Adrenogenitālais sindroms bērniem

Iedzimta virsnieru garozas disfunkcija (sinonīms: adrenoģenitālais sindroms bērniem) ietver iedzimtu enzimopātiju grupu. Katra no enzimopātijām balstās uz ģenētiski noteiktu steroīdu sintēzes procesā iesaistītā enzīma defektu.

Aprakstīti piecu gliko- un mineralokortikoīdu sintēzē iesaistīto enzīmu defekti, kuru rezultātā bērniem veidojas viens vai otrs adrenogenitālā sindroma variants. Visas virsnieru garozas iedzimtās disfunkcijas formas tiek mantotas autosomāli recesīvā veidā.

ICD-10 kods

• E25 Adrenoģenitāli traucējumi.
• E25.0 Iedzimtas adrenogenitāla sistēmas slimības, kas saistītas ar enzīmu deficītu.
• E25.8 Citi adrenogenitāli traucējumi.
• E25.9 Neprecizēts adrenogenitāls traucējums.

Kas izraisa adrenogenitālu sindromu bērniem?

90% gadījumu tiek novērots 21-hidroksilāzes defekts, ko var izraisīt dažādas CYP21 gēna, kas kodē šo enzīmu, mutācijas. Ir aprakstītas desmitiem CYP21 mutāciju, kas noved pie P450c21 defekta. Pastāv arī punktmutācija ar daļēju 21-hidroksilāzes aktivitāti. Ar daļēju šī enzīma deficītu attīstās vienkārša (virila) slimības forma. 21-hidroksilāze ir iesaistīta kortizola un aldosterona sintēzē un nepiedalās dzimumsteroīdu sintēzē. Kortizola sintēzes traucējumi stimulē AKTH veidošanos, kas noved pie virsnieru garozas hiperplāzijas. Šajā gadījumā uzkrājas 17-OH-progesterons, kas ir kortizola priekštecis. Pārmērīgs 17-OH-progesterons tiek pārvērsts par androgēniem. Virsnieru androgēni noved pie ārējo dzimumorgānu virilizācijas sieviešu dzimuma auglim - piedzimst meitene ar viltus sieviešu hermafrodītismu. Zēniem hiperandrogenēmija nosaka sekundāro dzimumpazīmju priekšlaicīgu parādīšanos (priekšlaicīgas dzimumattīstības sindroms).

Ar ievērojamu 21-hidroksilāzes deficītu hiperplastiskā virsnieru garoza nesintezē kortizolu un aldosteronu nepieciešamajā daudzumā. Šajā gadījumā uz hiperandrogenēmijas fona attīstās sāls zuduma sindroms vai virsnieru mazspēja - slimības sāls zuduma forma.

Neklasiskā 21-hidroksilāzes deficīta forma izpaužas pirms un pubertātes vecumā kā adrenarhe, mērens hirsutisms un menstruāciju traucējumi meitenēm. Mērena vai viegla virilizācija ir V281L un P30L punktmutāciju rezultāts.

Adrenoģenitālā sindroma simptomi bērniem

Klasiskajā virilā adrenogenitālā sindroma formā bērniem meitenes ārējie dzimumorgāni veidojas atbilstoši heteroseksuālajam tipam - klitors ir hipertrofēts, lielās kaunuma lūpas atgādina sēklinieku maisiņu, maksts un urīnizvadkanāls ir uroģenitālā sinusa attēls. Jaundzimušajiem zēniem nav novērojamas acīmredzamas patoloģijas. No 2 līdz 4 gadu vecumam abu dzimumu bērniem sāk parādīties citi adrenogenitālā sindroma simptomi, proti, androgenizācija: veidojas padušu un kaunuma apmatojuma augšana, attīstās skeleta muskuļi, balss kļūst rupjāka, figūra kļūst maskulinizēta, un uz sejas un ķermeņa parādās pinnes. Meitenēm piena dziedzeri neaug, un menstruācijas nenotiek. Tajā pašā laikā paātrinās skeleta diferenciācija, un augšanas zonas priekšlaicīgi aizveras, kas izraisa mazu augumu.

