Bronhiālā astma un grūtniecība

Astma ir hroniska elpceļu iekaisuma slimība, kurā lomu spēlē daudzas šūnas un šūnu elementi. Hronisks iekaisums izraisa vienlaicīgu elpceļu hiperreaktivitātes palielināšanos, kā rezultātā rodas atkārtotas sēkšanas, elpas trūkuma, spiediena sajūtas krūtīs un klepus epizodes, īpaši naktī vai agri no rīta. Šīs epizodes parasti ir saistītas ar plašu, bet mainīgu gaisa plūsmas obstrukciju, kas ir atgriezeniska spontāni vai ar ārstēšanu.

Epidemioloģija

Bronhiālās astmas sastopamība pēdējo trīs desmitgažu laikā ir ievērojami palielinājusies, un, pēc PVO ekspertu domām, tā tiek uzskatīta par vienu no visbiežāk sastopamajām hroniskajām cilvēku slimībām. Bronhiālā astma ir diagnosticēta 8–10% pieaugušo iedzīvotāju, bet bērnu vidū, atkarībā no reģiona, no 5 līdz 15%. Tajā pašā laikā slimo bērnu skaits katru gadu pieaug. Mūsu valstī no šīs slimības cieš vairāk nekā 8 miljoni cilvēku.

Sievietes cieš no bronhiālās astmas divreiz biežāk nekā vīrieši. Slimība parasti izpaužas jaunā vecumā, kas noteikti noved pie bronhiālās astmas pacientu skaita pieauguma reproduktīvā vecumā.

Bronhiālās astmas izplatība grūtniecēm svārstās no 1 līdz 8%. Ir pierādīts, ka bronhiālā astma noved pie sarežģītām grūtniecībām. Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir gestoze (46,8%), draudošs spontāns aborts (27,7%) un fetoplacentāra nepietiekamība (53,2%). Jaundzimušo vidū intrauterīnā augšanas aizturi konstatē 28,9% gadījumu, hipoksisks cerebrovaskulārs incidents - 25,1% gadījumu un intrauterīna infekcija - 28%.

Kvons un līdzautori [ 1 ] ziņoja par astmas izplatības pieaugumu grūtniecības laikā no 3,7 % 1997. gadā līdz 8,4 % 2001. gadā. Jaunākos ziņojumos no ASV 2001. gadā tika konstatēta 5,5 % izplatība, kas 2007. gadā pieauga līdz 7,8 %. [ 2 ] Īrijā [3 ] ir ziņots par 9,3 % izplatību un Austrālijā — par 12,7 % [ 4 ]. Mātes astma ir saistīta ar paaugstinātu nelabvēlīgu perinatālo iznākumu risku, un slimības gaitas izmaiņas ir sagaidāmas un grūtniecības laikā var būt neparedzamas.

Pathogenesis

Astmas remisijas vai saasināšanās patoģenēze grūtniecības laikā ir saistīta ar grūtniecības izraisītām fizioloģiskām vai patoloģiskām izmaiņām, galvenokārt mehāniskām izmaiņām, ko izraisa dzemdes palielināšanās, kā arī ar tiešu vai netiešu hormonālo izmaiņu ietekmi grūtniecības laikā.

Palielinoties dzemdes un vēdera dobuma spiedienam, diafragma paceļas par 4–5 cm, subkostālais leņķis palielinās par 50% (no 68° līdz 103° no grūtniecības sākuma līdz beigām), un palielinās krūškurvja šķērsvirziena un anteroposteriorais diametrs. Iepriekš minētās izmaiņas daļēji kompensē ribu saišu piestiprināšanās relaksācija, kas noved pie krūškurvja elastības samazināšanās. Tā rezultātā kopējā plaušu tilpība samazinās par 5%, bet funkcionālā atlikušā tilpība (FRC) samazinās par 20%. [ 5 ] Turklāt palielināts ķermeņa svars palielina kakla apkārtmēru un samazina orofarīnga laukumu, kas veicina aizdusu grūtniecības laikā. [ 6 ]

Grūtniecības laikā, lai apmierinātu mātes un augļa vielmaiņas vajadzības, notiek vairākas svarīgas hormonu līmeņa izmaiņas, tostarp šķietams progesterona, estrogēna, kortizola un prostaglandīnu līmeņa paaugstināšanās, kam ir atšķirīga ietekme uz astmu.

