Elastīgā pseidoksantoma: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Pseudoksantoma elasticum (sin.: Gronblada-Strandberga sindroms, Turēna sistematizētā elastorhekse) ir relatīvi reta saistaudu sistēmiska slimība, kurā dominē ādas, acu un sirds un asinsvadu sistēmas bojājumi. Ģenētiski slimība ir heterogēna, ietverot dominējošās un recesīvās formas. Iegūtas pseidoksantomas elasticum esamība prasa pierādījumus.

[ 1 ]

Pathogenesis

Izmaiņas galvenokārt tiek konstatētas dermas vidējā un apakšējā daļā, kur elastīgās šķiedras ir nevienmērīgi sadalītas, sabiezētas, fragmentētas kunkuļu, kunkuļu, savdabīgi savītu saišķu vai granulētu struktūru veidā. Krāsojot ar hematoksilīnu un eozīnu, elastīgo šķiedru uzkrāšanās vietas izskatās kā bazofilas masas ar neskaidrām kontūrām. Kossa metode tajās atklāj kalcija sāļus. Blakus izmainītajām elastīgajām šķiedrām tiek konstatētas vāji bazofilas vielas uzkrāšanās, kas iekrāsota ar koloidālo dzelzi vai alciāna zilo krāsu. Kolagēna šķiedras atrodas nejauši, tiek noteikts liels skaits argirofilu šķiedru. Sastopamas svešķermeņu milzu šūnas. A. Vogels un līdzautori (1985) uzskata, ka, pamatojoties uz histoloģisko izmeklēšanu, ir iespējams atšķirt šīs slimības dominējošo formu no recesīvās. Recesīvo formu raksturo tumši sarkana elastīna klātbūtne, iekrāsojot ar metilēnzilo un parafuksīnu. Šādu zonu tuvumā pamatviela iekrāsojas difūzi zilā krāsā, palielinās šūnu elementu skaits. Visos gadījumos tiek konstatēts kalcijs. Dominējošajam tipam nav raksturīga kalcija sāļu nogulsnēšanās, elastīgās šķiedras veido anastomozējošu tīklu, ko atdala blīvi kolagēna šķiedru saišķi. Elastīgās šķiedras ir nevienmērīgi sabiezētas, un tikai dažviet tās ir retinātas vai izskatās kā granulas. Tomēr G. E. Pierards (1984) nenovēroja nekādas atšķirības morfoloģiskajā attēlā starp šīs slimības dominējošo un recesīvo formu. Elektronmikroskopiskā izmeklēšanā dermas papilāro un retikulāro slāņu augšējās daļas saistaudu struktūra parasti nav bojāta. Izmaiņas galvenokārt skar retikulārā slāņa vidējo un apakšējo daļu. Elastīgās šķiedras satur kalcija sāļus mazu, dažāda lieluma un formas elektronblīvu kopu vai plānu, adatas formas kristālu veidā. Ir aprakstīti arī granulāri kopu veidi, ko ieskauj elektronblīvs kristālisku struktūru gredzens. To, ka šādi nogulumi ir kalcija sāļi, apstiprina skenējošā elektronu mikroskopija, izmantojot rentgena mikroanalizatoru. Kalcija sāļi ir arī apkārtējos makrofāgos, kas norāda uz svešķermeņa reakcijas attīstību. Turklāt elastīgo šķiedru amorfajā daļā tiek novērotas distrofiskas izmaiņas matricas attīrīšanās un izšķīšanas veidā, dažreiz dažāda lieluma vakuolu klātbūtne ar masīvu kalcija sāļu nogulsnēšanos. Līdzīgas izmaiņas ir konstatētas kā senilas ādas elastīgajās šķiedrās. Tiek novērotas arī kolagēna šķiedru izmaiņas. Tiek atzīmēts to skaita samazinājums, lielākā daļa šķiedru nav mainījušās, dažas no tām ir sabiezējušas (līdz 700 nm), sadalītas mazākās, savītas, bet saglabājoties šķērsvirziena svītrojuma periodiskumam. Vienlaicīgus elastīgo un kolagēna šķiedru bojājumus var izskaidrot ar dažu izplatītu enzīmu līdzdalību to biosintēzē,tajā pašā mikrovidē, kurā notiek to biosintēzes ekstracelulārie posmi.

Blakus kolagēna un elastīgajām šķiedrām ir sastopamas irdenas vai kompaktas granulētas un pavedienveida vielas masas, kurās dažreiz ir redzamas elektronu blīvas kalcija sāļu un mikrofibrilu uzkrāšanās 4–10 nm biezumā. Ir sastopami aktivēti fibroblasti; blakus kalcificētām elastīgajām šķiedrām tie atrodas destrukcijas stāvoklī. Recesīvajā formā distrofiskas izmaiņas un kalcifikācija ir izteiktākas nekā dominējošajā formā. Pēdējā gadījumā starp tām novērojama sazarošanās un anastomizācija bez kalcifikācijas pazīmēm. Kolagēna šķiedras ir dažāda diametra, bet tās ir plānākas nekā recesīvajā formā.

