Zāļu izraisītas makulopātijas

Pretmalārijas līdzekļi

Hlorokvīns (nivakvīns, avlokors) un hidroksihlorokvīns (plaquenii) ir hinolonu atvasinājumi, ko lieto malārijas profilaksē un ārstēšanā, kā arī reimatoīdā artrīta, sistēmiskās sarkanās vilkēdes un ādas vilkēdes ārstēšanā. Hlorokvīnu ieteicams lietot arī kalcija metabolisma traucējumu ārstēšanai sarkoidozes gadījumā. Pretmalārijas līdzekļi ir melanotropiski un tiek izvadīti no organisma ļoti lēni, kas noved pie to uzkrāšanās melanīnu saturošās acs struktūrās, piemēram, tīklenes pigmenta epitēlijā un dzīslenē. Retinotoksicitāte un radzenes nogulsnes ir divas galvenās pretmalārijas līdzekļu acu blakusparādības. Tīklenes izmaiņas ir reti sastopamas, bet potenciāli bīstamas, savukārt radzenes izmaiņas (infundibulāra keratopātija), kas ir ārkārtīgi izplatītas, nav bīstamas.

1. Hlorokvīna retinotoksicitāte ir saistīta ar kopējo kumulatīvo devu. Dienas deva parasti ir mazāka par 250 mg. Kumulatīvās devas, kas mazākas par 100 g, vai ārstēšanas ilgums, kas mazāks par 1 gadu, ļoti reti ir saistīts ar tīklenes bojājumiem. Toksicitātes risks ievērojami palielinās, ja kumulatīvā deva pārsniedz 300 g (t.i., 250 mg dienā 3 gadus). Tomēr ir ziņojumi par pacientiem, kuri saņēmuši kumulatīvās devas, kas pārsniedz 1000 g, un kuriem nav radušies tīklenes bojājumi. Ja nepieciešams, hlorokvīnu var lietot, ja citas zāles nav efektīvas.
2. Hidrohlorokvīns ir mazāk bīstams nekā hlorokvīns, un retinotoksicitātes risks, to lietojot, ir niecīgs, ja dienas deva nepārsniedz 400 mg. Ārstam, kad vien iespējams, hlorokvīna vietā jāiesaka hidroksihlorokvīns.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hlorokvīna makulopagija

• Premakulopātijas stāvokli raksturo normāls redzes asums, bet nav foveālā refleksa. To pavada sīku granulāru izmaiņu attīstība makulā, kas var būt saistīta ar mēreniem krāsu redzes traucējumiem un nelielām skotomām sarkanajā Amslera režģa modelī. Šis stāvoklis ir atgriezenisks, ja zāļu lietošana tiek pārtraukta.
• Agrīnu makulopātijas stadiju raksturo mērens redzes asuma samazinājums (6/9–6/12). Acs dibena izmeklēšana atklāj nelielas makulas izmaiņas, kam raksturīga centrālā foveolārā pigmentācija, ko ieskauj depigmentācijas zona (tīklenes pigmentepitēlija atrofijas zona), kas savukārt ir ietverta hiperpigmentācijas gredzenā. Bojājumu var labāk noteikt ar FAG nekā ar oftalmoskopiju, jo tīklenes pigmentepitēlija atrofijas perēkļi izskatās kā "galīgs" defekts. Šī stadija ir atgriezeniska pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.

1. Progresējošu makulopātiju raksturo izteiktāks redzes asuma samazinājums (6/18-6/24) un acīmredzams "vērša acs" tipa makulas bojājuma attēls.
2. Smagu makulopātiju raksturo ievērojama redzes asuma samazināšanās (6/36–6/60) ar plašu tīklenes pigmenta epitēlija atrofijas zonu ap foveju.
3. Makulopātijas pēdējo stadiju raksturo ievērojama redzes asuma samazināšanās un ievērojama tīklenes pigmenta epitēlija atrofija ar lielu horoidālo asinsvadu "atsegšanu". Tīklenes arteriolas var arī kļūt plānākas, un tīklenes perifērijā var veidoties tīklenes pigmenta epitēlija nogulsnes.