Progesterons ir elpošanas dinamikas stimulators, kas spēj palielināt elpošanas centra jutību pret oglekļa dioksīdu, savukārt estrogēni var palielināt progesterona receptoru jutību elpošanas centrā un kopīgi piedalīties elpošanas funkcijas mainīšanā. Minūtes ventilācija palielinās par 30–50%, kas galvenokārt notiek, palielinoties paisuma tilpumam par 40%, kamēr elpošanas biežums būtiski nemainās. Kopējā plaušu tilpums (TLC), vitālā plaušu tilpums (VK), plaušu elastība (compliance) un difūzijas kapacitāte (DLCO) paliek nemainīgi.

FVC (forsētā vitālā kapacitāte), FEV1 (forsētā izelpas tilpums 1 sekundē), FEV1 un FVC attiecība un PEF (maksimālā izelpas plūsmas ātrums) grūtniecības laikā būtiski nemainās, salīdzinot ar grūtniecības neesamību. Tādēļ spirometriju var izmantot, lai noteiktu aizdusu normālas grūtniecības laikā un atspoguļotu izmaiņas elpceļu slimībās. Papildus ietekmei uz elpošanas centru progesterons var mediēt vazodilatāciju un gļotādas sastrēgumu, kas izraisa rinīta un deguna asiņošanas sastopamības pieaugumu grūtniecēm [ 7 ], kā arī orofaringeālu un laringofaringālu elpceļu bojājumus, kas veicina astmas lēkmi grūtniecības laikā.

Estradiols var uzlabot mātes iedzimto imunitāti, kā arī šūnu vai humorālo adaptīvo imunitāti. Zema estradiola koncentrācija var veicināt CD4+Th1 šūnu atbildes reakcijas un šūnu imunitāti. Augsta estradiola koncentrācija var uzlabot CD4+Th2 šūnu atbildes reakcijas un humorālo imunitāti. Progesterons nomāc mātes imūnās atbildes reakcijas un maina līdzsvaru starp Th1 un Th2 atbildēm. Lai gan šūnu mediētā imunitāte ir svarīgāka elpceļu vīrusu infekciju gadījumā, pāreja no Th1 uz Th2 imunitāti tiek uzskatīta par svarīgu mehānismu hormonu izraisītas astmas gadījumā grūtniecības laikā. [ 8 ], [ 9 ]

Grūtniecības laikā sievietes atrodas hiperkortizona stāvoklī; tikmēr placenta izdala gan CRH (kortikotropīnu atbrīvojošo hormonu), gan AKTH (adrenokortikotropo hormonu), kas grūtniecības laikā izraisa brīvā kortizola un konjugētā kortizola līmeņa paaugstināšanos. Paaugstināts brīvā kortizola līmenis izraisa beta adrenerģisko receptoru līmeņa paaugstināšanos un bronhektāzes palielināšanos. Paaugstināta prostaglandīna E2 (PGE2) sekrēcija grūtniecības laikā, izmantojot pretiekaisuma iedarbību, gludo muskuļu šūnu proliferācijas kavēšanu, bronhu relaksāciju un citus mehānismus, aizsargājoši ietekmē astmas sastopamību. Turklāt progesterons ietekmē arī elpceļu gludo muskuļu sasprindzinājuma izmaiņas un izraisa bronhektāziju. Šie faktori ir saistīti ar astmas remisiju grūtniecības laikā.

