rīkles difterija

Difterija ir akūta infekcijas slimība, kas rodas ar intoksikācijas simptomiem, iekaisuma procesu rīklē, kaklā, retāk balsenē, trahejā, degunā un citos orgānos, veidojot plāksni, kas saplūst ar skarto gļotādu nekrotisko audu.

Toksiskās formās tiek ietekmēta sirds un perifērā nervu sistēma.

Pirmais, kas aprakstīja difterijas klīniskās pazīmes, bija sīriešu ārsts Aretejs no Kanpadokijas 1. gadsimtā pēc Kristus, un vairākus gadsimtus difteriju sauca par "Sīrijas slimību" vai "Sīrijas čūlām". 17. gadsimtā difteriju sauca par "garatiljo" (bendes cilpu), jo slimība bieži beidzās ar nāvi no nosmakšanas. Itālijā, sākot ar 1618. gadu, difterija bija pazīstama kā "elpošanas ceļu slimība" vai "smakšanas slimība". Traheotomija jau tika izmantota pacientu glābšanai. Balsenes difteriju 18. gadsimtā sāka saukt par "krupu". 1826. gadā franču ārsts Bretonno sniedza pilnīgu difterijas klīnisko izpausmju aprakstu, ko viņš nosauca par "difterītu", atzīmējot difteriskās un krupainās plēves identitāti un pierādot, ka nosmakšana difterijas gadījumā ir saistīta ar bērna balsenes šaurību. Viņš arī izstrādāja traheotomiju. Viņa students A. Truso, balstoties uz novērojumiem, kas veikti difterijas epidēmijas laikā Parīzē 1846. gadā, šo slimību nosauca par "difteriju", kas uzsvēra šīs akūtās infekcijas slimības vispārējo parādību nozīmi. 1883. gadā E. Klebs atklāja difterijas izraisītāju difterijas plēves griezumos, bet 1884. gadā F. Leflers to izolēja tīrkultūrā. 1888. gadā P. Rū un N. Jersens ieguva specifisku toksīnu, bet 1890. gadā I. I. Orlovskis atklāja antitoksīnu slima cilvēka asinīs, un visbeidzot, 1892. gadā Ja. Ju. Bardahs un E. Berings patstāvīgi ieguva antitoksisku antidifterijas serumu, kam bija milzīga loma šīs slimības profilaksē.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Faringālās difterijas epidemioloģija

Infekcijas izraisītāja avots ir cilvēks, kurš slimo ar difteriju vai ir toksīniskās Corynebacterium diphtheriae nesējs. Infekcija tiek pārnesta ar gaisā esošām pilieniņām: klepojot, šķaudot, runājot, patogēns nonāk vidē kopā ar siekalu, krēpu, gļotu pilieniņām. Patogēns ir ļoti izturīgs ārējā vidē, tāpēc inficēšanās var notikt caur dažādiem priekšmetiem, ko piesārņojis pacients (veļa, trauki, rotaļlietas utt.). Pacients kļūst lipīgs inkubācijas perioda pēdējās dienās un turpina būt lipīgs visu slimības laiku līdz atbrīvošanās no patogēna.

Pēdējo 3–4 gadu desmitu laikā, pateicoties masveida profilaktisko vakcināciju ieviešanai, difterijas sastopamība un toksigēno baktēriju pārnēsāšanas biežums bijušās PSRS teritorijā un Krievijā ir strauji samazinājies, taču joprojām notiek atsevišķi šīs slimības uzliesmojumi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rīkles difterijas cēlonis

Difterijas izraisītājs ir Corynebacterium diphtheriae, kas ražo toksīnu ar izteiktu neirotropisku iedarbību, ietekmējot arī dažādu dobu orgānu gļotādu un submukozo slāni. Ir arī netoksigēnas difterijas bacilas, kas nav bīstamas cilvēkiem.

Patoģenēze un patoloģiskā anatomija

Patogēni parasti iekļūst organismā caur augšējiem elpceļiem, taču tie var iekļūt arī caur ādu, dzimumorgāniem, acīm utt. Difterijas korinebaktērijas ievadīšanas vietā parādās fibrinozs iekaisuma centrs, no kura organismā nonāk patogēna izdalītais toksīns. Procesā tiek iesaistīti tuvumā esošie limfmezgli, kas palielinās. Toksiskajā formā parādās zemādas audu tūska. Pēc pārslimotas difterijas attīstās specifiska imunitāte.

Rīkles difterijas simptomi

Inkubācijas periods ir no 2 līdz 10 dienām, biežāk 5 dienas. Atkarībā no procesa lokalizācijas tiek novērota plaša slimības klīnisko formu daudzveidība. Ierasts atšķirt rīkles, deguna, balsenes, trahejas, bronhu, acu, ārējo dzimumorgānu u.c. difteriju.

