Trombofilija: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Trombofīlija ir hronisks organisma stāvoklis, kurā ilgstošā laika periodā (mēnešos, gados, visas dzīves garumā) pastāv tendence vai nu uz spontānu trombu veidošanos, vai arī uz nekontrolētu tromba izplatīšanos ārpus bojājuma zonas. Parasti ar terminu "trombofīlija" tiek saprasts ģenētiski noteikts stāvoklis, tomēr pastāv arī iegūti stāvokļi ar paaugstinātu tieksmi uz trombu veidošanos. Tāpēc mēs uzskatām, ka ir racionāli trombofīliju iedalīt iedzimtā un iegūtā.

Hemostāzes galvenā loma ir uzturēt asins šķidro stāvokli asinsvados un izveidot hemostatisku "aizbāzni", kas traumas vai patoloģiska procesa laikā aizver asinsvada defektu, novēršot asins zudumu. Hemostatiskajam aizbāznim nevajadzētu traucēt asins piegādi orgāniem.

Trombu veidošanās ir dinamisks process, kurā iesaistīti trīs galvenie faktori: asins hemostāzes komponenti, asinsvadu sieniņas stāvoklis un asins plūsmas dinamika (Virhova triāde). Parasti komponenti atrodas dinamiskā līdzsvarā, kas palīdz uzturēt hemostatisko līdzsvaru. Jebkura Virhova triādes komponenta pārkāpums var izraisīt hemostāzes līdzsvara izmaiņas nepietiekamas vai pārmērīgas trombu veidošanās virzienā. Trombofīlijas gadījumā parasti tiek traucēta vairāku hemostāzes sistēmas komponentu darbība, un bieži vien nav iespējams izolēt vadošo traucējumu.

Trombofīliju, trombozi un trombemboliju nav iespējams pielīdzināt, jo trombofīlija definē tikai potenciālu iespēju, kas ne vienmēr izpaužas trombozes veidā.

Tromboze ir patoloģisks stāvoklis, kas saistīts ar traucētu asins plūsmu un orgānu išēmiju, ko izraisa asinsvada lūmena slēgšana ar trombu. Trombembolija ir arteriālā asinsvada nosprostojums ar trombu, kas izveidojies virsējās asinsrites sistēmas daļās un iekļuvis asinsvadā kopā ar asins plūsmu.

Trombozes attīstība ir trombu veidošanās patogenēzes faktoru mijiedarbības sekas. Tromboze var būt arteriāla un venoza.

Arteriālie un intrakardiālie trombi galvenokārt sastāv no trombocītiem, kas savienoti ar fibrīna tiltiņiem - baltiem trombiem. Arteriālie trombi galvenokārt ir parietāli. Svarīgākie faktori arteriāla tromba veidošanā ir iedzimta vai iegūta asinsvadu sieniņas anomālija un trombocītu patoloģiska aktivācija. Visbiežāk sastopamā anomālija ir ateroskleroze. Turklāt ir iespējami iedzimti asinsvadu attīstības traucējumi, angiomatozi veidojumi, infekciozi endotēlija bojājumi un jatrogēni traucējumi.

Venozie trombi satur ievērojamu daudzumu sarkano asins šūnu un fibrīna; tie bieži vien pilnībā aizsprosto asinsvada lūmenu. Galvenais venozo trombu veidošanās mehānisms ir saistīts ar paaugstinātu asins recēšanas spēju un stāzi. Bērnībā primāra nozīme ir venozai kateterizācijai infūzijām.

Tromboze bērniem ir daudz retāk sastopama nekā pieaugušajiem. Pirmajos sešos dzīves mēnešos trombotisku epizožu biežums ir 5,1 uz 100 000 bērniem gadā, un pēc 6 mēnešiem tas svārstās no 0,7 līdz 1,9 uz 100 000 bērniem gadā. Venozā tromboze bērniem ir aptuveni 2 reizes biežāka nekā arteriālā tromboze.

Patoloģiskās trombozes patogenēzes faktori var būt iedzimti un iegūti. Starp iedzimtiem faktoriem parasti izšķir iedzimtos faktorus, kas saistīti ar ģenētiski noteiktām izmaiņām dažādu hemostāzes olbaltumvielu aktivitātē vai ar protrombotiskas aktivitātes vielu koncentrācijas palielināšanos asinīs.

Trombofīlijas faktorus, kas saistīti ar hemostāzes olbaltumvielu aktivitātes izmaiņām, savukārt var iedalīt arī vairākās grupās:

• patoloģiska antikoagulantu aktivitātes samazināšanās;
• prokoagulantu aktivitātes patoloģiska palielināšanās;
• prokoagulantu polimorfisms, aizsargājot tos no inhibitoru iedarbības.

