Zarnu traumas: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Visvairāk zarnu traumatisko ievainojumu notika kara laikā – tie galvenokārt bija šautas brūces un slēgti ievainojumi sprādziena viļņa ietekmē. Lielā Tēvijas kara laikā resnās zarnas ievainojumi veidoja 41,5% no visiem dobu orgānu ievainojumiem. No visiem slēgtajiem vēdera dobuma orgānu ievainojumiem 36% bija slēgti zarnu ievainojumi; 80% gadījumu tika bojāta tievā zarna, bet 20% – resnā zarna.

Miera laikā zarnu traumas ir daudz retāk sastopamas.

Ir mēģināts klasificēt traumatiskus zarnu bojājumus. Tomēr šīs klasifikācijas nav atradušas pielietojumu to sarežģītības dēļ. Mūsuprāt, praktiskajam darbam vispieņemamākā ir A. M. Amineva (1965) piedāvātā klasifikācija, kas balstās uz taisnās un resnās zarnas bojājumu etioloģisko principu un anatomisko lokalizāciju. Šīs klasifikācijas trūkumi ietver tievās zarnas bojājumu pazīmju trūkumu.

Zarnu bojājumi slēgtas vēdera traumas dēļ miera laikā tiek novēroti transporta negadījumos, krītot no augstuma, spēcīgas saspiešanas gadījumā, piemēram, starp vagonu buferiem. Zarnu bojājumu pakāpe var būt dažāda: zarnu sienas sasitums, vairāki un atsevišķi plīsumi līdz pat pilnīgam zarnas šķērsvirziena plīsumam.

Gadījumos, kad spēks netiek pielikts perpendikulāri vēderam (slīpā virzienā): zarnas var tikt atrautas no mezentērijas fiksācijas punktos (proksimālajā tukšajā zarnā un distālajā ileumā).

Tā kā slēgtas vēdera traumas gadījumā traumas parasti ir kombinētas, diagnozes noteikšanā rodas ievērojamas grūtības. Zarnu plīsuma klīniskās pazīmes ir akūtas sāpes vēderā traumas brīdī, paātrināts pulss, vēdera sienas muskuļu jutīgums un sasprindzinājums vēdera palpācijas laikā. Perkusija atklāj aknu blāvuma lieluma samazināšanos gāzu uzkrāšanās dēļ subdiafragmas telpā. Acīmredzamas peritonīta pazīmes parādās kādu laiku pēc traumas.

Atvērtas zarnu traumas rodas vēdera brūču (šāviena, naža vai jebkura asa priekšmeta) rezultātā.

Akūtu traumu klīniskajā ainā dominē dažādas intensitātes sāpes vēderā, vemšana, paātrināts pulss (virs 100 sitieniem minūtē), vēdera muskuļu sasprindzinājums un asas sāpes palpējot. Vēdera perkusija atklāj blāvumu iegurņa rajonā šķidruma uzkrāšanās dēļ (asiņu, zarnu satura izliešana vai iekaisuma izsvīdums). Ir izkārnījumu aizture. Gāzes neizvadās. Vēdera uzpūšanās un peristaltiska trokšņa neesamība auskultācijas laikā norāda uz zarnu parēzes klātbūtni.

Nozīmīga vieta atvērtu un slēgtu zarnu traumu diagnostikā tiek piešķirta vēdera dobuma rentgena izmeklēšanai, kas ļauj noteikt brīvas gāzes parādīšanos, šķidruma uzkrāšanos vēdera sānu daļās un paralītisku zarnu nosprostojumu.

Zarnu traumu ārstēšana ir ķirurģiska.Ķirurģiskās iejaukšanās metode tiek izvēlēta atkarībā no bojājuma rakstura.

Papildus iepriekš aprakstītajiem zarnu ievainojumiem pastāv ievainojumi, ko A. M. Aminevs (1965) un B. L. Kandelis (1980) klasificē kā sadzīves ievainojumus (zarnu bojājumi medicīnisko procedūru laikā, iegurņa kaulu lūzumi, operācijas ar citiem orgāniem, svešķermeņu izraisīti zarnu bojājumi, zarnu apdegumi utt.).

