Gūžas tuboovariālās masas

Mikrobu faktors: atšķirībā no strutaina salpingīta, ko parasti izraisa specifiska infekcija, pacientiem ar strutainiem tubo-olnīcu veidojumiem izdalās agresīva asociatīvā flora.

Ir divi galvenie strutainu tubo-olnīcu veidojumu attīstības varianti:

1. var būt akūta salpingīta rezultāts ar aizkavētu vai nepietiekamu terapiju (trešais iekaisuma procesa attīstības posms saskaņā ar G. Monifa (1982) klasifikāciju - akūts salpingooforīts ar olvadu nosprostojumu un tubo-olnīcu veidojumu attīstību);
2. veidojas galvenokārt, neizejot cauri acīmredzamām akūta strutaina salpingīta klīniskajām stadijām.

Pēkšņa slimību sākšanās ar izteiktu klīnisko ainu, vispārējām un lokālām izmaiņām, kas raksturīgas akūtam iekšējo dzimumorgānu iekaisumam, rodas tikai vienai no trim sievietēm, kuras saslimst pirmo reizi. 30% sieviešu, kurām piedēkļu iekaisums jau ir kļuvis hronisks, pirmo reizi meklē medicīnisko palīdzību.

Pēdējā desmitgadē, pēc daudzu autoru domām, ir novērota latentu iekaisuma formu pārsvars, ja nav akūtam iekaisumam raksturīgu klīnisku un laboratorisku pazīmju.

Cēloņi gūžas tuboovariālās masas

Mikrobu faktors: atšķirībā no strutaina salpingīta, ko parasti izraisa specifiska infekcija, pacientiem ar strutainiem tubo-olnīcu veidojumiem izdalās agresīva asociatīvā flora.

Riska faktori

Provocējošie faktori ir šādi:

1. VMC.
2. Iepriekšējās operācijas.
3. Spontānas dzemdības.

Pathogenesis

Ir divi galvenie strutainu tubo-olnīcu veidojumu attīstības varianti:

1. var būt akūta salpingīta rezultāts ar aizkavētu vai nepietiekamu terapiju (trešais iekaisuma procesa attīstības posms saskaņā ar G. Monifa (1982) klasifikāciju - akūts salpingooforīts ar olvadu nosprostojumu un tubo-olnīcu veidojumu attīstību);
2. veidojas galvenokārt, neizejot cauri acīmredzamām akūta strutaina salpingīta klīniskajām stadijām.

Pēkšņa slimību sākšanās ar izteiktu klīnisko ainu, vispārējām un lokālām izmaiņām, kas raksturīgas akūtam iekšējo dzimumorgānu iekaisumam, rodas tikai vienai no trim sievietēm, kuras saslimst pirmo reizi. 30% sieviešu, kurām piedēkļu iekaisums jau ir kļuvis hronisks, pirmo reizi meklē medicīnisko palīdzību.

Pēdējā desmitgadē, pēc daudzu autoru domām, ir novērota latentu iekaisuma formu pārsvars, ja nav akūtam iekaisumam raksturīgu klīnisku un laboratorisku pazīmju.

Iekaisuma slimības sākotnēji norit kā primāras hroniskas slimības, un tām raksturīga ilga, atkārtota gaita ar ārkārtēju zāļu terapijas neefektivitāti.

Simptomi gūžas tuboovariālās masas

Galvenais klīniskais simptoms šajā pacientu grupā papildus sāpēm un temperatūrai ir sākotnēji smagas strutainas endogēnas intoksikācijas pazīmju klātbūtne. Strutaina leikoreja ir raksturīga pacientiem, kuriem abscesi izveidojušies dzemdību, abortu un intrauterīno menstruāciju rezultātā. Tie parasti nav saistīti ar piedēkļa iztukšošanos, bet gan ar notiekoša strutaina endometrīta klātbūtni.

Jāatzīmē, ka pastāv izteikti neirotiski traucējumi, un līdztekus uzbudinājuma (paaugstinātas uzbudināmības) simptomiem intoksikācijas fonā parādās arī CNS depresijas simptomi - vājums, ātrs nogurums, miega un apetītes traucējumi.