Rīkles difterija ir visizplatītākā slimības forma. Tā var būt lokalizēta, plaši izplatīta un toksiska.

Lokalizētai rīkles difterijai raksturīgi viegli intoksikācijas simptomi. Pēc dažādu autoru domām, šāda veida difterijas biežums 20. gadsimta pirmajā pusē bija 70–80%. Slimība sākas ar vispārēju nespēku, vājumu, sliktu apetīti un ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 38°C. Atkarībā no lokālā procesa smaguma pakāpes lokalizētā rīkles difterija tiek iedalīta membrānas, salu un katarālā formā.

Membrānas formā konstatē nelielu mandeļu (augšējo kakla) limfmezglu palielināšanos, mēreni sāpīgu palpējot. Rīkles gļotāda ir nedaudz vai mēreni hiperēmiska, galvenokārt mandeļu rajonā. Pēdējās ir palielinātas, arī nedaudz hiperēmiskas, rīšanas laikā sāpes ir nelielas vai vispār nav. Uz mandelēm parādās aplikums, kas slimības pirmajās stundās atgādina biezu zirnekļa tīklu. Līdz pirmās dienas beigām vai otrajā dienā aplikums iegūst difterijai raksturīgās īpašības: tas kļūst pelēcīgi balts vai netīri pelēks, retāk dzeltens ar gludu, spīdīgu virsmu un skaidri definētām malām, atrodas galvenokārt uz mandeļu izliektajām virsmām, izvirzās virs gļotādas virsmas, ir cieši saplūdis ar pamatā esošajiem audiem, ir grūti noņemams, tā vietā parādās sīka punktaina asiņošana (asiņainas rasas simptoms), vienmēr ir fibrinozs raksturs.

Salu formā plāksne, kas cieši saplūst ar pamatā esošajiem audiem, ir atrodama uz nedaudz hiperēmiskām mandelēm.

Lokalizētās rīkles difterijas katarālā forma izpaužas ar mērenu mandeļu palielināšanos un vieglu to pārklājošās gļotādas hiperēmiju. Šajā gadījumā vispārējas intoksikācijas simptomi ir nenozīmīgi vai vispār nav, ķermeņa temperatūra ir zema. Bieži vien šo difterijas formu sajauc ar vulgāru katarālu tonsilītu un atpazīst tikai, pamatojoties uz bakterioloģisku mandeļu virsmas uztriepes izmeklēšanu vai progresējot difterijas klīniskajām izpausmēm.

Pēc antidifterijas seruma ievadīšanas lokalizētas rīkles difterijas ārstēšanai pacienta vispārējais stāvoklis strauji uzlabojas 24 stundu laikā, ķermeņa temperatūra normalizējas, aplikums kļūst irdenāks, un rīkle izzūd 2–3 dienu laikā. Bez seruma lietošanas lokalizēta rīkles difterija var progresēt: aplikums palielinās, un šī klīniskā forma var pāriet uz šādu – plaši izplatītu vai toksisku. Vieglākās rīkles difterijas formās (katarālā un salu difterija) var notikt spontāna sadzīšana. Membrānas formā neārstētos gadījumos bieži attīstās komplikācijas (vieglas sirds un asinsvadu sistēmas slimības, izolēta toksiska rakstura parēze, piemēram, mīksto aukslēju parēze, dažreiz viegls poliradikuloneurīts).

Ģeneralizēta rīkles difterija pagājušajā gadsimtā veidoja 3–5% no visiem rīkles bojājumiem. Vispārējas intoksikācijas simptomi ir izteiktāki nekā lokalizētas rīkles difterijas gadījumā: vispārējs vājums pastiprinās, parādoties apātijas pazīmēm, zūd apetīte, spontānas sāpes un sāpes rīšanas laikā ir mērenas, rīkles gļotāda ir hiperēmiskāka nekā lokalizētas rīkles difterijas gadījumā, tās tūska ir nozīmīgāka. Raksturīgās plācenītes izplatās uz citām rīkles daļām, rīkli un mēlīti.

Neārstētos gadījumos vai ar novēlotu seruma ievadīšanu biežāk novēro difterijai raksturīgas komplikācijas. Pašlaik plaši izplatīta rīkles difterija ir reta.

Toksiskā rīkles difterija dažreiz attīstās no lokalizētas rīkles difterijas, bet biežāk tā rodas jau pašā sākumā, iegūstot izteiktas vispārējas intoksikācijas pazīmes. Visbiežāk tā skar bērnus vecumā no 3 līdz 7 gadiem. Šajā vecumā rodas vissmagākās tās formas. Difteritisks krups toksiskās rīkles difterijas gadījumā rodas galvenokārt bērniem vecumā no 1 līdz 3 gadiem, taču tās parādīšanās nav izslēgta arī vecākā vecumā un pat pieaugušajiem.

