Augšžokļa deguna blakusdobumu ļaundabīgie audzēji: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Augšžokļa sinusa audzēji ir otolaringoloģiskas slimības, kas ietilpst gan žokļu un sejas ķirurgu kompetencē (galvenokārt), gan dažos klīniskajos un anatomiskajos variantos, īpaši tajos, kas attiecas uz žokļu un etmoidālo savienojumu maisījumiem, rinologu kompetencē.

Lielākajā daļā gadījumu (80–90 %) šie audzēji ir epiteliomas; 10–12 % ir sarkomas, kas parasti rodas bērniem un jauniešiem. Visbiežāk augšžokļa vēzis rodas no sietveida labirinta aizmugurējām šūnām vai augšžokļa alveolārā izauguma malas. Pēc savas struktūras gan epitēlija, gan mezenhimālie augšžokļa blakusdobumu ļaundabīgie audzēji ir identiski tiem, kas rodas deguna dobumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Augšžokļa sinusa ļaundabīgo audzēju simptomi

Augšžokļa deguna blakusdobumu ļaundabīgo audzēju simptomi ir ārkārtīgi dažādi un atkarīgi no audzēja stadijas un lokalizācijas. Tiek izdalītas tās pašas stadijas kā deguna dobuma ļaundabīgajiem audzējiem.

Latentā stadija ir asimptomātiska un visbiežāk paliek nepamanīta. Tikai retos gadījumos tā tiek atklāta nejauši pacienta izmeklēšanas laikā uz "polipozo etmoidītu", kas būtībā ir tāda pati "pavadīšana" kā deguna dobuma vēzim.

Audzēja izpausmes stadija, kurā audzējs, sasniedzis noteiktu izmēru, var tikt konstatēts deguna superolaterālajā rajonā vai augšžokļa sinusa apakšējās sienas rajonā alveolārā izauguma malā vai retromandibulārajā rajonā.

Audzēja ekstrateritorializācijas stadiju raksturo audzēja izeja ārpus augšžokļa sinusa.

Slavenais franču otolaringologs Sebilo apraksta trīs klīniskās un anatomiskās augšžokļa deguna blakusdobumu vēža formas. Autora terminoloģijā "suprastrukturāli audzēji", t. i., audzēji, kas rodas no sietveida labirinta un iekļūst augšžokļa deguna blakusdobumā no augšas.

Augšžokļa blakusdobumu ļaundabīgo audzēju simptomi ir šādi: netīri pelēkas krāsas gļotaini strutaini izdalījumi ar asiņu piejaukumu, bieži nepatīkami smakojoši, bieži - deguna asiņošana, īpaši smaga ar priekšējās etmoidālās artērijas aroziju; progresējoša vienpusēja deguna eju obstrukcija, trijzaru nerva pirmās filiāles neiralģija, tā inervācijas zonu anestēzija, savukārt šo zonu palpācija izraisa stipras sāpes. Ar priekšējo un aizmugurējo rinoskopiju atklājas tā pati aina, kas aprakstīta iepriekš etmoidālas izcelsmes deguna dobuma audzējiem. Histoloģiskā izmeklēšana daudzos gadījumos nedod pozitīvus rezultātus, tāpēc, veicot biopsiju vai izņemot "banālus pavadošos polipus", histoloģiskā izmeklēšana jāatkārto vairākas reizes.

Veicot augšžokļa deguna blakusdobuma punkciju šajā vēža formā, parasti nav iespējams iegūt nekādus būtiskus pierādījumus par labu tā klātbūtnei, ja vien netiek konstatēts "vakuums" vai atsūkšanas laikā šļircē neiekļūst hemolizētas asinis. Sekundāras infekcijas pievienošana esošam augšžokļa deguna blakusdobuma audzējam ievērojami sarežģī diagnozi, jo šādiem pacientiem tiek diagnosticēts hronisks vai akūts strutains deguna blakusdobuma iekaisums, un patiesā slimība tiek atklāta tikai operācijas laikā.

Šīs audzēja formas tālāka attīstība noved pie tā augšanas orbītā, izraisot tādus simptomus kā diplopija, eksoftalms, acs ābola nobīde uz sāniem un uz leju, oftalmopleģija skartajā pusē audzēja izraisītas ekstraokulāro muskuļu imobilizācijas un atbilstošo okulomotorisko nervu bojājumu rezultātā, oftalmodinija, redzes nerva iekaisums, ķemoze un bieži vien orbītas flegmona.