Jāatzīmē arī, ka strutainā procesa gaita uz spirāles fona ir īpaši smaga, un konservatīva (pat intensīva) ārstēšana ir neefektīva. Spirāles izņemšana, tostarp dzemdes piedēkļu strutainā iekaisuma attīstības agrīnākajos posmos, ne tikai neveicināja iekaisuma mazināšanos, bet bieži vien, gluži pretēji, saasināja slimības smagumu.

Pacientiem ar strutainām komplikācijām pēc iepriekšējām operācijām ir raksturīgi šādi klīniskie simptomi: pārejošas zarnu parēzes klātbūtne, galveno intoksikācijas pazīmju saglabāšanās vai palielināšanās intensīvās terapijas fonā, kā arī to atsākšana pēc īsa "skaidra" perioda.

Dzemdību pacientēm līdztekus izmaiņām dzemdes piedēkļos raksturīgas pazīmes, kas liecina par strutaina endometrīta, panmetrīta vai hematomu (infiltrātu) klātbūtni parametrijā vai retrovezikālajos audos. Pirmkārt, tā ir lielas dzemdes klātbūtne, kuras laiks acīmredzami neatbilst normālai pēcdzemdību involūcijas periodam. Jāatzīmē arī dzemdes kakla veidošanās tendences trūkums un lohiju strutainais vai putrējošais raksturs.

Viena no strutaino tubo-olnīcu veidojumu klīniskās gaitas īpatnībām ir procesa viļņveidīgais raksturs, kas saistīts ar veicamo ārstēšanu, izmaiņām mikrobiālā patogēna dabā, formā, pavadošajā florā, imūnsistēmas stāvoklī un daudziem citiem faktoriem.

Šādiem pacientiem procesa saasināšanās vai aktivācijas periodi mijas ar remisijas periodiem.

Iekaisuma procesa remisijas stadijā klīniskās izpausmes nav skaidri izteiktas, no visiem simptomiem saglabājas tikai viegla vai mērena intoksikācija.

Akūtā stadijā parādās galvenās akūta strutaina iekaisuma pazīmes, un bieži parādās jaunas komplikācijas.

Visbiežāk paasinājumu pavada akūts iegurņa peritonīts, kam raksturīga pacienta labsajūtas un vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, hipertermija, intoksikācijas simptomu pastiprināšanās, sāpju parādīšanās vēdera lejasdaļā, vāji pozitīvi peritoneālās kairinājuma simptomi un citas specifiskas iegurņa peritonīta pazīmes.

Akūts iegurņa peritonīts pacientiem ar strutainiem tubo-olnīcu veidojumiem jebkurā laikā var izraisīt turpmākas nopietnas komplikācijas, piemēram, abscesa perforāciju blakus esošajos orgānos vai bakteriālu šoku.

Šādiem pacientiem difūzs strutains peritonīts attīstās ārkārtīgi reti, jo hronisks strutains process parasti aprobežojas ar iegurņa dobumu daudzu blīvu saaugumu, iegurņa vēderplēves un saišu, taukplēves un blakus esošo orgānu dēļ.

Strutainos piedēkļu veidojumos vienmēr ir raksturīgas izmaiņas blakus esošajās zarnu daļās (gļotādas pietūkums un hiperēmija, punktveida asiņošana, dažreiz kombinācijā ar eroziju), un jau slimības sākumposmā tiek traucēta dažādu zarnu daļu normāla funkcija. Zarnu izmaiņu raksturs un dziļums (līdz pat lūmena sašaurināšanās) ir tieši atkarīgs no pamatā esošā iekaisuma procesa ilguma un smaguma pakāpes dzemdes piedēkļos.

Tāpēc viena no svarīgākajām akūta iegurņa peritonīta gaitas iezīmēm strutaina procesa klātbūtnē piedēkļos ir iespēja attīstīt smagas komplikācijas abscesa perforācijas veidā dobos orgānos ar fistulu veidošanos. Pašlaik gandrīz trešdaļai pacientu ar sarežģītām iegurņa peritonīta formām ir viena vai vairākas iegurņa abscesa perforācijas. Viena abscesa perforācija zarnās, kā likums, neizraisa funkcionējošas fistulas veidošanos un operācijas laikā tiek noteikta kā "strutojoša-nekrotiska fibroza destruktīva izmaiņa zarnu sienā".