AM Aminevs medicīnisko procedūru laikā radītos zarnu bojājumus iedala 3 grupās:

1. nelieli ievainojumi (nobrāzumi, plaisas, anālā gredzena un gļotādas pārejas krokas plīsumi). Šāda veida ievainojumiem nav nepieciešama ārstēšana, tie ātri sadzīst;
2. mēreni ievainojumi (taisnās zarnas ekstraperitoneāla šķelšana, zarnu bojājumi, netraucējot vēderplēves integritāti);
3. smagi ievainojumi ar vēderplēves vai apkārtējo orgānu integritātes traucējumiem, ko sarežģī vēdera dobuma vai šūnu telpu infekcija.

Mehāniskus taisnās zarnas bojājumus var novērot taisnās zarnas termometrijas, apskates spoguļos, tīrīšanas un terapeitisko klizmu laikā. Bieži vien rektoskopa izmeklēšanas laikā nācās redzēt virspusējus traumatiskus zarnu sienas bojājumus, ko izraisījis klizmas gals, ja procedūra tika veikta nepietiekami profesionāli. Parasti tas bija trīsstūrveida gļotādas defekts, kas atradās gar taisnās zarnas priekšējo sienu 7-8 cm attālumā no anālās atveres.

Neskatoties uz to, ka rektoskopija tiek uzskatīta par ikdienas pārbaudi un tiek plaši izmantota klīniskajā un ambulatorajā praksē, dažos gadījumos to var pavadīt komplikācijas, no kurām vissmagākā ir taisnās zarnas un sigmoīdās resnās zarnas perforācija.

Perforāciju var izraisīt vairāki iemesli: izmeklēšanas tehnikas pārkāpums, izteiktas patoloģiskas izmaiņas zarnu sienā, pacienta nemierīga uzvedība izmeklēšanas laikā.

Komplikāciju klīniskās izpausmes ir atkarīgas no perforācijas lieluma, kā arī no zarnu mikrofloras virulences un zarnu attīrīšanas pakāpes pirms izmeklēšanas.

Zarnu sienas bojājuma brīdī rektoskopijas laikā pacientam rodas vieglas sāpes vēdera lejasdaļā, dažreiz slikta dūša. Šie simptomi drīz izzūd. Tikai pēc 2 stundām parādās attīstītas komplikācijas pazīmes.

Pēdējā desmitgadē klīniskajā praksē ir plaši izmantota tāda metode kā fibrokolonoskopija. Šīs metodes nozīmi resnās zarnas slimību diagnostikā ir grūti pārvērtēt. Tomēr ir ziņots par komplikācijām kolonoskopijas laikā, no kurām visbīstamākās ir perforācija un asiņošana.

Zarnu perforācija var rasties zarnu traumas dēļ ar endoskopu, zarnas izplešanās ar sūknētu gaisu vai patoloģisku izmaiņu dēļ zarnu sienā (vēzis, nespecifisks čūlainais kolīts, Krona slimība, divertikulāra slimība).

Asiņošana tiek novērota asinsvadu veidojumu (hemangiomu) biopsijas laikā, pēc vairākām biopsijām pacientiem ar čūlaino kolītu un Krona slimību, kā arī pēc polipu elektrokoagulācijas.

Pēc ekspertu domām, jebkura komplikācija pēc kolonoskopijas ir izmeklēšanas tehnikas pārkāpuma rezultāts. Prakse rāda, ka komplikāciju biežums samazinās, endoskopistam iegūstot pieredzi un uzlabojoties izmeklēšanas tehnikai.

Anālās zonas un taisnās zarnas bojājumi ar asiem un neasiem priekšmetiem ir diezgan reti sastopams traumu veids. 19. gadsimta literatūrā šāda veida traumu aprakstīšanai tika lietots termins "kritiens uz mieta". Ir aprakstīti gadījumi, kad cilvēki krita uz mopa roktura, slēpošanas nūjas, lietussarga roktura. Traumas rezultātā rodas akūtas sāpes anālajā atverē, pat līdz sāpju šokam, un asiņošana. Ir vēlme defekēt, un caur brūces kanālu izdalās fekālijas un gāzes. Šāda veida traumas izraisa plašus un smagus bojājumus, piemēram, taisnās zarnas un sfinktera sieniņu plīsumu, iegurņa vēderplēves perforāciju un tuvumā esošo orgānu bojājumus.