Sāls izšķērdēšanas formas 21-hidroksilāzes deficīta gadījumā papildus iepriekš aprakstītajiem simptomiem bērniem jau no pirmajām dzīves dienām tiek novērotas virsnieru mazspējas pazīmes. Vispirms parādās regurgitācija, pēc tam vemšana un iespējama šķidra vēdera izeja. Bērns ātri zaudē svaru, attīstās dehidratācijas un mikrocirkulācijas traucējumu simptomi, pazeminās asinsspiediens, sākas tahikardija, un hiperkaliēmijas dēļ iespējama sirdsdarbības apstāšanās.

Bērniem raksturīgā adrenogenitālā sindroma neklasiskā forma ir sekundāras apmatojuma augšanas agrīna parādīšanās, paātrināta skeleta augšana un diferenciācija. Pubertātes vecuma meitenēm ir iespējamas mērenas hirsutisma pazīmes, menstruāciju traucējumi un sekundāras policistisko olnīcu slimības veidošanās.

Atšķirībā no 21-hidroksilāzes deficīta, 11-hidroksilāzes deficītu papildus virilizācijas un androgenizācijas simptomiem pavada agrīna un pastāvīga asinsspiediena paaugstināšanās, ko izraisa aldosterona prekursora deoksikortikosterona uzkrāšanās asinīs.

Adrenoģenitālā sindroma diagnostika bērniem

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Adrenoģenitālā sindroma laboratoriskā diagnostika bērniem

• Visiem bērniem ar patoloģisku ārējo dzimumorgānu struktūru, tostarp zēniem ar divpusēju vēdera kriptorhidismu, ieteicams veikt dzimumhromatīna noteikšanu un kariotipa pārbaudi.
• Jau no pirmajām dzīves dienām pacienta asins serumā tiek konstatēts paaugstināts 17-OH-progesterona saturs. Jaundzimušajiem 2.-5. dzīves dienā ir iespējams veikt skrīninga testu - 17-OH-progesterona līmenis ir vairākkārt paaugstināts.
• Sāls izšķērdēšanas sindromu raksturo hiperkaliēmija, hiponatriēmija un hipohlorēmija.
• Paaugstināta 17-ketosteroīdu (androgēnu metabolītu) izdalīšanās ar urīnu.

Adrenoģenitālā sindroma instrumentālā diagnostika bērniem

• Kaulu vecums saskaņā ar plaukstas locītavu rentgenogrammu ir pirms pases vecuma.
• Ultraskaņas izmeklēšanas laikā tiek atklātas meiteņu dzemdes un olnīcas.

Adrenoģenitālā sindroma diferenciāldiagnoze bērniem

Pirmā dzīves gada bērniem tiek veikta adrenoģenitālā sindroma diferenciāldiagnostika ar dažādām viltus vīriešu hermafrodītisma un patiesā hermafrodītisma formām. Diagnostikas atskaites punkts ir kariotipēšana (kariotips 46XX ārējo dzimumorgānu biseksuālas struktūras gadījumā) un 17-OH-progesterona noteikšana asins serumā. Iedzimtas virsnieru garozas disfunkcijas sāļus izšķērdējošā forma jādiferencē no pylorus stenozes, grūtības rodas adrenoģenitālā sindroma diferenciāldiagnostikā bērniem un pylorus stenozes zēniem - šajā gadījumā svarīga ir hiperkaliēmija un augsts 17-OH-progesterona līmenis iedzimtas virsnieru garozas disfunkcijas gadījumā.

Vecākiem bērniem hiperandrogenēmijas simptomi jāapsver androgēnus ražojošu virsnieru dziedzeru vai dzimumdziedzeru audzēju gadījumā.

[ 9 ], [ 10 ]

Adrenoģenitālā sindroma prognoze bērniem

Dzīves prognoze ar savlaicīgu adrenogenitālā sindroma diagnostiku un pareizu ārstēšanu bērniem ir labvēlīga. Jāatceras par akūtas virsnieru mazspējas attīstības risku traumu, interkurentu slimību, stresa situāciju, ķirurģisku iejaukšanos gadījumā. Lai novērstu virsnieru mazspējas krīzes, glikokortikosteroīdu deva jāpalielina 3-5 reizes. Ārkārtas situācijās ir svarīgi savlaicīgi parenterāli ievadīt hidrokortizonu.