Vairākas perforācijas blakus esošajā zarnas daļā noved pie dzimumorgānu fistulu veidošanās. Svarīgi uzsvērt, ka abscesa perforācija iegurņa orgānos tiek novērota pacientiem ar ilgstošu un atkārtotu strutaina procesa gaitu dzemdes piedēkļos. Saskaņā ar mūsu novērojumiem, fistulas visbiežāk veidojas dažādās resnās zarnas daļās, biežāk augšējā ampulas daļā vai taisnstūrveida leņķī, retāk aklajā un sigmoidālajā resnajā zarnā. Šo zarnas daļu ciešā tuvība tieši olvadu-olnīcu abscesa kapsulai un celulozes slāņa neesamība starp tām noved pie ātrākas zarnu sienas iznīcināšanas un fistulu veidošanās.

Paravezikālas fistulas ir daudz retāk sastopamas, jo vezikouterīnās krokas vēderplēve un prevezikālie audi kūst daudz lēnāk. Šādas fistulas bieži tiek diagnosticētas to veidošanās stadijā (t. s. urīnpūšļa perforācijas draudi).

Visiem pacientiem apendovaginālās fistulas rodas tikai instrumentālu manipulāciju rezultātā, kas veiktas iegurņa un maksts fistulu ārstēšanai (vairākas iegurņa abscesu punkcijas, kolpotomija).

Parasti parietāli-vēdera fistulas veidojas pacientiem ar iegurņa abscesiem rētas klātbūtnē uz priekšējās vēdera sienas (iepriekšējas neradikālas operācijas rezultātā pacientiem ar iegurņa abscesiem vai citu operāciju strutainu komplikāciju attīstības rezultātā).

Abscesa izlaušanos dobā orgānā ievada tā sauktais "pirms perforācijas" stāvoklis. To raksturo šādu klīnisko izpausmju parādīšanās:

• vispārējā stāvokļa pasliktināšanās esošā strutainā iekaisuma procesa remisijas fonā;
• temperatūras paaugstināšanās līdz 38-39°C;
• drebuļu parādīšanās;
• sāpju parādīšanās vēdera lejasdaļā ar "pulsējošu", "raustošu" raksturu, kuru intensitāte laika gaitā ievērojami palielinās, un tās mainās no pulsējošas uz pastāvīgu;
• tenesma parādīšanās, šķidra vēdera izeja (perforācijas draudi zarnas distālajās daļās, retāk tievās zarnas daļās, kas atrodas blakus abscesam);
• biežas urinēšanas, mikrohematūrijas vai piūrijas parādīšanās (urīnpūšļa perforācijas draudi);
• infiltrāta un sāpju parādīšanās pēcoperācijas šuves zonā.

Perforācijas draudu gadījumā jebkurā abscesa vietā laboratorijas testi atspoguļo infekcijas aktivizēšanos un iekaisuma procesa strauju saasināšanos; pabeigtas perforācijas gadījumā - hronisku strutainu intoksikāciju.

Parametrīta klātbūtni pacientiem ar strutainiem tubo-olnīcu veidojumiem var norādīt ar šādām klīniskām pazīmēm:

• sāpes urinējot, piūrija (priekšējais parametrits);
• aizcietējums, grūtības ar defekāciju (aizmugurējais parametrits);
• nieru darbības traucējumi - urīnceļu sindroma parādīšanās, tūska, samazināta diurēze (sānu parametrits);
• infiltrāta un ādas hiperēmijas parādīšanās virs cirkšņa saites (priekšējais parametrits);
• ārējās iegurņa vēnas periflebīts, kas izpaužas kā augšstilba ādas pietūkums un cianoze, izplešošas sāpes kājā (augšējais sānu parametrits);
• paranefrīts, ko agrīnās stadijās klīniski raksturo psoīta parādības - pacienta piespiedu stāvoklis ar pievilktu kāju (augšējais sānu parametrits);
• paranefriskā audu flegmons - augsta hipertermija, drebuļi, smaga intoksikācija, pietūkuma parādīšanās nieru rajonā, vidukļa kontūru izlīdzināšana (augšējais sānu parametrits).

