Tīklenes slimības

Tīklenes slimības ir ļoti dažādas. Tīklenes slimības izraisa dažādu faktoru ietekme, kas noved pie patoloģiskām un patoloģiski fizioloģiskām izmaiņām, kas savukārt nosaka redzes funkciju traucējumus un raksturīgo simptomu klātbūtni. Starp tīklenes slimībām izšķir iedzimtas un iedzimtas distrofijas, infekcijas, parazītu un alerģisku līdzekļu izraisītas slimības, asinsvadu slimības un audzēji. Neskatoties uz tīklenes slimību daudzveidību, patoloģiskās un patoloģiski fizioloģiskās izpausmes dažādās nozoloģiskās formās var būt līdzīgas.

Tīklenē novērotie patoloģiskie procesi ietver distrofijas, kas var būt ģenētiski noteiktas vai sekundāras, iekaisumu un tūsku, išēmiju un nekrozi, asiņošanu, cietu vai mīkstu eksudātu un lipīdu nogulsnēšanos, retinoshizi un tīklenes atslāņošanos, fibrozi, neovaskulāru membrānu proliferāciju un veidošanos, pigmenta epitēlija hiperplāziju un hipoplāziju, audzējus, angioīdas svītras. Visus šos procesus var noteikt ar acs dibena oftalmoskopiju.

Tīklenei nav jutīgas inervācijas, tāpēc patoloģiskie stāvokļi ir nesāpīgi. Subjektīvie simptomi tīklenes slimību gadījumā nav specifiski un ir saistīti tikai ar disfunkciju, kas raksturīga ne tikai tīklenes, bet arī redzes nerva slimībām. Atkarībā no patoloģiskā procesa lokalizācijas tiek traucēta centrālās redzes un perifērās redzes funkcija, tiek konstatēti ierobežoti redzes lauka zudumi (skotomas) un samazināta tumsas adaptācija. Ar tīklenes bojājumiem sāpīgu sajūtu nav.

Oftalmoskopiskais attēls tīklenes slimību gadījumā būtībā sastāv no četriem elementiem:

1. izmaiņas asinsvados, to sieniņās, kalibrā un to gaitā tīklenē;
2. asiņošana dažādos tīklenes slāņos;
3. parasti caurspīdīgas tīklenes necaurredzamība difūzu, lielu laukumu vai ierobežotu baltu plankumu veidā - perēkļi;
4. tīklenes pigmentācija mazu punktu un lielu tumšu plankumu veidā.

Tīklenes iekaisuma slimības (retinīts, retinovaskulīts). Iekaisuma procesi tīklenē (retinīts) nekad nenotiek atsevišķi tīklenes un dzurlenes ciešā kontakta dēļ. Sākoties kā retinīts, process ātri izplatās uz dzurleni un otrādi, tāpēc klīniskajā praksē horioretinīts un retinovaskulīts tiek novēroti vairumā gadījumu.

Tīklenes slimības izraisa dažādi endogēni faktori, piemēram:

1. infekcijas (tuberkuloze, sifiliss, vīrusu slimības, strutainas infekcijas, toksoplazmoze, parazīti);
2. infekcijas un alerģiski procesi tīklenē (reimatisms, kolatenoze);
3. alerģiskas reakcijas;
4. asins slimības.

Retinovaskulīts tiek iedalīts primārajā un sekundārajā. Primārie attīstās tīklenē vispārējas alerģiskas reakcijas rezultātā bez iepriekšējām vispārējām acu izpausmēm.

Sekundāra - kāda iekaisuma procesa (uveīta) sekas. Tīklene ir iesaistīta sekundāri.

Dažādi etioloģiski faktori, kas izraisa iekaisuma izmaiņas acs dibena aizmugurējā polā, izraisa tīklenes un asinsvadu membrānas multifokālu iesaistīšanos patoloģiskajā procesā.

Bieži vien diagnostikā galveno lomu spēlē oftalmoskopiskais acs pamatnes attēls, jo nav specifisku diagnostikas laboratorijas testu, lai noteiktu slimības cēloni.

