Retinoblastoma

Tīklenes audzēji veido 1/3 no visiem intraokulārajiem audzējiem.

Labdabīgi audzēji (hemangioma, astrocītiska hamartoma) ir ārkārtīgi reti. Galveno grupu pārstāv vienīgais ļaundabīgais tīklenes audzējs bērniem - retinoblastoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Retinoblastomas cēloņi

Retinoblastomas izpētei ir vairāk nekā četru gadsimtu vēsture (pirmo retinoblastomas aprakstu 1597. gadā sniedza Petraus Pawius no Amsterdamas). Daudzus gadus tā tika uzskatīta par retu audzēju - ne vairāk kā 1 gadījums uz 30 000 jaundzimušajiem. Pēdējos gados retinoblastomas sastopamība ir palielinājusies vairāk nekā 3 reizes. Saskaņā ar Eiropas Oftalmologu asociācijas datiem, tās biežums iedzīvotāju vidū ir 1 uz 10 000–13 000 jaundzimušajiem.

Izšķir divas slimības formas: iedzimtu un sporādisku. 10% pacientu retinoblastomu pavada hromosomu patoloģija (hromosomu reģiona 13ql4.1 delēcijas), pārējiem - strukturāli un funkcionāli traucējumi RB1 gēnā, kas pēdējos gados ir izolēts un klonēts, izmantojot molekulāros marķierus. Šī gēna proteīna produkts funkcionē normālos audos un citos audzējos, un tikai retinoblastomas gadījumā tas ir izmainīts. Tādējādi predispozīcija retinoblastomas attīstībai pašlaik ir saistīta ar terminālas mutācijas klātbūtni vienā no RB1 gēna alēlēm, kas tiek mantota autosomāli dominējošā veidā un ir sastopama 60-75% pacientu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Retinoblastomas simptomi

Audzējs attīstās maziem bērniem (līdz 1 gada vecumam). 2/3 pacientu ar iedzimtu retinoblastomas formu tas ir divpusējs. Turklāt ģimenes retinoblastomas formās RB1 gēns ir bojāts visās somatiskajās šūnās, tāpēc šādiem pacientiem ir augsts (apmēram 40%) risks saslimt ar audzējiem citās vietās. Pašlaik retinoblastomas gēna punktmutāciju izpēte, izmantojot hromosomu analīzi, ļauj ne tikai apstiprināt vai izslēgt šī audzēja iedzimto formu ģimenēs ar apgrūtinātu retinoblastomas iedzimtību, bet arī izskaidrot šīs formas attīstību bērniem ar veseliem vecākiem. Retinoblastomas atklāšana bērnam, kas jaunāks par 10 mēnešiem, norāda uz tās iedzimto raksturu, retinoblastomu, kuras simptomi parādījās pēc 30 mēnešiem, var uzskatīt par sporādisku. Sporādiskā forma veido aptuveni 60% no visām retinoblastomām, vienmēr ir vienpusēja un rodas 12-30 mēnešus pēc dzimšanas de novo mutāciju rezultātā abos RB1 gēna alēlos, kas atrodas tīklenes šūnās.

Retinoblastoma attīstās jebkurā tīklenes optiski aktīvās daļas daļā, tās augšanas sākumā tā izskatās kā refleksa skaidrības pārkāpums acs dibenā. Vēlāk parādās pelēcīgs, duļķains, plakans fokuss ar neskaidrām kontūrām. Pēc tam klīniskā aina mainās atkarībā no retinoblastomas augšanas īpašībām. Izšķir endofītisko, eksofītisko un jaukto audzēja augšanas raksturu.

Endofītiskā retinoblastoma rodas tīklenes iekšējos slāņos, un to raksturo ieaugšana stiklķermenī. Audzēja virsma ir nelīdzena. Mezgla biezums pakāpeniski palielinās, krāsa saglabājas bālgani dzeltena, tīklenes asinsvadi un paša audzēja asinsvadi nav redzami. Stiklķermenī virs audzēja parādās audzēja šūnu konglomerāti stearīna pilienu, stearīna celiņu veidā. Strauja audzēja augšana, ko pavada vielmaiņas procesu traucējumi tajā, noved pie nekrozes zonu parādīšanās ar sierainu sabrukšanu, pēc tam kalcificējoties, veidojoties kalcifikācijām. Kad audzējs ir lokalizēts preekvatoriālajā zonā, tā šūnas, nosēžoties acs aizmugurējā un priekšējā kamerā, rada pseidohipopiona ainu, kura krāsa, atšķirībā no patiesā hipopiona krāsas, ir bālgani pelēka. Agrīni notiek zīlītes pigmenta robežas eversija. Varavīksnenes virsmā - audzēja mezgliņi, masīvas sinekijas, jaunizveidoti asinsvadi. Priekšējā kamera kļūst mazāka, tās mitrums kļūst duļķains. Pieaugot izmēram, audzējs aizpilda visu acs dobumu, iznīcina un ieaug trabekulārajā aparātā, kā rezultātā palielinās acs iekšējais spiediens. Maziem bērniem attīstās buftalms, sklerolimbālā zona kļūst plānāka, kas veicina audzēja izplatīšanos ārpus acs robežām. Kad audzējs ieaug sklērā aiz ekvatora, rodas celulīta aina, kuras sastopamība svārstās no 0,2 līdz 4,6%.