Ir aprakstīti taisnās zarnas un sigmoīdās resnās zarnas bojājumu gadījumi ginekoloģisko un uroloģisko operāciju, medicīnisko abortu un dzemdniecības laikā. Taisnās zarnas bojājums izraisa infekciju, kā rezultātā rodas daudzas komplikācijas (cistīts, pielīts, flegmona, rektovaginālas un citas fistulas, peritonīts).

Zarnu bojājumi svešķermeņu ietekmē. Kā zināms, svešķermeņi nonāk zarnās, norijot tos, ievadot caur anālo atveri, iekļūstot no blakus esošajiem orgāniem un veidojoties zarnu lūmenā (fekāliju akmeņi).

Nelieli norīti priekšmeti parasti netraucēti pārvietojas pa gremošanas traktu un tiek dabiski izvadīti. Ārkārtas situācija rodas, ja svešķermenis bojā zarnu vai izraisa obstruktīvas obstrukcijas attīstību.

Asas svešķermeņi var izraisīt jebkuras zarnas daļas perforāciju ar abscesa veidošanos, ko izmeklēšanas laikā un pat operācijas laikā var sajaukt ar ļaundabīgu audzēju.

Svešķermeņi dažreiz iekļūst taisnajā zarnā caur anālo atveri medicīnisku procedūru laikā (visbiežāk klizmas uzgaļa laikā), rektālās masturbācijas laikā, kā arī ir noziedzīgu darbību rezultāts. Svešķermeņi var iekļūt zarnās arī no blakus esošajiem orgāniem un audiem, piemēram, ar šautām brūcēm.

Kazuistika ietver gadījumus, kad salvetes un marles tamponi, kas operācijas laikā atstāti vēdera dobumā, caur iegūto izgulējumu iekļuva zarnās un dabiski izgāja caur anālo atveri.

Visbeidzot, jāpiemin svešķermeņi, kas veidojas zarnu lūmenā – fekālie akmeņi. Tiek uzskatīts, ka ar normālu zarnu darbību fekāliju akmeņu veidošanās ir maz ticama. Lai akmens veidotos un ilgstoši saglabātu zarnu lūmenu, ir nepieciešami noteikti apstākļi. Viens no galvenajiem nosacījumiem ir grūtības izvadīt zarnu saturu, kas rodas vairāku iemeslu dēļ (zarnu rētainās striktūras, traucēta inervācija, zarnu atonija).

Fekāliju akmens centrā ir blīvas, nesagremojamas daļiņas. Tās ir augļu kauliņi, bārija sulfāta suspensija, žultsakmeņi utt. Pakāpeniski akmeņi "ietveras" fekālijās, piesūcas ar sāļiem un iegūst ievērojamu blīvumu. Daži ilgstošas lietošanas medikamenti (nātrija bikarbonāts, bismuta nitrāts, magnija sāļi) var veicināt akmeņu sablīvēšanos. Šādus blīvus, sāļos piesūcinātus akmeņus sauc par īstiem koprolītiem, atšķirībā no viltus akmeņiem, kuriem nav laika piesūcināties ar sāļiem un tie paliek mīkstāki. Viltus koprolīti var paši izkļūt caur anālo atveri pēc eļļas klizmas vai arī tos var izņemt caur anālo atveri ar pirkstu (pilnībā vai daļēji). Viltus koprolītu piemērs ir fekāliju akmeņi, kas veidojas gados vecākiem pacientiem, kuri cieš no zarnu atonijas.

Lai noņemtu liela izmēra patiesos koprolītus, nepieciešams izmantot operācijas( laparotomija, proktotomija). Neatpazīti fekāliju akmeņi var izraisīt zarnu perforāciju vai zarnu aizsprostojumu.

