Balsenes hondroperichondrīts: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Balsenes hondroperihondrīts ir balsenes skeleta perihondrija un skrimšļu iekaisums, ko izraisa vai nu iepriekš aprakstītās slimības (balsenes tonsilīts, akūts laringobronhīts, submukozs balsenes abscess), vai arī balsenes traumatiskas traumas rezultātā ar gļotādas un perihondrija bojājumiem un sekundāru infekciju, vai arī gļotādas čūlu rezultātā tādās slimībās kā sifiliss, tuberkuloze utt.

Balsenes hondroperihondrīta klasifikācija

1. Primārais balsenes hondroperihondrīts:
   1. traumatisks;
   2. rodas latentas infekcijas rezultātā;
   3. metastātiskas kā bieži sastopamu infekciju (tīfa un vēdertīfa, gripas, pneimonijas, pēcdzemdību sepses utt.) komplikācijas.
2. Balsenes sekundārais hondroperihondrīts:
   1. bieži sastopama akūta laringīta komplikācijas;
   2. bieži sastopama hroniska laringīta komplikācijas;
   3. specifisku balsenes slimību komplikācijas.

Balsenes hondroperihondrīta cēlonis. Par hroniska balsenes hondroperihondīta izraisītājiem tiek uzskatīti streptokoki, stafilokoki, pneimokoki un specifisku infekciju mikroorganismi (MBT, gaišā treponēma, gripas vīrusi utt.).

Patoloģiskā anatomija un patogeneze. Balsenes skrimšļu patoloģiskās izmaiņas nosaka perihondrija ārējā un iekšējā slāņa atšķirīgā rezistence pret infekciju. Ārējie slāņi ir izturīgāki pret infekciju un reaģē uz tās iekļūšanu tikai ar zināmu saistaudu šūnu infiltrāciju un proliferāciju, savukārt iekšējie slāņi, kas nodrošina balsenes skrimšļu vaskularizāciju un augšanu, ir mazāk izturīgi pret infekciju. Kad rodas perihondrija iekaisums, starp šiem slāņiem, no vienas puses, un skrimšļa, kas atdala perihondriju no skrimšļa, parādās strutas slānis, kas atņem tam perihondrija trofisko un imūno aizsargājošo efektu un rezultātā noved pie skrimšļa nekrozes un sekvestrācijas (hondrīta). Tādējādi galvenokārt tiek skarti hialīnie skrimšļi, kas netiek apgādāti ar asinsvadiem, bet tiek baroti caur perihondrija asinsvadu sistēmu.

Metastātisku infekciju gadījumā iekaisuma process var sākties kā osteomielīts skrimšļa osifikācijas salu rajonā, veidojot, kā parādīja Līčers, vairākus iekaisuma perēkļus.

Vairumā gadījumu balsenes hondroperihondīts skar tikai vienu no balsenes skrimšļiem (aritenoīdu, gredzenveida un vairogdziedzera skrimsli, retāk - uzbalsenes skrimsli). Ja tiek skarts vairogdziedzera un gredzenveida skrimslis, iekaisuma process var izplatīties uz ārējo perihondriju, kas izpaužas kā pietūkums uz kakla priekšējās virsmas, bieži ādas hiperēmija un, slimībai progresējot, strutainas fistulas uz tā virsmas. Atkarībā no subperihondrija abscesa lokalizācijas izšķir iekšējo un ārējo perihondrītu.

Pēc iekaisuma procesa likvidēšanas parasti attīstās dažādas pakāpes balsenes rētaina stenoze. Jāatzīmē, ka perihondrija iekaisuma infiltrāta attīstība ne vienmēr beidzas ar abscesu; šajā gadījumā process pārvēršas par sklerozējošu perihondrītu, kas izpaužas kā perihondrija sabiezējums.

Saskaņā ar B. Mlečina (1958) datiem, visbiežāk tiek skarts aritenoidālais skrimslis, tad cirikoidālais skrimslis, retāk vairogdziedzeris, un ārkārtīgi reti tiek skarts uzbalsenes skrimslis. Primārā balsenes hondroperihondīta gadījumā abscess var sasniegt lielus izmērus, īpaši ārējā perihondrija iekaisuma gadījumā, jo āda, atšķirībā no gļotādas, kas pārklāj iekšējo perihondriju, ilgstoši novērš strutu izplūšanu uz āru un fistulas veidošanos. Sekundārā balsenes hondroperihondīta gadījumā šis šķērslis netiek novērots, tāpēc ar tiem abscesi nesasniedz lielus izmērus un agri ielaužas balsenes lūmenā.

Balsenes hondroperihondīta simptomi un klīniskā gaita. Primārais balsenes hondroperihondīts ir akūts, kam pievienojas paaugstināta ķermeņa temperatūra (39–40 °C), drebuļi, ieelpas aizdusa, vispārējs smags stāvoklis, izteiktas iekaisuma parādības asinīs. Sekundārais balsenes hondroperihondīts ir mazāk akūts un parasti lēns; specifisku infekciju gadījumā tam raksturīgi atbilstoši simptomi un patoloģiskas izmaiņas.