Izšķir akūtas un hroniskas tīklenes iekaisuma slimības. Anamnestiskie dati ir ļoti svarīgi diagnozes noteikšanai. Histoloģiski iekaisuma procesa iedalījums akūtā un hroniskā balstās uz audos vai eksudātā atrodamo iekaisuma šūnu veidu. Akūtu iekaisumu raksturo polimorfonukleāro limfocītu klātbūtne. Hroniska nematoza iekaisuma gadījumā tiek konstatēti limfocīti un plazmas šūnas, un to klātbūtne norāda uz imūnsistēmas iesaistīšanos patoloģiskajā procesā. Makrofāgu un milzu iekaisuma šūnu aktivācija ir hroniska granulomatoza iekaisuma pazīme, tāpēc imunoloģiskie pētījumi bieži vien ir būtiski ne tikai diagnozes noteikšanai, bet arī ārstēšanas taktikas izvēlei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tīklenes slimību simptomi

1. Galvenais simptoms ir samazināta centrālā redze. Pacienti ar makulas slimību ziņo par centrālās redzes traucējumiem, ko apstiprina perimetrija (pozitīva skotoma). Turpretī ar optisko neiropātiju pacienti nesūdzas par izmaiņām redzes laukā (negatīva skotoma).
2. Metamorfopija (uztvertā attēla kropļošana) ir bieži sastopama makulas patoloģijas pazīme. Tā nav raksturīga optiskajai neiropātijai.
3. Mikropsija (uztvertā attēla izmēra samazināšanās salīdzinājumā ar faktisko) ir rets simptoms, ko izraisa foveālo konusu "retināšana".
4. Makropsija (uztvertā objekta izmēra palielināšanās salīdzinājumā ar faktisko objektu) ir rets simptoms, ko izraisa foveālo konusu "saspiestība".

Krāsu redzes traucējumi ir bieži sastopams redzes nerva slimību simptoms agrīnā stadijā, taču tas nav raksturīgi vieglām makulas patoloģijas formām.

Redze samazinās, tiek novērota metamorfopija, makropsija, mikropsija un fotopsija.

Perifērajā redzē - dažādas lokalizācijas skotomas. Ja bojājums atrodas perifērijā, tad raksturīga hemeralopija. Uz acs dibena vienmēr ir bojājums (šūnu elementu kopums). Ja bojājums lokalizējas ārējos slāņos, komā var rasties neliels pigmenta nogulsnējums. Ja bojājums atrodas iekšējos slāņos, tad procesā var būt iesaistīts redzes nerva disks (tūska, hiperēmija).

Ar rinoskulītu ir traucēta tīklenes caurspīdīgums, un bojājuma zonā rodas intersticiālās vielas pietūkums. Preretinālajos slāņos var parādīties asiņošana - liela, masīva. Tas ir tā sauktais "apgrieztās bļodas sindroms". Ja iekšējos slāņos asiņošana izskatās kā svītra, tad ārējos slāņos tā ir dziļa - punktu veidā. Pigmenta parādīšanās bojājuma zonā norāda uz horioretinītu (t.i., ir skarta asinsvadu membrāna).

Ja ir iesaistīti tīklenes asinsvadi, rodas retinovaskulāra slimība.

Artēriju iekaisuma procesu sauc par arterītu. Pastāv endoarterīts, periarterīts, panvaskulīts.

Endoarterīts ir artēriju sienas sabiezēšana. Asinsvadu lūmenis sašaurinās, asins plūsma palēninās, dažreiz notiek pilnīga obliterācija un rodas išēmiska tūska.

Periarterīts - aproce (vaļīga eksudāta uzkrāšanās) ap asinsvadu kļūst iekaisusi. Tā pārklāj asinsvadu, tāpēc to nevar izsekot visā tā garumā.

Panarterīts - tiek ietekmētas visas asinsvadu sienas.