Vispārīgi runājot, mehānisko un bioķīmisko izmaiņu ietekme uz grūtnieču elpošanas sistēmu ir ļoti sarežģīta, īpaši dažādu hormonu ietekme uz elpošanas centru, perifērajiem elpceļiem un imūnsistēmu, kā rezultātā grūtniecēm bez astmas grūtniecības laikā rodas dažādas smaguma pakāpes aizdusa. Grūtniecēm ar astmu ir ļoti svarīgi pastiprināt astmas pārvaldību grūtniecības laikā, lai izvairītos no mātes hipoksijas un uzturētu atbilstošu augļa skābekļa piegādi.

Simptomi bronhiālā astma grūtniecības laikā

Ģeneralizētu astmu raksturo vairāk nekā viena veida elpošanas simptomu anamnēze, piemēram, sēkšana, elpas trūkums, spiediena sajūta krūtīs un klepus, kas atšķiras pēc laika un intensitātes, bieži parādās vai pastiprinās vīrusu infekciju gadījumā un rodas naktī vai pamošanās brīdī, parasti tos izraisa fiziska slodze, smiekli, alergēni, auksts gaiss un mainīga izelpas gaisa plūsmas ierobežošana.[ 10 ] Ja viens no testiem ir pozitīvs, tostarp bronhodilatatora atgriezeniskuma tests, bronhu provokācijas testi un PEF mainīgums, tas var apstiprināt mainīgu izelpas plūsmas ierobežojumu.

Salīdzinot ar vispārējo astmu, astmai grūtniecības laikā ir līdzīgas klīniskās izpausmes. Tomēr, ja grūtniece sūdzas tikai par elpas trūkumu vai spiedošu sajūtu krūtīs, ārstiem jābūt piesardzīgiem, nosakot diagnozi, pamatojoties uz viņas slimības vēsturi. Ir zināms, ka vairāk nekā divām trešdaļām grūtnieču grūtniecības laikā rodas kāda veida elpas trūkums vai spiedoša sajūta krūtīs fizioloģisku izmaiņu dēļ grūtniecības laikā. Turklāt nav ieteicams veikt bronhu provokācijas testu, lai novērstu mātes hipoksiju un augļa distresu.

Veidlapas

Bronhiālo astmu var klasificēt, pamatojoties uz bronhu obstrukcijas etioloģiju, smagumu un laika īpašībām.

Klasifikācija pēc etioloģijas, īpaši attiecībā uz vides sensibilizatoriem, nevar būt pilnīga, jo ir pacienti, kuriem cēloņi nav identificēti. Tomēr šo faktoru identificēšanai jābūt daļai no klīniskā novērtējuma, jo tas ļauj īstenot eliminācijas pasākumus.

Saskaņā ar bronhu obstrukcijas laika raksturlielumiem, ko mēra, izmantojot maksimālo izelpas plūsmas ātrumu (PEF), izšķir:

• intermitējoša astma, kam raksturīgi reti, neregulāri elpošanas simptomi un vienlaicīga PEF samazināšanās (pēdējā gada laikā) kombinācijā ar normālām PEF vērtībām un normālu/gandrīz normālu elpceļu reaktivitāti starp pasliktināšanās epizodēm;
• persistējoša astma ar raksturīgām saasinājuma un remisijas fāzēm, dienas un nakts PEF vērtību variācijām, biežu simptomu parādīšanos un persistējošu elpceļu hiperreaktivitāti. Dažiem pacientiem ar ilgstošu persistējošu astmu un neatgriezenisku obstruktīvu komponentu neizdodas sasniegt normālu plaušu darbību, neskatoties uz intensīvu glikokortikoīdu terapiju.

Praktiski ērtākais risinājums, tostarp šādu pacientu ārstēšanā grūtniecības laikā, ir slimības klasifikācija pēc smaguma pakāpes. Pacienta stāvokļa smagumu pirms ārstēšanas var iedalīt vienā no četrām pakāpēm, pamatojoties uz novērotajām klīniskajām pazīmēm un plaušu funkcionālajiem rādītājiem.