Balsenes ārējā hondroperihondīta gadījumā novērojamas mērenas sāpes rīšanas, zvanīšanas un klepošanas laikā, sāpes kakla priekšējā daļā, pagriežot galvu. Klīniskajai ainai pasliktinoties, šīs sāpes pastiprinās un izstaro uz ausi. Sāpes parādās, palpējot balseni. Izveidotā abscesa zonā tiek noteikta svārstība. Vislielākās ādas retināšanas vietā veidojas zilgans, pēc tam dzeltenīgs plankums, pēc tam abscess, ja to laikus neatver, pats no sevis pārraujas, veidojoties strutainai fistulai. Tas noved pie pacienta vispārējā stāvokļa uzlabošanās, ķermeņa temperatūras pazemināšanās un atveseļošanās.

Akūts balsenes iekšējais hondroperihondīts ir daudz smagāks. To raksturo strauja balsenes stenozes pazīmju pastiprināšanās: elpošana kļūst trokšņaina, stridoriska, bieža; hipoksija pastiprinās tik strauji, ka dažreiz ir nepieciešams veikt traheotomiju pie pacienta gultas. Šīs balsenes hondroperihondīta formas raksturīgās pazīmes ir ne tik daudz balss aizsmakums un vājums, cik tās tembra izmaiņas līdz nepazīšanai, īpaši ar aritenoidālo skrimšļu balsenes hondroperihondītu, kurā iekaisuma procesā ir iesaistītas ariepiglotisko kroku daļas. Strutu izlaušanās balsenes lūmenā sniedz atvieglojumu tikai tad, ja klepus rezultātā tiek izspiesta lielākā daļa abscesa satura. Ja abscess tiek iztukšots miega laikā, pastāv aspirācijas pneimonijas vai pat asfiksijas risks balsenes spazmas rezultātā.

Iekšējā balsenes hondroperihondīta endoskopiskais attēls ir ārkārtīgi daudzveidīgs un atkarīgs no patoloģiskā procesa lokalizācijas. Gļotāda ir hiperēmiska, izvirzīta sfēriska veidojuma veidā vai noapaļotu infiltrātu veidā, kas izlīdzina skarto skrimšļu kontūras. Perihondrītiskie abscesi uz vairogdziedzera skrimšļa iekšējās virsmas izvirza gļotādu balsenē un izraisa tās sašaurināšanos. Dažreiz ir redzama intralaringeāla fistula, visbiežāk priekšējās komisūras rajonā (bieži tiek lietoti termini "priekšējā" un "aizmugurējā komisūra", godinot tradīciju, bet patiesībā balsenē ir viena komisūra, kas atrodas vairogdziedzera skrimšļa stūrī; vārds komisūra nozīmē saplūšanu, savienojumu, citu šādu anatomisku veidojumu balsenē nav; jēdziens "aizmugurējā komisūra" ir nepareizs, jo tur esošie aritenoidālie skrimšļi nav anatomiski savienoti un starp tiem ir ievērojams attālums, kas mainās fonācijas un elpošanas laikā, kas ir pilnīgi neraksturīgi īstām komisūrām).

Difūzā balsenes hondroperihondīta gadījumā pacienta vispārējais stāvoklis kļūst ārkārtīgi smags, un to var pasliktināt sepse, vispārēja hipoksija un skrimšļa nekroze ar sekvestru veidošanos. Laringoskopijas laikā sekvesteri tiek atklāti kā bālgani dažādu formu skrimšļaini fragmenti ar plānām, šķembām malām, kas pakļauti strutainai kušanai. Sekvestru bīstamība ir to faktiska pārveidošanās par svešķermeņiem, kuru sekas ir neparedzamas.

Atveseļošanās gadījumi no balsenes difūzā gangrenoza hondroperihondīta beidzas ar rētaudu procesu un tās sienu sabrukšanu, kas vēlāk izraisa balsenes stenozes sindromu, kas izpaužas kā hroniska hipoksija un sekas, ko šis stāvoklis rada.