Tādējādi izmaiņas tīklenē rodas tās asinsvadu, īpaši kapilāru, bojājumu rezultātā. Visbiežāk sastopamās patoloģiskās izmaiņas tīklenes traukos ir ateromatoze, ateroskleroze, iekaisuma izmaiņas asinsvadu sieniņās un distrofiski traucējumi.

Ateromatozes un aterosklerozes gadījumā artēriju sieniņas sabiezē, lūmens sašaurinās, caurspīdīgā asinsrites josla kļūst plānāka, un baltās svītras (artērijas sieniņas) paplašinās, asiņu krāsa caur sabiezēto sieniņu šķiet dzeltenīga (artērijas atgādina vara stiepli). Stipri sabiezētas artēriju sieniņas, īpaši trešās kārtas artērijas, kļūst necaurspīdīgas, asins plūsma tām cauri nespīd, tās atgādina spīdīgu sudraba stiepli. Aterosklerozes gadījumā artēriju sieniņas kļūst blīvākas, un krustošanās vietās, kur artērija atrodas uz vēnas, artērija izspiež vēnu un traucē asinsriti tajā. Aterosklerotiskas izmaiņas asinsvadu sieniņās ir nevienmērīgas, kā rezultātā vietām asinsvadu gaitā veidojas nelielas aneirismas. Arī kapilāri mainās un sākumā sāk ļaut izveidojušamies asins un plazmas elementiem iekļūt tīklenes slāņos, bet vēlāk pilnībā izzūd.

Periflebīta gadījumā vēnas ieskauj smalkas necaurredzamības aproču formā, kas vairāk vai mazāk pārklāj asinsvadu. Vēnas ārējie slāņi aug iekaisuma infiltrācijas dēļ, kam seko organizēšanās saistaudu saaugumos. Vēnas kalibrs kļūst nevienmērīgs, vietām asinsvads pazūd, paslēpjoties iekaisuma infiltrācijā vai saistaudu saaugumos. Kad vēnas sieniņa ir iznīcināta, stiklveida ķermenī parādās asiņošana, dažreiz tik ievērojama, ka oftalmoskopija nav iespējama.

Tīklenes asiņošana

Asinsvadu bojājumiem pievienojas asiņošana tīklenē. Atkarībā no asiņošanas formas un lieluma ir iespējams noteikt asiņošanas lokalizāciju tīklenes slāņos. Kad asinis ieplūst tīklenes ārējā vai vidējā slānī, asiņošana veidojas mazu apļu veidā, jo tā aizņem telpu starp gliju atbalsta šķiedrām kolonnu veidā, kas ir perpendikulāras tīklenes plaknei, kuras savā plaknē izskatās kā apaļi plankumi. Kad asiņošana no kapilāriem pāriet uz iekšējo slāni - nervu šķiedru slāni, asinis sadalās pa šīm šķiedrām un veidojas svītru veidā. Ap centrālo foveju, kā arī ap redzes nerva disku, asiņošana iekšējos slāņos atrodas radiālās svītrās. Asinis no lieliem asinsvadiem, tīklenes iekšējiem slāņiem, izplūst starp tīkleni un stiklveida ķermeni lielas (4-5 redzes nerva diska diametri) apaļas "peļķes" veidā, kuras augšējā daļa ir gaišāka asins plazmas uzkrāšanās dēļ, bet apakšējā daļa ir tumšāka, jo nolaists receklis ar izveidotiem elementiem bieži veido horizontālu līmeni.

Retinovaskulīta veidi:

1. hemorāģiska - asiņošana un ārējā asinsrite tīklenē;
2. eksudatīvs - dominē eksudācijas parādības;
3. proliferatīvs - angiīta iznākums, ko pavada asinsrites traucējumi( išēmija dod impulsu proliferācijai - saistaudu veidošanās).Prognoze ir smaga.