"Mezostruktūras neoplazma", t.i., augšžokļa sinusa audzējs "ar savu izcelsmi". Šādi audzēji latentā periodā praktiski netiek atpazīti, jo tie šajā periodā rodas banāla iekaisuma procesa pazīmes ietekmē, kas vienmēr ir sekundārs. Attīstības stadijā audzējs izraisa tos pašus simptomus, kas aprakstīti iepriekš, bet šajā formā dominējošais eksteritorializācijas virziens ir sejas zona. Audzējs izplatās caur priekšējo sienu ilkņa bedres, vaiga kaula virzienā, un, izņēmuma gadījumos augot caur augšējo sienu orbītā, tas var izraisīt attēlu.

Audzējs var izplatīties arī deguna dobumā, izraisot tā nosprostojumu, sietveida plāksnītē – sietveida kaula labirintā, ietekmējot ožas nervus, un tālāk sfenoidālā sinusa virzienā. Audzēja izplatīšanās pa aizmugurējo sienu uz leju un sāniem izraisa tā iekļūšanu retrožokļa rajonā un galvaskausa stīpā.

Audzēja augšana caur augšžokļa sinusa aizmugurējo sienu noved pie CPN izvietoto anatomisko struktūru bojājumiem, jo īpaši pterigoidālajiem muskuļiem (trismus), pterigopalatīna ganglija nervu struktūrām (Sludera sindroms). Ārzemju literatūrā supra- un mezostruktūras audzējus sauc par "rinologu audzējiem", kas nozīmē, ka šī paranasālo deguna blakusdobumu ļaundabīgo audzēju forma ir rinosķirurgu atbildība.

"Infrastruktūras neoplazmas" jeb "zobārstniecības tipa" audzēji jeb "zobārsta augšžokļa vēzis". Audzēja augšanas sākumpunkts ir augšžokļa alveolārais izaugums. Šie audzēji tiek atpazīti daudz agrāk nekā iepriekš aprakstītās formas, jo viena no pirmajām sūdzībām, par kuru pacients vēršas pie ārsta (zobārsta), ir nepanesamas zobu sāpes. Meklējot "slimu" zobu (dziļš kariess, pulpīts, periodontīts), parasti nav rezultātu, un atkārtoti ārstēta "aizdomīga zoba" izraušana neatvieglo sāpes, kas turpina mocīt pacientu ar pieaugošu intensitāti. Vēl viena šīs audzēja formas pazīme ir bezcēloņa zobu kustēšanās, ko bieži interpretē kā periodontozi vai periodontītu, taču šādu zobu izraušana neatvieglo stipras neiralģiskas sāpes. Un tikai šajā gadījumā ārstējošais ārsts aizdomājas par augšžokļa alveolārā izauguma audzēja klātbūtni. Parasti, noņemot zobus, kuru saknēm ir tiešs kontakts ar augšžokļa sinusa apakšējo sienu, alveolārā procesa vēža gadījumā rodas šīs sienas perforācijas, caur kurām audzēja audi tuvākajās dienās sāk prolapsēt, kam jau vajadzētu novērst šaubas par diagnozi.

"Difūza neoplazma"

Šo terminu, kas definē augšžokļa blakusdobumu ļaundabīgā audzēja attīstības pēdējo stadiju, ieviesa slavenais rumāņu LOR onkologs V.Racoveanu (1964). Ar gēnu stadiju autors saprot tādu audzēja stāvokli, kurā nav iespējams noteikt tā izcelsmes vietu, un pats audzējs ir izaudzis visās blakus esošajās anatomiskajās inversijās, piešķirot sejas zonai, autora vārdiem sakot, "briesmoņa izskatu". Šādas formas tiek uzskatītas par absolūti operējamiem gadījumiem.

Augšžokļa blakusdobumu ļaundabīgo audzēju evolūciju nosaka audzēja anatomopatoloģiskā struktūra. Tādējādi limfosarkomas un tā sauktās mīkstās sarkomas raksturo ārkārtīgi strauja augšana, postoša apkārtējo audu invāzija, agrīna metastāze galvaskausa dobumā, un to klīniskās izpausmes - visi iepriekš aprakstītie kaimiņu orgānu disfunkcijas un drudzis. Parasti tās izraisa letālas komplikācijas, pirms rodas metastāzes attālos orgānos. Fibroblastiskās sarkomas jeb hondro- un osteosarkomas (tā sauktās cietās sarkomas), īpaši infrastruktūras audzēji, raksturo ievērojami lēnāka attīstība, neveido čūlas un nesadalās, kā dēļ šie audzēji var sasniegt milzīgus izmērus. Atšķirībā no "mīkstajiem" audzējiem, šie audzēji ir izturīgi pret staru terapiju un dažos gadījumos ir pakļauti ķirurģiskai ārstēšanai.