Hipoksija jeb skābekļa bads ir vispārējs organisma patoloģisks stāvoklis, kas rodas, ja organisma audiem nav pietiekamas skābekļa piegādes vai ja ir traucēta tā izmantošana. Hipoksija attīstās, ja ieelpotajā gaisā ir nepietiekams skābekļa saturs, piemēram, paceļoties augstumā (hipoksiska hipoksija) ārējas elpošanas traucējumu rezultātā, piemēram, plaušu un elpceļu slimību (elpošanas hipoksija), asinsrites traucējumu (asinsrites hipoksija), asins slimību (anēmijas) un dažu saindēšanās gadījumu, piemēram, oglekļa monoksīda, nitrātu vai methemoglobinēmijas (hemiskā hipoksija), audu elpošanas traucējumu (cianīdu saindēšanās) un dažu audu metabolisma traucējumu (audu hipoksijas) gadījumā. Hipoksijas gadījumā notiek kompensējošas adaptīvas reakcijas, kuru mērķis ir atjaunot skābekļa patēriņu audos (elpas trūkums, tahikardija, palielināts asinsrites minūtes tilpums un asins plūsmas ātrums, eritrocītu skaita palielināšanās asinīs to atbrīvošanās no depo dēļ un hemoglobīna satura palielināšanās tajos utt.). Padziļinoties hipoksijas stāvoklim, kad kompensējošās reakcijas nespēj nodrošināt normālu skābekļa patēriņu audiem, rodas to enerģijas bads, kurā vispirms cieš smadzeņu garoza un smadzeņu nervu centri. Dziļa hipoksija noved pie organisma nāves. Hroniska hipoksija izpaužas kā paaugstināts nogurums, elpas trūkums un sirdsklauves pie nelielas fiziskas slodzes, samazināta darbspēja. Šādi pacienti ir izsmelti, bāli ar cianotisku lūpu malu krāsu, iekritušām acīm, nomākts garīgais stāvoklis, nemierīgs, sekls miegs, ko pavada murgi.

Balsenes hondroperihondrīta diagnoze. Primārais perihondrīts praktiski nav diferencējams no septiska tūskaina laringīta un balsenes flegmonas, čūlu parādīšanās uz gļotādas atvieglo balsenes hondroperihondīta diagnostiku. Kakla priekšējās virsmas tūska, strutainu fistulu un sekvestru klātbūtne ir drošas šīs slimības pazīmes. Diagnostiku papildina smaga klīniskā aina, nosmakšanas simptomi un akūta hipoksija. Svarīgs diferenciāldiagnostikas līdzeklis līdztekus tiešajai laringoskopijai ir balsenes rentgena izmeklēšana, kurā iekaisuma tūska, kā arī neiekaisīga tūska ir diezgan viegli atšķirama no traumatiskiem un audzēja bojājumiem. Tiek izmantota tomogrāfijas metode un sānu projekcija, kas atklāj balsenes skrimšļu bojāejas zonas un novērtē balsenes hondroperihondīta patoloģisko izmaiņu dinamiku.

Balsenes hondroperihondīta diferenciāldiagnostika tiek veikta ar tuberkulozi, sifilisu, balsenes vēzi, īpaši gadījumos, kad ar šīm slimībām rodas sekundārs iekaisuma process (superinfekcija). Ārējo fistulu klātbūtnē balsenes hondroperihondīts tiek diferencēts no aktinomikozes.

Balsenes hondroperihondīta ārstēšana debijas stadijā tiek veikta ar milzīgām plaša spektra antibiotiku devām kombinācijā ar hidrokortizonu, antihistamīniem un dekongestantu terapiju. Abscesa un sekvestrācijas gadījumā ķirurģiska ārstēšana tiek veikta, izmantojot ārēju vai endoskopisku metodi, kuras mērķis ir atvērt abscesu (flegmonu) un noņemt skrimšļa sekvestrācijas. Daudzos gadījumos pirms galvenās ķirurģiskās iejaukšanās tiek veikta apakšējā traheotomija, lai nodrošinātu endotraheālu anestēziju, novērstu strutu ieplūšanu trahejā un tās būtiskās grūtības, kas rodas, veicot endolaringeālu operāciju bez vispārējās anestēzijas. Ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta ārkārtīgi taupīgi. Ar ārēju piekļuvi cenšas nebojāt balsenes iekšējo perihondriju, un otrādi, ar endolaringeālu pieeju - ārējo perihondriju. Kiretāžas laikā, kuras mērķis ir noņemt dzīvotnespējīgās skrimšļa audu daļas, viņi cenšas nebojāt skrimšļus, kuriem ir normāls izskats, īpaši tos, kas nodrošina balsenes balss un elpošanas funkciju. Pēc abscesa atvēršanas un iztukšošanas ar sūkšanu iegūtajā dobumā ievada antibiotiku pulveri, kas sajaukts ar sulfanilamīdu.

Prognoze ir labvēlīgāka balsenes hondroperihondīta gadījumā ar lēnu iekaisuma procesa attīstību un pat akūtākām formām, ja tiek uzsākta atbilstoša ārstēšana agrīnā stadijā. Bieži sastopamu balsenes hondroperihondīta formu gadījumā prognoze ir piesardzīga un pat apšaubāma. Dažos gadījumos imūndeficīta stāvokļu gadījumā (AIDS, leikēmija, organisma novājināšana ilgstošas hroniskas infekcijas slimības dēļ) prognoze bieži vien ir pesimistiska. Balss un elpošanas funkciju prognoze vienmēr ir piesardzīga, jo pat savlaicīga un pareiza balsenes hondroperihondīta ārstēšana nekad nedod apmierinošus rezultātus šajā ziņā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]