Izmaiņas elastīgo un kolagēna šķiedru struktūrā novērojamas ne tikai pacientu ādā, bet arī mutes dobuma gļotādās, kā arī kuņģa artērijās, kas norāda uz šķiedru saistaudu bojājumu sistēmisku raksturu šīs slimības gadījumā. Mazajos asinsvados tiek konstatētas distrofiskas izmaiņas, citoplazmatisko izaugumu skaita palielināšanās, izteikta endoteliocītu citoplazmas vakuolizācija un bazālās membrānas plīsumi. Iekšējā elastīgajā membrānā ir kalcija sāļu nogulsnes, elastīgo šķiedru izmaiņas, kas līdzīgas ādā esošajām. Šādas izmaiņas izraisa asinsrites traucējumus, aneirismu veidošanos un asiņošanu.

Pseudoksantomas elasticum histoģenēzē daži autori vadošo lomu piedēvē kalcija sāļu nogulsnēm elastīgajās šķiedrās, iespējams, polianjonu uzkrāšanās rezultātā, kas izraisa kalcifikāciju. Citi uzskata, ka kalcifikāciju izraisa glikozaminoglikānu uzkrāšanās bojājumos. Vēl citi piešķir nozīmi ne tik daudz kalcifikācijai, cik kolagēna un elastīgo šķiedru strukturālām anomālijām, kas saistītas ar to sintēzes defektu. Tiek pieņemts, ka elastīna nespēja veidot šķērssaites vai oksidatīvās deaminācijas procesa pārkāpums, kas notiek ārpusšūnu telpā, noved pie elastoģenēzes pārkāpuma. Tajā pašā laikā proteāzes, ko lielā daudzumā izdala fibroblasti, var atdalīt no elastīna molekulām sekcijas ar hidrofobām aminoskābēm un iznīcināt šķērssaites. Histoloģiski var noteikt izmainītu elastīgo šķiedru transepidermālu sekrēciju, kas, pēc V. K. Jacika un V. Lehinera (1980) domām, atšķir iegūto formu no iedzimtās. Iespējams, ka dažādās pseudoksantomas elasticum formās strukturāli traucējumi attīstās dažādos veidos. Abu procesu gala rezultāts ir viens un tas pats.

Ādas bojājumu klīniskā aina iegūtās pseidoksantomas elasticum gadījumā ir līdzīga iedzimtajai. Izšķir periumbilisko formu, kas parādās sievietēm, kuras patogenezē svarīga loma ir ievērojamai vēdera ādas stiepšanai atkārtotu grūtniecību vai anasarkas rezultātā.

Jāuzsver, ka visās slimības formās izsitumi lokalizējas vietās, kas ir visvairāk pakļautas stiepšanai. Iegūtajā formā parasti nav konstatēti asinsvadu, acu vai gremošanas trakta bojājumu simptomi. Aprakstīta iegūtas elastīgās pseidoksantomas rašanās pacientam ar hronisku nieru mazspēju hemodialīzes laikā, kad kalcija un fosfora metabolisma pārkāpuma dēļ var rasties apstākļi elastīgo šķiedru kalcifikācijai.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi elastīgas pseidoksantomas

Klīniski izpaužas kā plakanas, dzeltenīgas, grupētas papulas 1-3 mm lielumā, bieži izvietotas gar ādas līnijām uz kakla sānu virsmām, galvas aizmugures, padusēs un cirkšņos, uz vēdera, paceles bedrē, uz elkoņiem. Papulu virsma ir gluda, āda izsitumu vietās ir ļengana, bieži veidojot krokas, kas padara to neatšķiramu no ļenganas ādas. Var būt skartas gļotādas. Izmaiņas acīs sastāv no lēni progresējošām distrofiskām izmaiņām acs dibenā, kas rodas bazālās plāksnes (Bruha elastīgās membrānas) diverģences un plīsuma rezultātā, kas lokalizējas starp asinsvadu membrānu un tīkleni. Tas noved pie tā saukto angioīdo svītru veidošanās. Tās atklājas, izmeklējot acs dibenu kā robainas līnijas vai svītras ar pigmentāciju. Angioīdās svītras nav specifiskas pseidoksantomai elasticum, tās ir sastopamas arī Černogubova-Edersa-Danlosa sindroma, Pedžeta slimības, Marfāna sindroma un sirpjveida šūnu anēmijas gadījumā. Daudzus gadus tās var būt vienīgā pseidoksantomas elasticum pazīme. Angioīdas svītras bieži tiek kombinētas ar asiņošanu zem tīklenes un dzīslenes, kā arī ar tīklenes atslāņošanos. 50% pacientu tiek novērotas punktveida izmaiņas, kas izraisa ievērojamu redzes pasliktināšanos. Sirds un asinsvadu sistēmas bojājumiem raksturīga hipertensija un koronārā mazspēja, agrīna ateroskleroze un tendence uz asiņošanu. Vienā ģimenē brāļiem un māsām var būt slimības mono-, di- un trisimptomu formas. Ādas un acu simptomu smagums ievērojami atšķiras.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]