1. Intermitējoša (epizodiska) bronhiālā astma:
   • astmas simptomi rodas retāk nekā reizi nedēļā;
   • nakts simptomi ne vairāk kā 2 reizes mēnesī;
   • īsas saasināšanās (no vairākām stundām līdz vairākām dienām);
   • starp saasinājumiem nav bronhu obstrukcijas simptomu;
   • plaušu funkcionālie rādītāji ārpus saasinājuma ir normas robežās; forsētas izelpas tilpums (FEV1) 1 s laikā vai PEF > 80% no paredzamajām vērtībām;
   • PSV vai FEV1 dienas svārstības < 20%.
2. Viegla persistējoša bronhiālā astma:
   • nosmakšanas simptomi biežāk nekā reizi nedēļā, bet retāk nekā reizi dienā;
   • paasinājumi var traucēt fizisko aktivitāti un miegu;
   • slimības nakts simptomi rodas vairāk nekā 2 reizes mēnesī;
   • FEV1 vai PSV > 80% no paredzētās vērtības;
   • FEV1 vai PSV dienas svārstības = 20–30 %.
3. Vidēji smaga bronhiālā astma:
   • ikdienas slimības simptomi;
   • paasinājumi traucē fizisko aktivitāti un miegu;
   • slimības nakts simptomi rodas vairāk nekā reizi nedēļā;
   • ikdienas nepieciešamība pēc īslaicīgas darbības β2-agonistiem;
   • FEV1 vai PSV no 60 līdz 80% no paredzamajām vērtībām;
   • FEV1 vai PSV diennakts svārstības > 30%.
4. Smaga bronhiālā astma:
   • ikdienas slimības simptomi;
   • biežas saasināšanās;
   • bieži nakts simptomi;
   • fiziskās aktivitātes ierobežojums;
   • ikdienas nepieciešamība pēc īslaicīgas darbības β2-agonistiem;
   • FEV1 vai PSV < 60% no paredzētās vērtības;
   • PSV ikdienas svārstības > 30%.

Ja pacients jau saņem ārstēšanu, smaguma pakāpes klasifikācijai jābalstās uz klīniskajām pazīmēm un dienā lietoto medikamentu daudzumu. Pacienti ar pastāvīgiem (neskatoties uz dotajai stadijai atbilstošo ārstēšanu) vieglas persistējošas astmas simptomiem jāuzskata par pacientiem ar vidēji smagu persistējošu astmu. Savukārt pacientiem ar pastāvīgiem (neskatoties uz ārstēšanu) vidēji smagas persistējošas astmas simptomiem jādiagnosticē "bronhiālā astma, smaga persistējoša gaita".

Diagnostika bronhiālā astma grūtniecības laikā

Plaušu funkcijas novērtējums, īpaši tās traucējumu atgriezeniskuma novērtējums, sniedz visprecīzāko elpceļu obstrukcijas novērtējumu. Elpceļu mainīguma mērīšana ļauj netieši novērtēt elpceļu hiperreaktivitāti.

Svarīgākie rādītāji bronhu obstrukcijas pakāpes novērtēšanai ir: izveidotās izelpas tilpums 1 sekundē (FEV1) un ar to saistītā forsētā vitālā kapacitāte (FVC), kā arī PEF. FEV1 un FVC mēra, izmantojot spirometru (spirometriju). Indikatoru paredzamās vērtības tiek noteiktas, pamatojoties uz populācijas pētījumu rezultātiem, ņemot vērā pacienta vecumu, dzimumu un augumu. Tā kā vairākas slimības papildus tām, kas izraisa bronhu obstrukciju, var izraisīt FEV1 samazināšanos, ir lietderīgi izmantot FEV1 un FVC attiecību. Ar normālu plaušu funkciju tā ir > 80%. Zemākas vērtības liecina par bronhu obstrukciju. FEV1 palielināšanās par vairāk nekā 12% norāda uz obstrukcijas funkcionālās komponentes pārsvaru un apstiprina bronhiālās astmas diagnozi. PEF mērīšana, izmantojot maksimālās plūsmas mērītāju (maksimālās plūsmas metriju), ļauj veikt mājas uzraudzību un objektīvi novērtēt plaušu disfunkcijas pakāpi laika gaitā. Bronhiālās astmas smagums atspoguļo ne tikai vidējo bronhu obstrukcijas līmeni, bet arī PEF svārstības 24 stundu laikā. PEF jāmēra no rīta, kad indikators ir viszemākajā līmenī, un vakarā, kad PEF parasti ir visaugstākais. PEF indikatoru dienas svārstības, kas pārsniedz 20%, jāuzskata par bronhiālās astmas diagnostisku pazīmi, un noviržu lielums ir tieši proporcionāls slimības smagumam.