Eksofītiskā retinoblastoma rodas tīklenes ārējos slāņos un izplatās zem tīklenes, kas noved pie tās masīvas atslāņošanās, kuras kupols ir redzams aiz caurspīdīgās lēcas. Oftalmoskopijas laikā audzējs tiek atklāts kā viens vai vairāki norobežoti mezgli ar gludu virsmu. Pie audzēja tuvojas drenējoši, paplašināti un līkumoti tīklenes asinsvadi. Uz audzēja virsmas ir redzami smalki, līkumoti, haotiski izvietoti jaunveidojušies asinsvadi.

Retinoblastomai raksturīga multifokāla augšana. Audzēja mezgli ir lokalizēti dažādās acs dibena daļās, tiem ir apaļa vai ovāla forma, un to biezums atšķiras. Dažreiz asiņošana uz audzēja virsmas saplūst un pilnībā pārklāj audzēju. Šādos gadījumos ar retinoblastomas perifēru lokalizāciju pirmais simptoms var būt "spontāni" radies hemoftalms.

Jauktu retinoblastomu raksturo oftalmoloģisku simptomu kombinācija, kas ir kopīga abām aprakstītajām formām. Labi zināmās retinoblastomas pazīmes - zīlītes "mirdzums" un šķielēšana, varavīksnenes heterohromija vai rubeoze, mikroftalms, buftalms, hifēma, hemoftalms - jāuzskata par netiešām, ko var novērot arī citās slimībās. 9,4% pacientu retinoblastoma rodas bez netiešām pazīmēm un parasti tiek atklāta profilaktisko pārbaužu laikā.

Retinoblastomu vecākiem bērniem raksturo samazināta redzes asums. Klīniskajā ainā dominē lēna uveīta pazīmes, sekundāra sāpīga glaukoma, tīklenes atslāņošanās, un tīklenes angiomatoze attīstās reti. Retinoblastomas rašanās šajā vecumā, kad tās attīstības varbūtība ir zema, sarežģī diagnozi.

Trīspusējā retinoblastoma tiek uzskatīta par divpusēju audzēju, kas apvienots ar ektopisku (bet ne metastātisku!) primitīvas neiroektodermālas izcelsmes intrakraniālu audzēju (pinealoblastomu). Trešais audzējs parasti lokalizējas čiekurveida dziedzerī, bet var aizņemt arī vidussmadzeņu struktūras. Klīniski audzējs izpaužas 2-3 gadus pēc divpusējas retinoblastomas atklāšanas ar intrakraniālas neoplazmas pazīmēm. Trīspusējā retinoblastoma tiek atklāta bērniem pirmajos 4 dzīves gados. Maziem bērniem intrakraniāla bojājuma pazīmes var novērot pirms redzamu acu bojājumu pazīmju parādīšanās.

Retinocitoma tiek uzskatīta par retu retinoblastomas variantu ar labdabīgāku gaitu nepilnīgas retinoblastomas gēna mutācijas dēļ. Retinocitomas prognoze ir labvēlīgāka, pateicoties skaidrām diferenciācijas pazīmēm patiesu rozetīšu veidošanās veidā un tendencei uz spontānu regresiju.

Retinoblastomas diagnoze

Retinoblastomas diagnosticēšanai izmanto oftalmoskopiju, kas jāveic ar maksimālu zīlīšu paplašināšanos, bet maziem bērniem - medikamentoza miega laikā. Izmeklējot acs dibenu galējā perifērijā, jāizmanto sklerokompresija, kas ļauj detalizētāk izpētīt šīs zonas, kuras ir grūti vizuāli kontrolēt. Oftalmoskopija jāveic pa visiem meridiāniem (!). Sarežģītos gadījumos, ja audzējs atrodas preekvatoriālā stāvoklī vai ir pseidohipopions, ir indicēta smalkas adatas aspirācijas biopsija. Ultraskaņas skenēšana ļauj noteikt retinoblastomas izmēru, apstiprinot vai izslēdzot kalcifikāciju klātbūtni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]