Vīriešu urīnizvadkanāla sašaurinājumi

Vīriešu urīnizvadkanāla striktūra ir polietioloģisks obstruktīvs bojājums, kas ietekmē urīnizvadkanāla epitēliju, korpusa sūkļveida ķermeni un dažos gadījumos parauretrālos audus.

Sakarā ar rētaudu izmaiņām audos urīnizvadkanāla sienās, lūmena diametrs sašaurinās.

Epidemioloģija

Urīnizvadkanāla striktūru biežums ir tieši saistīts ar sabiedrības sociālekonomisko un kultūras stāvokli. Attīstītajās valstīs traumatisku un iekaisīgu urīnizvadkanāla striktūru biežums ir ievērojami zemāks nekā jaunattīstības un jo īpaši nabadzīgajās valstīs. Gluži pretēji, attīstītajās valstīs šī slimība rodas pēc transuretrālās restrikcijas (TUR) un restrikcijas operācijas (RP). Militāras darbības izraisa šautus un dūrienus vīriešu urīnizvadkanālā. Tautu kultūras īpatnības (svešķermeņu ievietošana urīnizvadkanālā) nosaka dzimumlocekļa striktūru biežumu urīnizvadkanālā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi vīriešu urīnizvadkanāla sašaurinājumi

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urīnizvadkanāla anatomija

Saskaņā ar Starptautisko anatomisko klasifikāciju vīriešu urīnizvadkanāls ir sadalīts trīs segmentos:

• prostatas (prostatas), kas iet caur prostatu;
• membrānaina (membrāna), ko ieskauj uroģenitālā diafragma;
• sūkļveida (sūkļveida), kas atrodas no uroģenitālās diafragmas līdz urīnizvadkanāla ārējai atverei.

Ņemot vērā dažādu urīnizvadkanāla daļu striktūru īpašības un ķirurģiskās taktikas un to ārstēšanas metožu īpašības, nav lietderīgi izmantot detalizētāku anatomisko klasifikāciju:

• prostatas urīnizvadkanāls;
• urīnizvadkanāla membrānas daļa;
• urīnizvadkanāla sīpolveida daļa;
• dzimumlocekļa urīnizvadkanāls;
• urīnizvadkanāla dziedzeru daļa.

Katram urīnizvadkanāla posmam ir savas histoloģiskās struktūras īpašības, kas nosaka urīnizvadkanāla striktūru rašanās un gaitas īpatnības. Tādējādi urīnizvadkanāla prostatas posma striktūras rodas tikai tad, ja attīstās prostatas pilnīga vai periuretrāla fibroze. Līdz ar to endoskopiskās operācijas prostatas striktūru gadījumā ietver arī prostatas operāciju. Urīnizvadkanāla membrānas posma striktūras vienmēr ir saistītas ar vienas vai otras pakāpes urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera bojājumiem, tāpēc atklātas un endoskopiskas operācijas šajā zonā ir saistītas ar urīna nesaturēšanas risku.

Jaunas zināšanas par porainā ķermeņa histoloģiju un tā asinsvadu sistēmu izskaidro šīs lokalizācijas striktūru īpatnības, to tendenci izplatīties pa urīnizvadkanāla sienu, komplikāciju un recidīvu attīstību. Ir noskaidrots, ka urīnizvadkanāla sīpolveida un dzimumlocekļa sekciju porainais ķermenis ir plašs venozs pinums, un starp daudzu vēnu sienām atrodas lakunāri sinusa dobumi, kuru tiešais savienojums ar sīpolveida artērijas {a. bulbaris) arteriolām izskaidro urīnizvadkanāla dzimumlocekļa sekcijas bulbusa, kā arī dzimumlocekļa galviņas tūlītēju erekciju, reaģējot uz atbilstošiem stimuliem.

Tāpēc urīnizvadkanāla subdiafragmas daļas iekaisuma striktūrās veidojas sūkļveida fibroze, kas rodas sūkļveida ķermeņa flebīta un periflebīta rezultātā: process, kam nekad nav skaidru robežu, bet kas daudziem pacientiem aktīvi progresē. Zināmā mērā tas izskaidro spongiofibrozes progresēšanu, t.i., sašaurinājuma robežu paplašināšanos, arī pēc veiksmīgas uretroplastikas. Tas arī izskaidro iekšējās optiskās uretrotomijas un urīnizvadkanāla rezekcijas ar standarta anastomozi neefektivitāti urīnizvadkanāla iekaisuma striktūrās.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kas izraisa urīnizvadkanāla striktūras vīriešiem?

Jebkurš urīnizvadkanāla un korpusa sūkļveida ķermeņa epitēlija bojājums, kā rezultātā veidojas rēta, var izraisīt urīnizvadkanāla striktūras attīstību.