Diferenciālā diagnoze

Bronhiālā astma ir viens no biežākajiem elpceļu simptomu cēloņiem. Tomēr ir daudz citu slimību ar līdzīgiem simptomiem: HOPS, cistiskā fibroze, obliterējošais bronhiolīts, balsenes, trahejas, bronhu audzējs vai svešķermenis. Galvenais "bronhiālās astmas" diagnozes apstiprinājums ir atgriezeniskas un mainīgas bronhu obstrukcijas noteikšana (vēlams, ar spirometriju).

Profilakse

Bronhiālā astma ir visbiežākā nopietnā slimība, kas sarežģī grūtniecību. Astma var debitēt vai tikt diagnosticēta pirmo reizi grūtniecības laikā, un tās gaitas smagums var mainīties, grūtniecībai progresējot. Apmēram 1/3 sieviešu ziņo par stāvokļa uzlabošanos, 1/3 grūtniecības laikā neievēro nekādas izmaiņas slimības gaitā, bet 1/3 ziņo par stāvokļa pasliktināšanos. Vairāk nekā pusei grūtnieču grūtniecības laikā slimība saasinās. Turklāt saasinājumi visbiežāk rodas grūtniecības otrajā trimestrī. Nākamās grūtniecības laikā 2/3 sieviešu piedzīvo tādas pašas izmaiņas slimības gaitā kā pirmās grūtniecības laikā.

Sarežģītas grūtniecības un perinatālās patoloģijas cēloņi

Grūtniecības komplikāciju un perinatālās patoloģijas attīstība ir saistīta ar bronhiālās astmas smagumu, bronhiālās astmas paasinājumu klātbūtni grūtniecības laikā un terapijas kvalitāti. Grūtniecības komplikāciju skaits palielinās proporcionāli slimības smagumam. Smagas bronhiālās astmas gadījumā perinatālās komplikācijas tiek reģistrētas 2 reizes biežāk nekā vieglas astmas gadījumā. Svarīgi atzīmēt, ka sievietēm, kurām grūtniecības laikā bija astmas paasinājumi, perinatālā patoloģija tiek konstatēta 3 reizes biežāk nekā pacientiem ar stabilu slimības gaitu.

Tūlītēji sarežģītas grūtniecības cēloņi pacientiem ar bronhiālo astmu ir:

• elpošanas funkcijas izmaiņas (hipoksija);
• imūnsistēmas traucējumi;
• hemostāzes homeostāzes traucējumi;
• vielmaiņas traucējumi.

FVD izmaiņas, kas ir tieši saistītas ar ārstēšanas kvalitāti grūtniecības laikā un bronhiālās astmas smagumu, tiek uzskatītas par galveno hipoksijas cēloni. Tās var veicināt fetoplacentāras nepietiekamības attīstību.