Katras faktoru grupas nozīmīgums nav vienāds: ja pirmās un otrās kategorijas faktoru loma ir pierādīta, tad otrās kategorijas faktori acīmredzami ir mazāk nozīmīgi.

Šajā faktoru grupā var ietilpt arī dažādas asinsvadu attīstības anomālijas, kas ievērojami palielina patoloģiska trombu veidošanās risku, bet kuras nevar klasificēt kā iedzimtas.

Iegūtie faktori ir dažādi. Bērniem tie reti kļūst par vienīgo patoloģiska tromba veidošanās cēloni, bet bieži vien kalpo kā "pēdējais piliens", kas noved pie trombozes vai embolijas. Starp iegūtajiem faktoriem bērniem vadošo vietu ieņem intravenozie katetri.

Iedzimtie trombozes riska faktori bērniem:

• antitrombīna III deficīts;
• C proteīna deficīts;
• Proteīna S deficīts;
• V faktora gēna polimorfisms (V faktors Leidene);
• protrombīna gēna polimorfisms (viena nukleotīda aizvietošana G20210A);
• trombocītu receptoru glikoproteīna IIIa polimorfisms;
• disfibrinogenēmija;
• hiperlipoproteinēmija;
• hiperhomocisteinēmija (bērniem, parasti iedzimta);
• talasēmija (pēcsplenektomijas veikta aknu vēnu tromboze);
• sirpjveida šūnu anēmija.

Iegūtie trombozes riska faktori bērniem:

• venozā kateterizācija, īpaši ilgstoša katetra atrašanās vēnā;
• paaugstināta asins viskozitāte (policitēmija, šķidruma zudums ar cirkulējošā asins tilpuma samazināšanos);
• operācija vai trauma;
• infekcija (HIV, vējbakas, strutains tromboflebīts);
• autoimūnas slimības (vilkēdes antikoagulants, antifosfolipīdu sindroms, cukura diabēts, Behčeta slimība utt.);
• nefrotiskais sindroms;
• iedzimtas sirds un asinsvadu anomālijas;
• onkoloģiskās slimības;
• ķīmijterapija: asparagināze (L-asparagināze), prednizolons;
• aknu slimība;
• C proteīna koncentrātu mērķis.

Faktori, kuru loma trombozes attīstībā nav skaidra:

• augsts asins koagulācijas faktoru VIII, XI, XII, fon Vilebranda faktora, plazminogēna aktivatora inhibitora aktivitātes līmenis;
• XII faktoru, heparīna kofaktora II, plazminogēna, plazminogēna aktivatoru, trombomodulīna deficīts.

Svarīgs faktors, kas tiek ņemts vērā patoloģiska trombu veidošanās riska noteikšanā, ir pacienta vecums. Bērniem trombu veidošanās risks ir vislielākais jaundzimušo periodā. Tiek uzskatīts, ka jaundzimušajiem ir paaugstināts trombu veidošanās risks dabisko antikoagulantu (antitrombīna III, S un C proteīnu (III, IIC)) zemās fibrinolītiskās aktivitātes un VIII faktoru un fon Vilebranda faktora relatīvi augstās aktivitātes dēļ. Varbūt pareizāk ir runāt par zemāku hemostāzes līdzsvara stabilitāti, kas saistīta ar relatīvi zemu daudzu hemostatisko proteīnu koncentrāciju, kā rezultātā vieglāk rodas trombotiski vai hemorāģiski traucējumi.

Trombotisku komplikāciju attīstības risks palielinās priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem vai zīdaiņiem ar intrauterīnu augšanas aizturi.

Trombozes attīstībai bērnībā nepieciešama vairāku faktoru mijiedarbība. Ar izolētu riska faktoru tromboze parasti izpaužas pieaugušā vecumā. Tomēr pacientiem ar smagu ATIII, IIC un ns deficītu spontāna vai minimāli inducēta tromboze var attīstīties agrīnā vecumā.

Starp iegūtajiem trombozes riska faktoriem centrālās vēnas kateterizācija ieņem pirmo vietu visu vecumu bērniem. Šis faktors ir sastopams 90% bērnu ar trombozi, kas jaunāki par vienu gadu, un 66% bērnu ar trombozi, kas vecāka par vienu gadu. Turklāt bērniem ar plašu trombozi centrālās vēnas kateterizācijas dēļ pastāv nopietns ilgtermiņa komplikāciju risks, tostarp posttrombotisks sindroms. Vairumā gadījumu ar katetru ievietošanu saistītā tromboze rodas augšējās dobās vēnas sistēmā un sirdī. Ja katetrs tiek ievietots nabas vēnā, var tikt ietekmēta apakšējās dobās vēnas sistēma.