Pašlaik lielākā daļa striktūru ir traumatiskas izcelsmes. Tādējādi neasas vai atvērtas iegurņa gredzena traumas (kaunuma un sēžas kaulu lūzumi, simfizes un gūžas-krustu kaula locītavu plīsumi) izraisa urīnizvadkanāla membrānas daļas bojājumus (distrakcijas plīsums uroģenitālās diafragmas muskuļu un cīpslu daudzvirzienu plīsumu rezultātā, ar kuriem cieši saistīta urīnizvadkanāla gļotāda).

Turklāt urīnizvadkanāla bojājumus var izraisīt tieša kaula lūzuma ietekme. No otras puses, tieša starpenes trauma var būt saistīta ar sīpolveida urīnizvadkanāla bojājumu, saspiežot audus starp kaunuma kauliem un ārēju traumatisku faktoru ietekmē.

Šajā grupā ietilpst arī jatrogēnas traumas, kas saistītas ar intrauretrālām manipulācijām (kateterizācija, buženāža, endoskopija, endoskopiskā ķirurģija), kā arī ar neveiksmīgiem atklātas operācijas rezultātiem urīnizvadkanālā hipospadiju un epispadiju gadījumā.

Simptomi vīriešu urīnizvadkanāla sašaurinājumi

Urīnizvadkanāla striktūras raksturo apakšējo urīnceļu slimības simptomi; tās klīniski atšķiras no citiem obstruktīviem bojājumiem.

Visbiežākais un īpaši svarīgais simptoms ir vāja urīna strūkla. Lēnām, pakāpeniski attīstoties slimībai, dominē urinēšanas simptomi, pēc tam pievienojas pēcurinēšanas simptomi, un vēlāk nekā citi parādās kumulatīvie simptomi.

Jatrogēnu un iekaisīgu urīnizvadkanāla striktūru gadījumā (pēc endoskopiskas operācijas, dzimumlocekļa operācijas, urīnizvadkanāla katetra lietošanas) sāpes var būt izteiktas gan urinēšanas laikā, gan erekcijas un ejakulācijas laikā. Sāpes ir īpaši stipras, attīstoties strutainām-destruktīvām komplikācijām (abscesiem, fistulām utt.).

Urīnizvadkanāla traumatisko striktūru klīnisko ainu raksturo vienlaicīgu traumu (iegurņa kaulu, taisnās zarnas) simptomi un to komplikācijas (hronisks iegurņa sāpju sindroms, impotence utt.).

Veidlapas

Saskaņā ar mūsdienu urīnizvadkanāla striktūru koncepcijām parasti tiek izmantotas šādas klasifikācijas iespējas.

Pēc etioloģiskā faktora:

• traumatiska, ieskaitot jatrogēnu;
• iekaisuma, ieskaitot jatrogēnas;
• iedzimts;
• idiopātisks.

Komentāri: jatrogēna striktūra netiek izdalīta atsevišķi, jo tā var būt gan traumatiska, gan iekaisīga savā izcelsmē.

Saskaņā ar patomorfoloģiju:

• primārais (nesarežģīts, iepriekš neārstēts);
• sarežģīti (recidīvs, fistulas, abscesi utt.).

Komentāri: atkārtota striktūra netiek izdalīta atsevišķi, jo tā pati par sevi jau ir urīnizvadkanāla strukturālas slimības komplikācija.

Pēc lokalizācijas:

1. prostatas striktūra;
2. membrānas striktūra;
3. bulbāra striktūra;
4. dzimumlocekļa striktūra;
5. galvas striktūra;
6. lāpstiņas formas striktūra;
7. Urīnizvadkanāla ārējās atveres sašaurinājums.

Pēc garuma:

• īss (<2 cm);
• garš (>2 cm);
• subtotāls sūkļveida veidojums (bojājums 75–90% no urīnizvadkanāla sūkļveida daļas);
• pilnīga porainā forma (visas urīnizvadkanāla porainās daļas bojājums);
• kopējais (visa urīnizvadkanāla bojājums).

Pēc daudzuma:

• viens;
• vairākkārtējs.

Pēc sašaurināšanās pakāpes:

• viegla (lūmenis ir sašaurināts līdz 50%);
• mērens (lūmenis ir sašaurināts līdz 75%);
• smaga (lūmenis ir sašaurināts par vairāk nekā 75%);
• obliterācija (nav lūmena).

[ 15 ]

Diagnostika vīriešu urīnizvadkanāla sašaurinājumi

Galvenās urīnizvadkanāla striktūras diagnostikas metodes ir:

1. pacienta sūdzību un anamnēzes analīze:
2. dzimumlocekļa, urīnizvadkanāla, sēklinieku maisiņa un starpenes pārbaude un palpācija;
3. anālā kanāla, prostatas un taisnās zarnas sieniņu digitāla pārbaude;
4. retrograde uretrogrāfija;
5. Antegrāda cistouretrogrāfija.