Imūnsistēmas traucējumi, kuru galvenā nozīme ir T-palīgu diferenciācijas maiņa uz Th2 un attiecīgi Th2 atkarīgo imūnās iekaisuma efektora procesu pārsvars, piedaloties vairākiem citokīniem (IL4, IL5, IL6, IL10) un ietekme uz antivielu veidošanos B-limfocītos (IgE), veicina autoimūnu procesu [antifosfolipīdu sindroma (APS)] attīstību, pretvīrusu pretmikrobu aizsardzības samazināšanos, kā arī augstu iegurņa orgānu iekaisuma slimību biežumu. Pētot dzemdību kanāla mikrobiocenozi, normāla mikroflora tiek noteikta tikai 10% grūtnieču ar bronhiālo astmu. Kandidoze tiek atklāta 35% pacientu, un jaukta vīrusu-baktēriju flora ir 55% grūtnieču. Iepriekš minētās pazīmes ir galvenie bieži novērotās intrauterīnās infekcijas cēloņi grūtniecēm ar bronhiālo astmu. Autoimūnie procesi, jo īpaši APS, grūtniecības laikā izraisa placentas audu, tās asinsvadu gultnes bojājumus ar imūnkompleksiem, kā rezultātā rodas placentas nepietiekamība un intrauterīna augšanas aizturi. Šādās situācijās grūtniecība var beigties ar augļa nāvi vai tā priekšlaicīgu pārtraukšanu.

Hipoksija, no vienas puses, un asinsvadu sieniņas bojājumi, no otras puses, noved pie hemostāzes homeostāzes traucējumiem - hroniska DIC sindroma attīstības, kas izpaužas kā paātrināta asins recēšana, palielināta šķīstošo fibrīna monomēru kompleksu cirkulācija, palielināta spontāna un samazināta inducēta trombocītu agregācija un noved pie mikrocirkulācijas traucējumiem placentā.

Jāatzīmē, ka vēl viens svarīgs placentas nepietiekamības veidošanās iemesls sievietēm ar bronhiālo astmu ir vielmaiņas traucējumi. Vairāki pētījumi liecina, ka pacientiem ar bronhiālo astmu ir paaugstināta lipīdu peroksidācija, samazināta asiņu antioksidanta aktivitāte un samazināta intracelulāro enzīmu aktivitāte. Smagas un nestabilas bronhiālās astmas gadījumā tiek novēroti nozīmīgākie homeostāzes traucējumi, kas ir galvenie sarežģītas grūtniecības cēloņi.

Šajā sakarā bronhiālās astmas pacientu sagatavošana grūtniecībai, viņu rūpīga izmeklēšana grūtniecības laikā, kā arī adekvāta slimības ārstēšana, nodrošinot astmas paasinājumu un klīnisko izpausmju neesamību, ir atslēga grūtniecības fizioloģiskajai gaitai un veselīga bērna piedzimšanai.

Vislabvēlīgāko grūtniecības iznākumu mātei un auglim bronhiālās astmas gadījumā nodrošina kvalitatīva medicīniskā aprūpe gan pirmsgrūtniecības sagatavošanās posmā, gan grūtniecības laikā.

Pirmskoncepcijas sagatavošana

Grūtniecēm ar HOPS ieteicams plānot grūtniecību ar pirmsgrūtniecības sagatavošanos, kas sastāv no akušiera-ginekologa un pulmonologa apskates. Pulmonologs veic ārējās elpošanas funkciju izpēti, novērtē pacientes stāvokli, lai noteiktu nepieciešamo specifiskās plaušu slimības pamatterapijas apjomu, lai to pēc iespējas vairāk kompensētu pirms grūtniecības iestāšanās. Viens no obligātajiem posmiem ārstēšanas efektivitātes uzraudzībā ir grūtnieces maksimālās plūsmas mērīšanas dienasgrāmatas vešana.

Ievērojamam skaitam grūtnieču (74%) ar bronhiālo astmu tiek diagnosticētas STI, un intrauterīnās infekcijas sastopamība sasniedz 30%. Šajā sakarā ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā īpaša uzmanība jāpievērš sieviešu, kuras plāno grūtniecību, izmeklēšanai uz hlamīdijām, ureaplazmozi, mikoplazmozi u.c., kā arī virusoloģiskai izmeklēšanai. Ja tiek konstatēta infekcija, tiek nozīmēts antibakteriālas un pretvīrusu terapijas kurss.