Sāpju parādīšanās vēdera dobuma mezogastrālajos reģionos, kam seko pārejošas zarnu parēzes vai daļējas zarnu nosprostojuma parādības (slikta dūša, vemšana, aizcietējums), var netieši norādīt uz starpzarnu abscesu klātbūtni.

Sāpju parādīšanās krūtīs skartajā pusē, sāpīgums ribu arkas un kakla rajonā diafragmas nerva projekcijas zonā var kalpot kā netiešs pierādījums subfreniskā abscesa veidošanās procesam.

Perifēro asiņu rādītāji atspoguļo iekaisuma procesa akūtuma pakāpi un intoksikācijas dziļumu. Tādējādi, ja akūta iekaisuma stadijā raksturīgās izmaiņas ir leikocitoze (galvenokārt neitrofilu joslveida un jauno formu dēļ), paaugstināts ESR un strauji pozitīva C-reaktīvā proteīna klātbūtne, tad iekaisuma procesa remisijas gadījumā pirmās pamanāmās ir eritrocītu un hemoglobīna skaita samazināšanās, limfopēnija ar normāliem neitrofilu formulas rādītājiem un paaugstināts ESR.

Strutainu piedēkļu veidojumu klīniskās pazīmes dažādos vecuma periodos

• Pusaudžiem:

Tiek uzskatīts, ka tuboovāriālie abscesi seksuāli aktīviem pusaudžiem attīstās kā strutaina salpingīta komplikācija. Sāpju sindroms ne vienmēr ir izteikts, palpācija un laboratorijas dati ir niecīgi (nav leikocitozes). Paaugstināts ESR un ehoskopijas dati var palīdzēt noteikt diagnozi. Pusaudžiem ar izveidojušos tuboovāriāliem abscesiem akūta iekaisuma pazīmes ir retāk sastopamas nekā bez dzemdes piedēkļu iekaisuma veidojumiem (strutojošs salpingīts). Slimība bieži norit netipiski, kas noved pie smagu komplikāciju attīstības.

• Grūtniecības laikā:

N. Sukcharoen et al. (1992) ziņoja par gadījumu, kad sievietei, kura iepriekš 2 gadus bija lietojusi spirāli, grūtniecības laikā 40. nedēļā parādījās liels labās puses strutains olvadu-olnīcu veidojums. Mikrobioloģiskā izmeklēšana atklāja aktinomikozi.

P. Laohaburanakits un P. Treevijitsilps (1999) aprakstīja peritonīta gadījumu, ko izraisīja olvadu-olnīcu abscesa plīsums 32 grūtniecības nedēļās. Tika veikta dzemdes ekstirpācija ar piedēkļiem. Jaundzimušajam un mātei nebija pēcoperācijas komplikāciju.

• Pēcmenopauzes periodā:

GHLipscomb un FWLing (1992) aprakstīja 20 olvadu-olnīcu abscesu gadījumus pēcmenopauzes periodā. 45% pacientu iepriekš bija veiktas intrauterīnas intervences, 40% pacientu bija ļaundabīgu un strutainu procesu kombinācija. 60% pacientu abscesi bija vienpusēji, un 55% bija izteikts adhēzijas process. Katrai trešajai pacientei (35%) bija abscesa plīsums. Pamatojoties uz saviem novērojumiem, autori secināja, ka olvadu-olnīcu abscesu diagnostikai pēcmenopauzes periodā ir nepieciešama plaša klīniskā pieredze, jo pat abscesa plīsumam un peritonīta attīstībai nav pievienotas tipiskas klīniskās pazīmes, un tikai leikocītu skaita pētījums dinamikā ļauj noteikt diagnozi. Turklāt klīniskā domāšana tradicionāli nav vērsta uz gūžas slimību identificēšanu pacientēm pēcmenopauzes periodā, jo tās tiek uzskatītas par viņu reproduktīvā perioda prerogatīvu.

Ilgstošu strutainu procesu vienmēr pavada gandrīz visu orgānu disfunkcija, t. i., vairāku orgānu mazspēja. Tas galvenokārt attiecas uz parenhimatozajiem orgāniem.