Augšžokļa vēzis, pārsniedzot deguna blakusdobumu anatomiskās robežas, ieaug apkārtējos mīkstajos audos, izraisot to sabrukšanu un čūlu veidošanos, un, ja pacients līdz šim laikam nemirst, tad metastazējas reģionālajos, pretraheālajos un kakla limfmezglos. Šajā posmā prognoze ir neapstrīdama, pacients mirst 1–2 gadu laikā.

Komplikācijas: “vēža” kaheksija, meningīts, asiņošana, aspirācija un metastātiski bronhopulmonāli bojājumi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Augšžokļa sinusa ļaundabīgo audzēju diagnostika

Diagnostika rada grūtības patentēšanas periodā. Turpmākajos posmos raksturīgo onkoloģisko un klīnisko pazīmju klātbūtne kombinācijā ar rentgena vai datortomogrāfijas datiem nerada grūtības. Liela nozīme ir diferenciāldiagnostikai, kas jāveic ar šādām nosoloģiskajām formām.

Banāls sinusīts. Ļaundabīgais audzējs atšķiras no šīs slimības klīniskajām izpausmēm ar spēcīgākajām, neārstējamām, neiralģiskām sāpēm, ko izraisa trijzaru nerva pirmā zara bojājums, bieži vien oftalmodiniju; nepatīkami smakojoši pelēcīgi asiņaini izdalījumi, dažreiz masīva asiņošana no deguna blakusdobumu. Rentgenogrāfiski audzējiem raksturīgas izplūdušas augšžokļa deguna blakusdobumu kontūras, ievērojama deguna blakusdobumu ēnošana un citas parādības, kas norāda uz audzēja izplatīšanos blakus audos.

Paradentālai cistai raksturīga lēna evolūcija, raksturīgu sāpju neesamība, invāzija apkārtējos audos un audzējam raksturīgi deguna izdalījumi.

Labdabīgiem audzējiem ir tādas pašas īpašības kā paradentālajām cistām.

Citas slimības, no kurām jānošķir ļaundabīgi augšžokļa sinusa audzēji, ir aktinomikoze, zobu epulis, smaganu vēzis un osteomielīts.

Audzēja atrašanās vieta. Suprastruktūras vēža prognoze ir visnopietnākā grūtību un novēlotas diagnostikas, kā arī radikālas izņemšanas iespēju trūkuma dēļ. Pēdējais izraisa to recidīvu sietiņkaulā un orbītā, augšanu caur sietiņkaulu priekšējā galvaskausa bedrē un caur orbītu retrobulbārajā rajonā un galvaskausa vidējā bedrē. Mezo- un īpaši infrastruktūras audzējiem šajā ziņā ir mazāk pesimistiska prognoze, pirmkārt, agrākas diagnostikas iespējas dēļ un, otrkārt, audzēja radikālas ķirurģiskas izņemšanas iespējas dēļ tā attīstības sākumposmā.

Audzēja izplatība ir viens no galvenajiem prognostiskajiem kritērijiem, jo to izmanto, lai izdarītu secinājumu par operējamību vai neoperējamību konkrētā gadījumā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kāda ir ļaundabīgo augšžokļa sinusa audzēju prognoze?

Augšžokļa blakusdobumu ļaundabīgajiem audzējiem ir dažāda prognoze. Tai ir svarīga loma ārstēšanas taktikas noteikšanā un paredzamā rezultāta novērtēšanā. Pareizi konstruēta prognoze balstās uz šādiem kritērijiem.

Audzēja morfoloģiskā struktūra: limfoblastomas, embrionālās sarkomas, kas visbiežāk novērojamas bērniem, raksturo ārkārtīgi strauja attīstība un vairumā gadījumu beidzas ar pacienta nāvi. Citi audzēju veidi ar lēnāku attīstību, agrīni atpazīstot, savlaicīgi veicot radikālu ķirurģisku un staru terapiju, var beigties ar atveseļošanos.