Pacientiem ar bronhiālo astmu grūtniecība jāplāno, ņemot vērā iespējamos plaušu slimības sezonālos paasinājumus.

Obligāts punkts ir gan aktīvās, gan pasīvās smēķēšanas izslēgšana. Smēķētājiem astma ir smagāka, un paasinājumi ir izteiktāki un prasa lielākas pretiekaisuma līdzekļu devas.

Ņemot vērā hronisku nespecifisku plaušu slimību nelabvēlīgo ietekmi uz grūtniecības gaitu, sievietēm, kuras cieš no bronhopulmonālas patoloģijas, grūtniecības sākumā jābūt pastāvīgā pulmonologa uzraudzībā. Sakarā ar to, ka vadošo lomu dzemdniecības un perinatālās patoloģijas attīstībā spēlē ne tik daudz slimības smagums, cik tās paasinājumu neesamība, pulmonologa galvenais uzdevums ir veikt specifisku plaušu slimības pamatterapiju atbilstošā apjomā, lai maksimāli palielinātu tās kompensāciju.

Grūtnieču izmeklēšana

Grūtnieču ar bronhiālo astmu izmeklēšana jāveic specializētās slimnīcās un dzemdību namos, kuros ir iespēja veikt mūsdienīgus instrumentālus un bioķīmiskus pētījumus papildus konsultācijai ar pulmonologu.

Ir nepieciešams izpētīt elpošanas funkcijas testu, centrālo hemodinamiku un asins koagulācijas parametrus. Bakterioloģiskā un virusoloģiskā izmeklēšana (dzemdes kakla kanāls, maksts, rīkle, deguns) ir ārkārtīgi svarīgs pasākums, ņemot vērā augsto uroģenitālās infekcijas biežumu šiem pacientiem, kā arī ievērojamo intrauterīnās infekcijas īpatsvaru perinatālās patoloģijas struktūrā viņu jaundzimušajiem. Ņemot vērā augsto intrauterīnā augļa distresa attīstības risku, grūtniecēm ar bronhiālo astmu nepieciešama rūpīga fetoplacentālās sistēmas funkcijas izpēte, tostarp ultraskaņas diagnostika (fetometrija, augļa hemodinamikas novērtējums), hormonu testi (placentas laktogēns, estriols, α-fetoproteīns, progesterons, kortizols) un kardiomonitorings (KTG).

Homeostāzes pētījums ļauj līdztekus lēmumam par nepieciešamo antikoagulanta un antiagregantu terapijas apjomu novērtēt perinatālo komplikāciju risku. Īpaša uzmanība jāpievērš fibrinogēna patēriņa pazīmju noteikšanai: tā koncentrācijas izmaiņu dinamikas uzraudzībai, šķīstošo fibrīna monomēru kompleksu (SFMC) identificēšanai, asins antitrombīna aktivitātes noteikšanai. Ir jānovērtē trombocītu saites stāvoklis asins koagulācijā, jo grūtniecēm ar bronhiālo astmu ir iespējams trombocītu funkcionālā stāvokļa pārkāpums. Ieteicams pētīt ne tikai inducēto, bet arī spontāno agregāciju, jo to salīdzinājums sniedz pilnīgāku trombocītu stāvokļa novērtējumu.

Sakarā ar augsto uroģenitālo infekciju biežumu grūtniecēm ar HOPS, kā arī parasto bakterioskopisko uztriepes izmeklēšanu, šādiem pacientiem jāveic detalizēti bakterioloģiskie un virusoloģiskie izmeklējumi, lai diagnosticētu iespējamu uroģenitālā trakta infekciju un noteiktu savlaicīgu terapiju.

Individuālu imūnsistēmas parametru izpēte var būt arī ļoti noderīga grūtniecības komplikāciju profilaksē un ārstēšanā pacientiem ar hroniskām nespecifiskām plaušu slimībām. Antifosfolipīdu antivielu (vilkēdes antikoagulanta) noteikšana un, ja iespējams, interferona sistēmas disfunkcijas rakstura noteikšana ļauj efektīvāk prognozēt un veikt medikamentozu terapiju dzemdniecības komplikācijām.