Rīkles difterijas klīniskā gaita

Toksiskā rīkles difterija parasti pilnībā attīstās 2.–3. dienā, un simptomi var progresēt vēl 1–2 dienas, neskatoties uz lielu antidifterijas seruma devu ievadīšanu, pēc tam tās simptomi sāk mazināties. Tā sākas vardarbīgi ar augstu ķermeņa temperatūru (39–40 °C), var novērot atkārtotu vemšanu. Pulss ir ātrs, diegveidīgs, elpošana ir ātra, sekla, seja ir bāla. Tiek novērots vispārējs vājums, letarģija, apātija, retāk uzbudinājums un delīrijs. Mandeļu limfmezgli ir ievērojami palielināti, sāpīgi; ap tiem parādās zemādas audu tūska, kas dažreiz izplatās ievērojamā attālumā (līdz krūšu galiem, mugurai – līdz muguras augšdaļai, augšup – līdz vaigu zonai). Tūska ir mīksta, mīklaina, nesāpīga, veido 2–3 vai vairāk biezas krokas uz kakla. Āda virs tūskas paliek nemainīga.

Viena no agrākajām un raksturīgākajām toksiskās rīkles difterijas pazīmēm ir rīkles mīksto audu pietūkums, kas nekad nav tik izteikts vulgāra faringīta un tonzilīta gadījumā. Dažreiz šāda pietūkuma gadījumā mandeļu un mīksto aukslēju audi aizveras, neatstājot gandrīz nekādu brīvu vietu; elpošana kļūst trokšņaina, atgādina krākšanu miega laikā, balss ir nazāla, ar mainītu tembru, ēšana ir strauji apgrūtināta. Rīkles gļotādas hiperēmija bieži ir sastrēguma rakstura ar asi izteiktu zilganu nokrāsu, bet var būt arī spilgtāka. Aplikums pirmajās stundās ir plāns, līdzīgs zirnekļa tīklam, pēc tam blīvāks, netīri pelēks, ātri izplatoties ārpus mandelēm uz mīkstajām un cietajām aukslējām, rīkles sānu sienām. Bieži process izplatās uz nazofarneksu; šajā gadījumā mute ir atvērta, elpošana kļūst par krākšanu, un no deguna parādās bagātīgi serozi, stiklveida izdalījumi, kas kairina ādu deguna priekštelpas un augšlūpas rajonā.

Toksiskā rīkles difterija atkarībā no zemādas tūskas izplatības (kas kalpo kā klasifikācijas kritērijs), kas pēc lieluma korelē ar slimības smagumu, tiek iedalīta trīs pakāpēs atkarībā no tūskas izplatības: I - līdz otrajai kakla krokai, II - līdz atslēgas kaulam un III - zem atslēgas kaula. Vissmagākās vispārējās intoksikācijas pazīmes, sasniedzot miegainu stāvokli, novērojamas III pakāpes toksiskās rīkles difterijas gadījumā.

Atkarībā no intoksikācijas sindroma smaguma pakāpes un patomorfoloģisko izmaiņu izpausmes pakāpes, rīkles toksiskā difterija tiek sadalīta subtoksiskā, hipertoksiskā un hemorāģiskajā formā.

Subtoksiskā formā iepriekš aprakstītie simptomi izpaužas vājākā veidā. Hipertoksiskā difterija sākas vardarbīgi ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru, atkārtotu vemšanu, delīriju un krampjiem. Vienlaikus lokālas difterijas izpausmes var būt mērenas. Šajā formā vispārējas intoksikācijas parādības dominē pār morfoloģiskām izmaiņām; novēro adinamiju, apjukumu, izteiktu sirdsdarbības vājumu ar hemodinamiskiem traucējumiem, stuporu, pāreju komā. Nāve iestājas pirmo 2-3 dienu laikā.

Hemorāģisko formu raksturo hemorāģisku parādību pievienošana toksiskās difterijas (parasti III stadijas) klīniskajai ainai. Plāksnes iegūst hemorāģisku nokrāsu, ir piesūcinātas ar lizētām asinīm, parādās asiņošana zem ādas, deguna, rīkles, barības vada, kuņģa, zarnu, dzemdes un citas asiņošanas. Parasti šajā formā slimība beidzas ar nāvi, pat neskatoties uz savlaicīgu un pareizu ārstēšanu.