Tīklenes slimību diagnostika

1. Redzes asums ir vissvarīgākais makulas funkcijas stāvokļa tests, un to var veikt ārkārtīgi ātri. Pacientiem ar makulas patoloģiju redzes asums, izmantojot diafragmas atveri, bieži vien ir zemāks.
2. Acs dibena biomikroskopija ar kontaktlēcu vai spēcīgu izliektu lēcu ļauj labi redzēt makulu. Monohromatiska gaisma tiek izmantota gan vispārējai oftalmoskopijai, gan vissmalkāko traucējumu noteikšanai. Zaļās (sarkanās) gaismas izmantošana ļauj noteikt virspusējus tīklenes bojājumus, iekšējās limitējošās membrānas krokošanos, cistisko tūsku un serozā neirīta atslāņošanās smalkas kontūras. Tīklenes pigmentepitēlija un dzīslenes bojājumi vislabāk ir konstatējami sarkanā spektra pēdējās daļas gaismā.
3. Amslera režģis ir tests, kas novērtē centrālos 10 redzes laukus makulas slimību skrīningā un uzraudzībā. Tests sastāv no 7 kartītēm, katrā no kurām ir kvadrāts ar 10 cm malu:
   • 1. karte ir sadalīta 400 mazos kvadrātos ar 5 mm malu, katrs no tiem tiek uztverts 1 leņķī, ja režģis tiek attēlots no 1/3 metra attāluma;
   • 2. karte ir līdzīga 1. kartei, taču tai ir diagonālas līnijas, kas palīdz vājredzīgiem pacientiem koncentrēt skatienu;
   • 3. karte ir identiska 1. kartei, bet tajā ir sarkani kvadrāti. Tests palīdz noteikt krāsu redzes traucējumus pacientiem ar redzes nerva slimībām;
   • 4. karte ar nejauši izvietotiem punktiem tiek reti izmantota;
   • 5. karte ar horizontālām līnijām ir paredzēta metamorfopsijas identificēšanai noteiktā meridiānā, kas ļauj objektīvi novērtēt tādu sūdzību kā grūtības lasīt;
   • 6. karte ir līdzīga 5. kartei, taču tai ir balts fons un centrālās līnijas atrodas tuvāk viena otrai;
   • 7. kartē ir smalkāks centrālais režģis, kura katrs kvadrāts tiek uztverts 0,5 leņķī. Tests ir jutīgāks. Tests tiek veikts šādi:
   • pacients, ja nepieciešams, uzliek lasāmbrilles un aizver vienu aci;
   • Pacientam tiek lūgts ar vienu atvērtu aci skatīties tieši uz centrālo punktu un ziņot par jebkādiem kropļojumiem, izplūdušām līnijām vai cietiem plankumiem jebkurā režģa vietā;
   • Pacienti ar makulopātiju bieži ziņo, ka līnijas ir viļņainas, savukārt optiskās neiropātijas gadījumā līnijas nav izkropļotas, bet bieži vien to nav vai tās kļūst izplūdušas.
4. Fotostress. Testu var izmantot makulas patoloģijas diagnostikā ar neskaidru oftalmoskopisku attēlu un makulopātijas un optiskās neiropātijas diferenciāldiagnozē. Testu veic šādi:
   • tālās redzes asuma korekcija ir obligāta;
   • pacients 10 sekundes novēro pildspalvas vai netiešā oftalmoskopa gaismu no 3 cm attāluma;
   • Atveseļošanās laiks pēc fotostresa ir vienāds ar laiku, kas pacientam nepieciešams, lai izlasītu jebkurus trīs burtus no rindas, kas nolasīta pirms testa. Parasti tas ir 15–30 sekundes;
   • Pēc tam testu veic ar otru, domājams, veselo aci, un rezultātus salīdzina.

Atveseļošanās laiks pēc fotostresa ir ilgāks nekā veselai acij makulas patoloģijas gadījumā (dažreiz 50 sekundes vai ilgāk), bet tas nav raksturīgi optiskajai neiropātijai.

5. Makulas slimību gadījumā zīlītes reakcija uz gaismu parasti nav traucēta, bet ar viegliem redzes nerva bojājumiem, agrīns simptoms ir traucēta konsensusa zīlītes reakcija uz gaismu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]