Grūtniecēm ar bronhiālo astmu jāveic izmeklēšana pirmajā ārsta apmeklējuma reizē, 18.–20., 28.–32. nedēļā un pilna laika grūtniecības laikā pirms dzemdībām, kā arī pēc grūtniecības komplikāciju terapijas kursa pabeigšanas, lai novērtētu tās efektivitāti un precizētu turpmākās ārstēšanas taktiku.

Dzemdību un perinatālās patoloģijas prognozēšana grūtniecēm ar bronhiālo astmu

Bērna ar perinatālu patoloģiju piedzimšanas riska pirmsdzemdību prognoze tiek veikta, nosakot riska grupu, kurā jāiekļauj grūtnieces ar slimības saasināšanos grūtniecības laikā, gestozes pievienošanos, ar traucētu FVD, centrālo hemodinamiku, homeostāzi, ar placentas laktogēna, estriola, kortizola koncentrācijas samazināšanos zem 40. procentiles līmeņa 28.-32. grūtniecības nedēļā. Bērna ar perinatālu patoloģiju piedzimšanu var sagaidīt ar maksimālā izelpas plūsmas ātruma samazināšanos < 55% no paredzamās vērtības. Noteikuma precizitāte ir 86%. Gestozes klātbūtnē grūtniecei ar bronhiālo astmu un PEF izmaiņu reģistrēšanu perinatālo patoloģiju var prognozēt ar precizitāti līdz 94%. Kombinējot PEF samazināšanos mazāk nekā 55% un FVC mazāk nekā 63% no paredzamajām vērtībām, perinatālā patoloģija attīstās visām grūtniecēm. Ja grūtniecēm ar bronhiālo astmu ārstēšanas laikā paaugstinātā IgE koncentrācija nesamazinās, sarežģītas grūtniecības attīstību var sagaidīt ar 86% precizitāti.

Dzemdību un perinatālo komplikāciju profilakse ar medikamentiem

Pamatojoties uz galvenajām patogenētiskajām saitēm grūtniecības komplikāciju attīstībā pacientiem ar HOPS, dzemdniecības un perinatālo komplikāciju profilaksei ar medikamentiem jāietver pamatā esošās plaušu slimības ārstēšana, oksidācijas-reducēšanas procesu optimizācija (Essentiale, E vitamīna lietošana - lai samazinātu lipīdu peroksidācijas intensitāti, stabilizētu šūnu membrānu strukturālās un funkcionālās īpašības, normalizētu eritrocītu funkcionālo stāvokli un uzlabotu augļa trofiku, Actovegin, kas uzlabo audu piegādi ar skābekli un glikozi, aktivizē oksidatīvās fosforilēšanas enzīmus, normalizē šūnas skābju-bāzes stāvokli), imūnkorekcija (Viferonoterapija, kas palīdz mazināt infekcijas komplikācijas un ietekmē bronhiālās astmas attīstības patogenētiskos mehānismus, Metipred, kad tiek atklātas APS pazīmes) un hroniska DIC sindroma ārstēšana (heparīns, kas aktivizē antitrombīna sistēmu un tādējādi normalizē hemostāzes parametrus, kā arī saistās ar cirkulējošajiem imūnkompleksiem; antitrombocītu līdzekļi - curantil, trental, eufilīns, kas palielina prostaciklīna sintēzi asinsvadu sieniņā un samazina intravaskulāro trombocītu agregāciju). Ja tiek konstatēts paaugstināts IgE līmenis, autoimūno procesu marķieri (vilkēdes antikoagulants, antivielas pret hCG) ar intrauterīna augļa distresa pazīmēm un nepietiekama konservatīvas terapijas iedarbība, tiek indicēta terapeitiskā plazmaferēze. 1-2 reizes nedēļā tiek veiktas 4-5 procedūras, noņemot līdz 30% no cirkulējošās plazmas tilpuma.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]