Visbiežāk cieš aknu olbaltumvielu veidojošā funkcija. Ilgstoši pastāvot strutainiem tubo-olnīcu veidojumiem, attīstās smaga disproteinēmija ar albumīna deficītu, olbaltumvielu globulīna frakcijas palielināšanos, haptoglobīna (olbaltumvielas, kas ir saistaudu galvenās vielas depolimerizācijas produkts) daudzuma palielināšanos un strauju albumīna/globulīna koeficienta samazināšanos (rādītāji pirms operācijas bija 0,8, pēc operācijas - 0,72 un izrakstīšanas laikā - 0,87 ar normu vismaz 1,6).

Ilgstoša strutainā procesa gaita būtiski ietekmē nieru un urīnceļu sistēmas darbību. Galvenie faktori, kas izraisa nieru darbības traucējumus, ir urīna izdalīšanās traucējumi, kad iekaisuma procesā ir iesaistīta urīnvada apakšējā trešdaļa, organisma intoksikācija ar strutainas audu sabrukšanas produktiem un masīva antibiotiku terapija, lai apturētu iekaisuma procesu, neņemot vērā zāļu nefrotoksisko iedarbību. Iekaisuma ģenēzes urīnvadu struktūra, saskaņā ar pētījumu datiem (1992), ir sastopama 34% pacientu ar sarežģītām iekšējo dzimumorgānu strutainu iekaisuma slimību formām.

Lai novērtētu sākotnējo nieru darbības traucējumu, mēs uzskatām par lietderīgu lietot terminu "izolēts urīnceļu sindroms" vai "urīnceļu sindroms". Šo terminu plaši lieto terapeiti, lai apzīmētu nieru patoloģijas sākotnējās izpausmes. Pēc dažu ārstu domām, izolēts urīnceļu sindroms visbiežāk izpaužas kā proteinūrija, dažreiz kombinācijā ar mikrohematūriju, cilindrūriju vai leikocitūriju, un tas var būt "... smagas nieru bojājuma debija ar sekojošu arteriālu hipertensiju un nieru mazspēju". Tomēr parasti šāds nieru bojājums norit labvēlīgi, bez tendences uz strauju progresēšanu, un pilnībā izzūd, kad tiek izvadīta pamatslimība. Tajā pašā laikā pat nieru amiloidoze, kas attīstās ar septisku infekciju, ilgstoši var izpausties tikai kā urīnceļu sindroms, un tā gandrīz vienmēr norit bez asinsspiediena paaugstināšanās. Pēdējo apstākli izskaidro tādu hipotensīvu faktoru kā infekcija, intoksikācija un drudzis darbība.

Urīnceļu sindroms pacientiem ar strutainām dzemdes piedēkļu iekaisuma slimībām izpaužas kā proteinūrija līdz 1% (1 g/l), leikocitūrija - vairāk nekā 20 redzes laukā, eritrocitūrija (vairāk nekā 5 eritrocīti redzes laukā) un cilindrūrija (1-2 granulēti un hialīni cilindri redzes laukā). Urīnceļu sindroma biežums sievietēm ar strutainiem dzemdes piedēkļu bojājumiem, pēc mūsu datiem, pašlaik svārstās no 55,4 līdz 64%. Jāpiebilst, ka detalizētāks nieru darbības pētījums (nieru ultraskaņa, Zimņicka, Roberta-Tarejeva testi, radioizotopu renogrāfija) ļauj identificēt tā sākotnējo un latento formu. Nieru funkcionālās kapacitātes pārkāpumu konstatējām 77,6% pacientu ar sarežģītām strutaina iekaisuma formām.