Rīkles difterijas komplikācijas galvenokārt rodas toksiskā formā. Pie tām pieder miokardīts (sirdsdarbības vājums, izmaiņas EKG, PCG utt.), mono- un polineirīts, kas izpaužas kā periodiska mīksto aukslēju paralīze (atvērta deguna runa, šķidra ēdiena nokļūšana degunā), acu muskuļu (šķielēšana, diplopija), ekstremitāšu un rumpja muskuļu paralīze, kā arī nefrotoksiskais sindroms (olbaltumvielas urīnā, urēmija, nieru tūska). Bieži vien smagās difterijas formās attīstās pneimonija, parasti streptokoku etioloģijas.

Difterijai pieaugušajiem bieži ir netipiska gaita un tā atgādina lakunāru tonsilītu, kas bieži maldina ārstējošo ārstu un sarežģī diagnozi. Pieaugušajiem var rasties arī toksiska difterijas forma.

[ 10 ], [ 11 ]

Rīkles difterijas diagnoze

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko ainu (vispārējās un lokālās parādības), savukārt visos vulgāras stenokardijas gadījumos tiek veikta bakterioloģiska izmeklēšana, lai noteiktu difterijas corynebacterium klātbūtni uztriepēs un uztriepēs. Tās atklāšana pat ar tipiski banālu stenokardiju (iespējams, baktēriju nēsāšana) liek interpretēt pēdējo kā rīkles difteriju ar visiem sekojošajiem pretepidēmiskajiem un terapeitiskajiem pasākumiem. Materiāls no rīkles tiek ņemts ar sterilu vates tamponu uz robežas starp skarto zonu un veselo gļotādu, tukšā dūšā vai 2 stundas pēc ēšanas. Izolējot difterijas corynebacterium, tiek noteikta tās toksigenitāte.

Rīkles difterijas diferenciāldiagnostikai ir ārkārtēja nozīme, jo no tās rūpīguma ir atkarīga ne tikai pacienta, bet arī citu cilvēku veselība. Mūsdienu plānotās iedzīvotāju imunizācijas apstākļos difterija, kā likums, neizpaužas klasiskās formās, bet bieži vien "maskējas" kā banālas tonsilīta formas, vienlaikus būdama difterijas korinebaktēriju masveida izplatības avots. Difteriju atšķir no viltus membrānas tonsilīta, īpaši difteroidālā (difteroīdi ir liela mikroorganismu grupa, kas pieder pie Corynebaclerium ģints, pēc morfoloģiskajām un kultūras īpašībām līdzīga difterijas izraisītājam; cilvēkiem tie visbiežāk tiek izolēti no deguna gļotādas, uz kuras tie kopā ar balto stafilokoku ir dominējošā mikrobiota) un pneimokoku etioloģijas; no Simanovska-Plauto-Vinsenta stenokardijas, herpetiskas stenokardijas čūlas fāzē, lakunāras stenokardijas, rīkles izmaiņām skarlatīnā pirmajās 2-3 slimības dienās pirms eksantematozu izsitumu parādīšanās vai ar rīkles izmaiņām skarlatīnas toksiskajā formā, stenokardijas asins slimību gadījumā, sifiliskām izmaiņām rīklē, rīkles mikozes utt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rīkles difterijas profilakse

Difterijas profilakse attīstītajās valstīs ir plānota un tiek veikta saskaņā ar spēkā esošajiem noteikumiem par visu bērnu obligāto kalendāra vakcināciju. Lai identificētu difterijas korinebaktērijas izdalītājus (nesējus), personām un bērniem (pieteikuma iesniedzējiem), kas nonāk bērnu iestādēs (bērnu namos, internātskolās, speciālajās bērnu iestādēs bērniem ar centrālās nervu sistēmas slimībām, sanatorijās bērniem ar tuberkulozes intoksikāciju), tiek veikta bakterioloģiskā izmeklēšana. Attiecībā uz difterijas korinebaktērijas nesējiem un personām, kurām ir bijis kontakts ar difterijas slimnieku, tiek veikti pasākumi, kas paredzēti attiecīgajos Veselības ministrijas norādījumos. Difterijas uzliesmojuma gadījumā tiek veikta galīgā dezinfekcija.

Rīkles difterijas prognoze

Difterijas iznākums ir atkarīgs no slimības smaguma pakāpes, pacienta vecuma, pretdifterijas antitoksiskā seruma ievadīšanas laika un ārstēšanas pareizības. Līdz 20. gadsimta beigām mirstība no difterijas, pateicoties masveida aktīvai imunizācijai pret difteriju, ir strauji samazinājusies, un difterijas gadījumi, kas rodas, pateicoties specifiskai, antibakteriālai un vispārējai terapeitiskai mūsdienīgai ārstēšanai, rodas vieglā un subtoksiskā formā.