Vispārēji urīna un asins klīniskie testi, bioķīmiskā asins analīze, jo īpaši seruma kreatinīna koncentrācijas noteikšana.

Retrogrāda uretrogrāfiju veic ķirurgs, kas ir atbildīgs par pacienta ārstēšanu. Metode ļauj noteikt stenozes atrašanās vietu, pakāpi un apjomu, vienlaikus saglabājot urīnizvadkanāla caurlaidību kontrastvielas ievadīšanai. Obliterācijas gadījumā tiek vizualizēta tikai bojājuma distālā robeža. Abos gadījumos ir svarīgi nekavējoties veikt antegrāda (urinēšanas) cistouretrogrāfiju.

Ja urīnizvadkanāls ir atvērts, kontrastviela aizpilda urīnizvadkanāla suprastrikturālo daļu un vizualizē tā paplašināšanās pakāpi.

Nosprostota urīnizvadkanāla un cistostomijas gadījumā, nospriegojot vēdera priekšējo sienu, kontrastviela piepilda urīnizvadkanāla proksimālo daļu līdz striktūrai, kas ļaus noteikt obliterācijas apmēru. Tā kā šādā veidā nav iespējams vizualizēt urīnizvadkanāla proksimālo daļu, ieteicams caur fistulu un urīnpūšļa kakliņu prostatas urīnizvadkanālā ievadīt Guyon bugie aparātu, kas arī palīdz raksturot obliterācijas apmēru.

Tādējādi uretrogrāfija vairumā gadījumu ļauj noteikt urīnizvadkanāla sašaurinājumu, tā atrašanās vietu un sašaurināšanās pakāpi, identificēt komplikācijas (fistulas, akmeņus, divertikulus utt.). Iegūtā informācija parasti ir pietiekama, lai izvēlētos ārstēšanas metodi (novērošana, buženāža, endoskopiska vai atvērta operācija) un pat ķirurģisku ārstēšanas metodi (rezekcija vai uretroplastika).

[ 16 ], [ 17 ]

Profilakse

Urīnizvadkanāla iekaisuma striktūru profilakse ir savlaicīga un atbilstoša akūta uretrīta, galvenokārt gonokoku izcelsmes, ārstēšana. Traumatisku urīnizvadkanāla plīsumu gadījumā medicīnas personālam stingri jāievēro neatliekamās ķirurģiskās palīdzības standarts, kas noteikti radīs priekšnoteikumus optimālam urīnizvadkanāla striktūru ķirurģiskas ārstēšanas rezultātam nākotnē.

Augsta transuretrālās endoskopiskās ķirurģijas kvalitāte apakšējo un augšējo urīnceļu rajonā, kā arī augsta medicīnas personāla darba kultūra ar urīnizvadkanāla katetriem ir reāli pasākumi urīnizvadkanāla jatrogēno striktūru profilaksei.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoze

Īsas traumatiskas urīnizvadkanāla membrānas un sīpolainas striktūras vairāk nekā 95% gadījumu ir izārstējamas, veicot rētainā segmenta rezekciju ar urīnizvadkanāla anastomozi no gala līdz galam.

Dažos gadījumos pēc rezekcijas nepieciešama anastomotiska uretroplastika ar brīvu transplantātu vai vaskularizētu lēveru. Dzimumlocekļa striktūras un garās urīnizvadkanāla striktūras sīpolveida segmentos 85–90 % gadījumu ir izārstējamas ar aizvietojošas uretroplastikas palīdzību.

Labākie plastmasas materiāli ir dzimumlocekļa āda, vaigu gļotāda un maksts membrāna. Sarežģītu un atkārtotu striktūru gadījumā var būt nepieciešamas vairāku posmu operācijas. Prostatas urīnizvadkanāla rekonstrukcija ir saistīta ar urīna nesaturēšanas risku, bet urīnizvadkanāla galviņas plastiskā ķirurģija - ar iespējamiem kosmētiskiem defektiem.

Maksimālas efektivitātes sasniegšana urīnizvadkanāla striktūru ārstēšanā ne vienmēr ir iespējama vairāku komplikāciju attīstības dēļ, kuru profilakse un ārstēšana palielina veiksmes iespējas.

Ir nepieciešami tehniski uzlabojumi urīnizvadkanāla ķirurģijā, taču izrāvienu varētu radīt brīvu urīnizvadkanāla transplantātu izstrāde, kas audzēti no pacientu audu kultūras.

Tuvākajā nākotnē vīriešu urīnizvadkanāla striktūru skaits nesamazināsies vairāku faktoru (traumas, infekcijas, jatrogēnija) dēļ. Tāpēc urīnizvadkanāla striktūras vēl ilgi paliks aktuāla uroloģiska problēma.

[ 23 ]