Pamatojoties uz visu iepriekš minēto, mēs varam secināt, ka dzemdes piedēkļu strutainās slimības ir polietioloģiska slimība, kas izraisa nopietnus traucējumus homeostāzes sistēmā un parenhīmas orgānos.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostika gūžas tuboovariālās masas

Pacientēm ar izveidojušamies iekapsulētiem dzemdes piedēkļu abscesiem maksts izmeklēšanas laikā īpaša uzmanība jāpievērš tādiem slimības simptomiem kā iekaisuma veidojuma kontūras, tā konsistence, kustīgums, sāpīgums un atrašanās vieta iegurņa dobumā. Strutainam piedēkļu veidojumam akūtā iekaisuma procesā maksts izmeklēšanas laikā raksturīgas neskaidras kontūras, nevienmērīga konsistence, pilnīga nekustība un stipras sāpes. Tajā pašā laikā tas vienmēr atrodas vienā konglomerātā ar dzemdi, ko ir grūti noteikt un palpēt. Strutaino piedēkļu veidojumu izmēri ir ļoti mainīgi, bet akūtā iekaisuma stadijā tie vienmēr ir nedaudz lielāki nekā īstie.

Remisijas stadijā konglomerātam ir skaidrākas kontūras, lai gan konsistences nevienmērīgums un tā pilnīga nekustība saglabājas.

Ar vienlaicīgu parametritu pacientiem tiek konstatētas dažādas konsistences infiltrāti atkarībā no procesa stadijas - no koksnaina blīvuma infiltrācijas stadijā līdz nevienmērīgam ar mīkstināšanas zonām pūžņošanas laikā; infiltrātiem var būt dažādi izmēri (smagos gadījumos tie sasniedz ne tikai mazā iegurņa, krustu kaula un kaunuma sānu sienas, bet arī izplatās uz vēdera priekšējo sienu un paranefriskajiem audiem).

Parametrija, galvenokārt tā aizmugurējo daļu, bojājumi ir īpaši labi atklāti taisnās zarnas-vaginālās izmeklēšanas laikā, kas netieši novērtē taisnās zarnas iesaistīšanās pakāpi procesā (gļotāda ir kustīga, ierobežoti kustīga, nekustīga).

Galvenā papildu diagnostikas metode ir ehogrāfija. Pašlaik abscesi ehogrāfiski tiek atklāti agrāk nekā klīniski. Pacientiem ar strutainiem tubo-olnīcu veidojumiem raksturīgas šādas ehogrāfiskas pazīmes:

1. Vienlaicīgs endomiometrīts, kas izpaužas kā vairāku heterogēnu ehopozitīvu struktūru klātbūtne dzemdes dobumā, ehopozitīvu struktūru klātbūtne uz dzemdes dobuma sienām, kuru biezums pārsniedz 0,5 cm, difūzas miometrija struktūras izmaiņas vairāku ieslēgumu veidā ar samazinātu ehogenitāti un neskaidrām kontūrām (kas atspoguļo strutaina endomiometrīta klātbūtni ar mikroabscesiju zonām). Ja endomiometrīts attīstījies spirāles nēsāšanas rezultātā, kontracepcijas līdzeklis ir skaidri redzams dzemdes dobumā.
2. Iegurņa dobumā tiek noteikts izteikts adhēzijas process. Visos gadījumos patoloģiski piedēkļu veidojumi ir piestiprināti pie ribas un dzemdes aizmugurējās sienas. 77,4% pacientu iegurņa dobumā tiek noteikts viens konglomerāts bez skaidriem kontūriem, kas sastāv no dzemdes, patoloģiskā(-ajiem) veidojuma(-iem), zarnu cilpām un ar tiem saplūduša tauktauga.
3. Iekaisuma veidojumu forma sarežģītos gadījumos bieži ir neregulāra, lai gan tā tuvojas olveida formai.
4. Veidojumu izmērs svārstās no 5 līdz 18 cm, laukums - attiecīgi no 20 līdz 270 cm ².
5. Strutainu iekaisuma veidojumu iekšējo struktūru raksturo polimorfisms - tā ir heterogēna un to attēlo vidēji izkliedēta ehopozitīva suspensija uz paaugstināta skaņas vadītspējas līmeņa fona. Nevienā gadījumā, izmantojot ehoskopiskas metodes, neizdevās skaidri atšķirt olvadu un olnīcu olvadu-olnīcu veidojuma struktūrā; tikai 3 pacientiem (8,1%) tika noteikti audu fragmenti, kas atgādināja olnīcu audus.
6. GVZPM kontūras var attēlot ar šādām iespējām:
   • atbalss pozitīva bieza (līdz 1 cm) kapsula ar skaidrām kontūrām;
   • ehopozitīva kapsula ar nevienmērīga biezuma zonām;
   • ehopozitīva kapsula ar asas retināšanas zonām;
   • veidojums bez skaidrām kontūrām (kapsula nav skaidri redzama visā tās garumā).
7. Pētot strutainu olvadu-olnīcu veidojumu asinsapgādi, tika atklāts asinsvadu tīkla trūkums veidojuma iekšpusē. Asins plūsmas rādītājiem olnīcu artērijā bija šādas asinsvadu pretestības skaitliskās vērtības: S/D - 5,9+/-0,7 un IR - 0,79+/-0,08. Turklāt netika konstatētas ticamas atšķirības šajos rādītājos pacientu grupās ar olvadu-olnīcu veidojumiem ar un bez abscesa perforācijas blakus esošajos orgānos.