Spontāni taisnās zarnas plīsumi. Tas ietver traumatiskus taisnās zarnas plīsumus paaugstināta intraabdominālā spiediena dēļ. Šādas traumas tiešais cēlonis parasti ir ievērojams vienreizējs intraabdominālā spiediena pieaugums svaru celšanas, defekācijas, urinēšanas, vēdera trieciena, klepus grūdiena, kritiena vai dzemdību laikā. Patoloģiski izmainīta taisnā zarna ir vairāk pakļauta plīsumiem. Tāpēc spontānus plīsumus visbiežāk var novērot cilvēkiem, kas cieš no taisnās zarnas prolapsa, jo ar šo patoloģiju zarnu siena kļūst plānāka un sklerotiska.

Zarnas plīsuma pazīmes ir asas sāpes vēdera lejasdaļā un anālajā atverē plīsuma brīdī, asiņošana no anālās atveres. Bieži vien tievās zarnas cilpas izkrīt caur anālo atveri.

Taisnās un resnās zarnas ķīmiskie apdegumi. Taisnās un resnās zarnas gļotādas apdegumi rodas, ja taisnajā zarnā terapeitiskos nolūkos nejauši tiek ievadīts amonjaks, koncentrēta sērskābe vai noteiktas vielas.

Taisnās un resnās zarnas ķīmisko apdegumu raksturīgie klīniskie simptomi ir sāpes vēdera lejasdaļā un gar resno zarnu, biežas urinācijas vajadzības un asiņu un asiņainu plēvju izdalīšanās no anālās atveres. Smagos gadījumos novēro vemšanu, drebuļus un drudzi.

Saskaņā ar V. I. Oskretova u.c. (1977) datiem, 50–100 ml amonjaka ievadīšana taisnajā zarnā eksperimentā izraisīja taisnās zarnas un distālās sigmoīdās resnās zarnas apdegumu, 400 ml – visas resnās zarnas apdegumu.

Pacientu ar resnās zarnas gļotādas ķīmiskiem bojājumiem ārstēšana sākas ar zarnu skalošanu ar siltu ūdeni (3-5 l) vai neitralizējošu šķīdumu (ja ir zināma viela, kas izraisīja apdegumu). Papildus tiek ievadīti pretsāpju līdzekļi, sedatīvi līdzekļi un sirds un asinsvadu līdzekļi. Pēc tam tiek izrakstīti eļļas mikroklizteri (zivju eļļa, smiltsērkšķu eļļa, mežrozīšu eļļa, tamponi ar Višņevska ziedi). Smagu apdegumu (zarnu sienas nekrozes) gadījumā ārstēšana ir ķirurģiska.

Zarnu plīsumi saspiesta gaisa ietekmē literatūrā ir zināmi kopš 20. gadsimta sākuma. Šo traumu pirmo reizi aprakstīja G. Stouns 1904. gadā. Visbiežāk šādi bojājumi rodas neuzmanīgas rīcības ar šļūteni no cilindra ar saspiestu gaisu rezultātā. Gaisa plūsma caur anālo atveri iekļūst zarnās, pārplīst to un piepilda vēdera dobumu. Šajā gadījumā taisnās zarnas ampulla, ko piepūšanas laikā aizsargā mazā iegurņa sienas, parasti netiek bojāta. Plīsumi rodas supraampullārajā rajonā, kas atrodas virs iegurņa diafragmas, un dažādās resnās zarnas daļās.

Visbiežāk plīsumi lokalizējas līkumu zonā (taisnās un sigmoīdās zarnas šķērsgriezums, sigmoīdās resnās zarnas izliekums, liesas līkums). Traumas rezultātā fekālijas saspiesta gaisa ietekmē tiek izsmidzinātas pāri vēdera dobumam. Ja parietālā vēderplēve plīst vienlaikus ar zarnu, rodas starpmuskuļu un zemādas emfizēma. Pastiprinās ekstraperitoneālas vai intraperitoneālas asiņošanas parādības, kas saistītas ar asinsvadu bojājumiem. Operācijas aizkavēšanās veicina iegurņa peritonīta attīstību.

[ 1 ], [ 2 ]