Trombofīlijas laboratoriskā diagnostika

Laboratoriskās analīzes, lai identificētu trombozes patogēnos faktorus, jāveic tūlīt pēc diagnozes noteikšanas, pirms ārstēšanas uzsākšanas. Ieteicamais testu komplekts ietver: APTT, protrombīna laiku, fibrinogēnu, asins koagulācijas faktorus V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, rezistences pret aktivēto IIC pētījumu, ATIII, IIC, ns aktivitāti, plazminogēnu, D-dimērus, euglobulīna recekļa līzes laiku, testus vilkēdes antikoagulanta noteikšanai - testu ar Rasela odzes indi, neitralizācijas testus ar fosfolipīdiem vai trombocītiem, faktoru aktivitātes pētījumu plazmas sērijveida atšķaidījumos, jauktus testus inhibitora rakstura noteikšanai. Tiek noteikta plazminogēna aktivatora antigēna un plazminogēna aktivatora inhibitora-1 aktivitāte un klātbūtne. Ir jānosaka homocisteīna līmenis asinīs, kā arī faktora V Leidena, metiltetrahidrofolāta reduktāzes, protrombīna (vienas nukleotīda aizvietošana G20210A) ģenētiskais polimorfisms.

Trombofīlijas un trombozes ārstēšana bērniem

Pašlaik bērnu ārstēšanas problēma nav pietiekami pētīta. Iespējams, ka pieaugušajiem izmantotās trombozes ārstēšanas pieejas ir pieņemamas arī vecākiem bērniem. Tomēr ir dati, kas liecina par atšķirībām pieaugušo un bērnu (īpaši līdz 6 mēnešu vecumam) reakcijā uz antikoagulantu un trombolītisku ārstēšanu. Nozīmējot ārstēšanu, jāņem vērā ar vecumu saistītās hemostāzes sistēmas īpatnības.

Galvenā bērnu trombozes ārstēšanas taktika ir heparīna terapijas nozīmēšana pirmajā posmā, kam seko pāreja uz netiešo antikoagulantu ilgstošu lietošanu. Ieteicams veikt uzturošo terapiju ar antikoagulantiem vismaz 3 mēnešus pēc trombozes patogēno faktoru darbības pārtraukšanas. Vieglu iedzimtu trombofīlijas faktoru klātbūtnē antikoagulantu iedarbība jāpagarina līdz 6 mēnešiem, un, ja pastāv pastāvīgs nopietns atkārtotas trombozes risks, netiešos antikoagulantus var lietot gadiem ilgi.

C3II vai C proteīna koncentrātu (IIC), AT III aizvietojošo lietošanu var veikt trombotisku epizodu ārstēšanai, kas saistītas ar smagu IIC, ns, AT III deficītu, trombozes profilaksei, ja nepieciešama invazīva ārstēšana vai ja tiek pievienoti papildu trombozes riska faktori (piemēram, infekcijas), īpaši maziem bērniem. Jaundzimušajiem un bērniem pirmajos dzīves mēnešos antikoagulantu un trombolītiska ārstēšana var būt neefektīva zemā ar vecumu saistītā AT III un plazminogēna līmeņa dēļ. Šajā gadījumā ir indicēta C3II infūzija.

Rekombinants audu plazminogēna aktivators (alteplāze) tiek veiksmīgi izmantots arteriālu un venozu trombozu trombolītiskajā ārstēšanā. Prourokināzes un nātrija heparīna (heparīna) kombinācija ir efektīva un relatīvi droša bērniem.

Citi antikoagulanti ietver hirudīna sintētiskos analogus, kas bloķē trombīna aktīvās vietas, tostarp tās, kas saistītas ar fibrinogēnu. Tie neietekmē aPTL un nesaistās ar trombocītiem, un reti izraisa hemorāģiskas komplikācijas. Ir pierādījumi par to efektīvu lietošanu bērniem.

Ankrods - novērš fibrīna šķērssaišu veidošanos un atvieglo tā šķelšanos ar plazmīnu. Tas ir labi pierādījis sevi heparīna izraisītas trombocitopēnijas gadījumā ar trombozi. Zāļu efektivitāte bērniem trombofīlijas ārstēšanā vēl nav pētīta.