Papildu taisnās zarnas kontrastēšanas metode ievērojami vienkāršo iegurņa abscesu un zarnas distālo daļu bojājumu diagnostiku. Papildu taisnās zarnas kontrastēšana ultraskaņas izmeklēšanas laikā tiek veikta, izmantojot plānsienu balonu (prezervatīvu), kas piestiprināts pie polietilēna taisnās zarnas zondes. Tieši pirms izmeklēšanas zonde tiek ievietota taisnajā zarnā un ultraskaņas kontrolē virzīta uz "interesējošo zonu" - visbiežāk taisnās zarnas augšējo ampulas daļu vai taisnās zarnas sigmoīdo daļu. Pēc tam, izmantojot šļirci, balons tiek piepildīts ar šķidrumu (350-400 ml). Otra akustiskā loga (kontrastētās taisnās zarnas) parādīšanās (kopā ar urīnpūsli) ļauj precīzāk orientēties mainītajās anatomiskajās attiecībās un noteikt iegurņa abscesa sienas un zarnas distālo daļu pozīcijas.

Datortomogrāfijas diagnostikas iespējas pacientiem ar strutainām dzimumorgānu slimībām ir visaugstākās starp visām neinvazīvajām pētījumu metodēm; datortomogrāfijas metodes informatīvums dzemdes piedēkļu abscesu diagnostikā tuvojas 100%. Tomēr zemās pieejamības un augsto izmaksu dēļ pētījums ir indicēts ierobežotam skaitam vissmagāko pacientu - pēc iepriekšējām operācijām vai paliatīvām iejaukšanās reizēm, kā arī preperforācijas vai perforācijas klīnisko pazīmju klātbūtnē.

Tomogrammā olvadu-olnīcu veidojumi tiek definēti kā vien- vai divpusēji apjomīgi patoloģiski darinājumi, kuru forma ir tuvu ovālai vai apaļai. Veidojumi atrodas blakus dzemdei un to izspiež, tiem ir neskaidras kontūras, nevienmērīga struktūra un blīvums (no 16 līdz 40 Haunsfīlda vienībām). Tie satur dobumus ar samazinātu blīvumu, kas vizuāli un saskaņā ar densitometrisko analīzi atbilst strutainam saturam. Mūsu pētījumos 16,7% pacientu veidojuma struktūrā bija gāzes burbuļi. Strutaino dobumu skaits svārstījās no 1 līdz 5, dažos gadījumos dobumi bija savienoti. Kapsulas biezums bija atšķirīgs - no strauji sabiezētas (līdz 1 cm) līdz atšķaidītai. Perifokāls iekaisums - celulozes infiltrācija (celulīts) un blakus esošo orgānu iesaistīšanās procesā - tika novērots 92,7% pacientu. Ceturtdaļai (24,4%) pacientu dzemdes-taisnajā telpā bija neliels šķidruma daudzums. Gandrīz pusei pacientu (41,5%) tika novēroti palielināti limfmezgli, ko viegli atklāt ar datortomogrāfiju.

Atšķirībā no akūta strutaina salpingīta, invazīvās diagnostikas metodes strutainu tubo-olnīcu veidojumu noteikšanai nesniedz pietiekamu informāciju un tām ir vairākas kontrindikācijas. Vienreizēja punkcija, kam seko kolpotomija un aspirācijas-mazgāšanas drenāža, ir indicēta tikai kā daļa no preoperatīvās sagatavošanās, lai noskaidrotu eksudāta raksturu, mazinātu intoksikāciju un novērstu strutainu dzimumorgānu fistulu veidošanos.