Skrīnings

Pacientu, kuri lieto hidroksihlorokvīnu, uzraudzība nav nepieciešama. Klīniskajā praksē hlorokvīnu var droši ordinēt arī pacientiem, kuriem nav nepieciešamas regulāras atkārtotas oftalmoloģiskās pārbaudes vai sarežģītu testu izmantošana. Šajā gadījumā redzes asums un acs dibena pārbaude ir pilnīgi pietiekama.

Pacients var patstāvīgi lietot Amslera sietu reizi nedēļā, un, ja tiek konstatētas kādas novirzes, viņš jānosūta uz oftalmoloģisko izmeklēšanu.

Ja nepieciešams, oftalmologs var izmantot vairākas sarežģītākas metodes, piemēram, redzes lauka testēšanu, makulas jutības sliekšņa testēšanu, krāsu redzes testēšanu, kontrasta jutīguma testēšanu, FA un elektrookulogrāfiju.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksiska kristāliska makulopātija

Tamoksifēns

Tamoksifēns (nolvodekss, emblons, noltāns, tamofēns) ir selektīvs estrogēnu receptoru blokators, ko dažiem pacientiem lieto krūts karcinomas ārstēšanai. Tā nedaudzās sistēmiskās un lokālās (acs) blakusparādības ir reti sastopamas, lietojot dienas devas 20–40 mg. Pacientiem, lietojot lielākas devas, reizēm var attīstīties tīklenes toksicitāte, un tai raksturīga relatīvi nekaitīgu, daudzu, dzeltenu, kristālisku, gredzenveida nogulšņu parādīšanās, parasti abu acu makulā, kas saglabājas pat pēc ārstēšanas pārtraukšanas. Citas, retāk sastopamas acu blakusparādības ir infundibulāra keratopātija un redzes nerva iekaisums, kas ir atgriezeniskas, pārtraucot ārstēšanu. Tā kā makulopātija ir tik reta, regulāra skrīnings nav pamatots.

Tioridazīns

Tioridazīnu (mellerilu) lieto šizofrēnijas un citu psihožu ārstēšanā. Parastā dienas deva ir 150–600 mg. Devas, kas pārsniedz 800 mg dienā, var samazināt redzes asumu un traucēt tempo adaptāciju pat pēc vairākām nedēļām. Progresējošas tīklenes toksicitātes klīniskās pazīmes ir:

• Sāls un piparu pigmentācijas traucējumi, kas skar tīklenes centrālo un vidējo perifēriju.
• Rupja, plāksnītēm līdzīga pigmentācija un tīklenes pigmenta epitēlija un horiokapilāru fokāls trūkums.
• Tīklenes pigmenta epitēlija un horiokapilāru difūzs trūkums.

Hlorpromazīns

Hlorpromazīnu (largaktilu) lieto kā nomierinošu līdzekli un šizofrēnijas ārstēšanā. Dienas deva parasti ir 75–300 mg. Tīklenes bojājumi rodas, palielinot dienas devu ilgstoši, un tiem raksturīga nespecifiska pigmenta uzkrāšanās un granularitāte. Citas labdabīgas acu blakusparādības ir dzeltenbrūnu granulu nogulsnēšanās uz lēcas priekšējās kapsulas un radzenes endotēlija nogulsnes.

Kantaksantīns

Šis ir karotinoīds, ko lieto, lai uzlabotu iedegumu. Ilgstoša lietošana var izraisīt nelielu, spīdīgu, dzeltenu nogulšņu veidošanos abās pusēs, kas simetriski izvietotas aizmugurējā polā "donuta" rakstā. Nogulsnes lokalizējas tīklenes virspusējos slāņos un ir nekaitīgas.

Metoksiflurāns

Metoksiflurāns (penihrāns) ir zāles, ko lieto vispārējai inhalācijas anestēzijai. To metabolizē skābeņskābe, kas savienojoties ar kalciju veido nešķīstošu sāli (kalcija oksalātu), un nogulsnējas audos, tostarp tīklenes pigmenta epitēlijā. Ilgstoša lietošana var izraisīt sekundāru hiperoksalozi, nieru mazspēju un nekaitīgu kristālu nogulsnēšanos tīklenes asinsvados.