izolētas Candida ģints rauga sēnītes. Sējot uz cietas Sabouraud barotnes, katrā sēšanas punktā novērojama vienmērīga Candida ģints rauga sēnīšu augšana (lai izvairītos no kļūdām, sēšana tiek veikta 2–4 mēģenēs).

Hroniska tonzilīta gadījumā, ja nav aplikuma, sēšanu veic šādi. Materiālu sēšanai ņem no abām mandelēm un rīkles aizmugurējās sienas ar sterilu vates tamponu. Tamponus ievieto sterilās mēģenēs ar šķidru Sabouraud barotni un pēc tam termostatā uz 24 stundām apkārtējās vides temperatūrā 27–28 °C. Pēc tam materiālu vienlaicīgi 3 mēģenēs atkārtoti sēj uz cietas Sabouraud barotnes. Pēc atkārtotas sēšanas mēģenes atkal ievieto termostatā uz 8–10 dienām. Jau 4.–5. dienā Candida sēnītes veido raksturīgu apaļu, baltu vai bālganpelēku koloniju augšanu, to virsma ir izliekta, gluda un spīdīga, konsistence ir sieram līdzīga.

Ja mikroskopiskās izmeklēšanas laikā mandeļu nogulsnēs tiek konstatētas sēnītes, tās var izolēt arī, sējot tīrkultūrā. Parasti tiek novērota nepārtraukta augšana (30–45 tūkstoši koloniju 1 ml).

Turklāt ir nepieciešamas klīniskās asins analīzes (tostarp HIV infekcijas, hepatīta marķieru, sifilisa noteikšanai), urīna analīzes, glikozes līmeņa noteikšana asinīs un imunogrammas indikatori.

Tādējādi rīkles sēnīšu infekcijas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz:

• klīniskie dati;
• sēnīšu noteikšana ar gļotādas uztriepes mikroskopiju;
• pozitīvi rezultāti, kultivējot uz izvēles barības vielu barotnēm.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Skrīnings

Skrīninga metode faringomikozes noteikšanai ir natīva un iekrāsota uztriepes preparāta mikroskopija no rīkles gļotādas un mandeļu virsmas.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika jāveic ar akūtu bakteriālu faringītu un tonsilītu, skarlatīnu, difteriju, tuberkulozi, sifilisu, infekciozās mononukleozes stenokardiju, Simanovska-Plauto-Vinsenta stenokardiju un ļaundabīgiem audzējiem.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Lai identificētu un koriģētu imūndeficīta stāvokļus, nepieciešama konsultācija ar imunologu; endokrinologu - lai identificētu endokrīnās sistēmas patoloģijas, koriģētu endokrinopātijas; onkologu - lai izslēgtu mutes dobuma un rīkles neoplazmas; infekcijas slimību speciālistu - lai izslēgtu difteriju un mononukleozi.

Profilakse

Galvenajiem faringomikozes profilakses pasākumiem jābūt vērstiem uz faktoru likvidēšanu, kas veicina sēnīšu floras aktivizēšanos, proti, antibiotiku, glikokortikoīdu atcelšanu, glikēmiskā profila korekciju un vispārēju stiprinošu terapiju.

Prognoze

Ar savlaicīgu ārstēšanu un atbilstošu pretsēnīšu terapiju prognoze ir labvēlīga.Aptuvenais darbnespējas periods faringomikozes saasināšanās laikā ir 7-14 dienas.