Tas pats attiecas uz laparoskopiju, kurai dažos gadījumos ir kontrindikācijas un zema diagnostiskā vērtība izteikta līmes-infiltrācijas procesa dēļ.

Grūtības, ko rada dažādu iegurņa orgānu iesaistīšanās iekaisuma procesā dzemdes piedēkļu iekaisuma slimībās, vai komplikācijas, kas saistītas ar pašas laparoskopijas veikšanu šiem pacientiem, dažos gadījumos piespiež ginekologus pāriet uz steidzamu laparotomiju, kas, protams, ierobežo laparoskopijas izmantošanu. Tādējādi AA Yovseyev et al. (1998) sniedz šādus datus: 7 no 18 pacientiem (38,9%) laparoskopija "pārgāja" uz laparotomiju adhēzijas procesa smaguma un iegurņa orgānu izmeklēšanas neiespējamības dēļ.

Diferenciālā diagnoze

Ja strutains olvadu-olnīcu veidojums ir lokalizēts labajā pusē, jāveic diferenciāldiagnostika ar apendikulāru infiltrātu. Tādējādi, saskaņā ar pētījumu datiem, apendikulārs abscess tika konstatēts 15% pacientu, kuri tika operēti ginekoloģisku slimību dēļ. Rūpīga anamnēzes apkopošana ļauj aizdomas par ķirurģiskas slimības iespējamību pirms operācijas, tomēr pat ar laparotomiju progresējošos gadījumos ir grūti noskaidrot primāro cēloni (labās puses olvadu-olnīcu veidojums ar sekundāru apendicītu vai otrādi). Taktiski tam nav būtiskas nozīmes, jo atbilstošais operācijas apjoms abos gadījumos ir apendektomija un atbilstošais ginekoloģiskais ķirurģiskās iejaukšanās apjoms ar sekojošu vēdera dobuma drenāžu.

Ja process galvenokārt ir lokalizēts kreisajā pusē, jāpatur prātā divertikulīta iespējamība. Mekela divertikula iekaisums ir reta slimība jaunām sievietēm, kas praktiski netiek atpazīta, kamēr to nesarežģī perforācija vai fistulas veidošanās. Kreisās olnīcas tuvuma dēļ sigmoīdajai resnajai zarnai ir iespējama divertikula perforācija olnīcā, veidojoties olvadu-olnīcu abscesam, ko ir grūti atšķirt no "parastā". "Kairinātas" resnās zarnas simptoma, kā arī divertikulozes klātbūtne var palīdzēt noteikt diagnozi.

Veicot diferenciāldiagnozi, vienmēr jāpatur prātā primārā olvadu karcinoma, īpaši dzimumorgānu tuberkulozes gadījumā.

Zarnu iesaistīšanos iekaisuma procesā bieži pavada saaugumu un iekaisuma striktūru veidošanās ar daļēju vai (retāk) pilnīgu zarnu nosprostojumu, savukārt tubo-olnīcu abscesus ir grūti atšķirt no olnīcu vēža vai endometriozes.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Profilakse

Kā jau minēts, lielākā daļa sarežģīto iekšējo dzimumorgānu strutaino slimību formu rodas, valkājot spirāli, tāpēc mēs uzskatām darbu šajā virzienā par galveno rezervi saslimstības samazināšanai, un jo īpaši:

• paplašinot hormonālo un barjeras kontracepcijas metožu lietošanu;
• saprātīgs IUD lietošanas riska novērtējums;
• ierobežojot spirāļu lietošanu jaunām un nedzemdējušām sievietēm;
• IUD lietošanas ierobežošana pēc dzemdībām un abortiem;
• atteikšanās lietot spirāli hronisku dzimumorgānu iekaisuma slimību, STI gadījumā;
• atbilstība IUD nēsāšanas noteikumiem;
• IUD izņemšana bez dzemdes dobuma kuretāžas;
• iekaisuma procesa attīstībā, IUS izņemšana antibakteriālas terapijas fonā bez dzemdes dobuma kuretāžas (slimnīcā).