Sopors un koma

Stupors un koma ir apziņas traucējumi, ko izraisa abu smadzeņu pusložu vai augšupejošās retikulārās aktivācijas sistēmas disfunkcija. Stupors ir nereaģēšanas stāvoklis, no kura pacientu var pamodināt tikai īslaicīgi ar intensīvu atkārtotu stimulāciju. Koma ir nereaģēšanas stāvoklis, no kura pacientu nevar pamodināt ar stimulāciju. Cēloņi var būt lokāli organiski un funkcionāli vispārēji cerebrāli (bieži vien vielmaiņas). Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskajiem datiem; cēloņa noteikšanai ir nepieciešami laboratoriskie izmeklējumi un neiroattēlveidošana. Ārstēšana ir steidzama stāvokļa stabilizācija un mērķtiecīga rīcība pret cēloni. Ilgstoša stupora vai komas gadījumā atbalstoša terapija ietver pasīvas kustību diapazona kustības visās locītavās, enterālu uzturu un spiediena čūlu profilaksi. Prognoze ir atkarīga no cēloņa.

Nomoda stāvoklim nepieciešama smadzeņu pusložu pilnīga darbība un augšupejošās retikulārās aktivācijas sistēmas (ARAS) mehānismi - plašs kodolu savienojumu tīkls tilta augšdaļā, vidussmadzenēs un starpsmadzeņu aizmugurējās daļās.

[ 1 ]

Kas izraisa stuporu un kam tas ir raksturīgi?

Stuporu vai komu izraisa dažādi centrālās nervu sistēmas organiski un funkcionāli traucējumi. Apziņas nomākums rodas VARS vai abu smadzeņu pusložu disfunkcijas dēļ; vienas smadzeņu puslodes bojājums izraisa smagu neiroloģisku deficītu, bet ne komu. Bojājumam pasliktinoties, stupors pārvēršas komā, bet koma - smadzeņu nāvē. Citi apziņas traucējumu veidi ir delīrijs (parasti raksturojas ar uzbudinājumu, nevis inhibīciju), ģībšana un krampji; pēdējos divos gadījumos samaņas zudums ir īslaicīgs.

Organiski bojājumi izraisa stupora vai komas attīstību tiešas VARS mehāniskas iznīcināšanas vai netieši masas efekta (kompresijas, dislokācijas) un/vai tūskas rezultātā. Vienpusējs masīvs puslodes fokāls bojājums (piemēram, smadzeņu infarkts kreisās vidējās smadzeņu artērijas baseinā) neietekmē apziņu, ja vien pretējā puslode jau nav apdraudēta vai pietūkusi. Smadzeņu stumbra augšdaļas infarkti izraisa dažādas pakāpes stuporu vai komu atkarībā no bojājuma apjoma.

Biežākie stupora un komas cēloņi

Iemesli	Piemēri
Strukturālie traucējumi	Aneirismas plīsums un subarahnoidāla asiņošana Smadzeņu abscess Smadzeņu audzējs Traumatisks smadzeņu bojājums (sasitumi, plīsumi, smadzeņu audu saspiešana, epidurāla vai subdurāla hematoma) Hidrocefālija (akūta) Infarkts vai asiņošana augšējā smadzeņu stumbrā
Difūzi traucējumi	Vaskulīts ar CNS iesaistīšanos Narkotikas un toksīni (piemēram, barbiturāti, oglekļa monoksīds, etilspirts un metilspirts, opioīdi) Hipotermija Infekcijas (meningīts, encefalīts, sepse) Metabolisma traucējumi (piemēram, diabētiskā ketoacidoze, aknu koma, hipoglikēmija, hiponatriēmija, hipoksija, urēmija)

Sopora un komas patoģenēze bieži ietver hipoksiju un smadzeņu išēmiju. Garīgi traucējumi (piemēram, mutisms) var atdarināt apziņas traucējumus, taču tos parasti var atšķirt no patiesas soporas vai komas, veicot fizisku un neiroloģisku izmeklēšanu.

Herniācijas sindromi: Pēc zīdaiņa vecuma galvaskauss ir stingrs, tāpēc intrakraniālie telpu aizņemošie bojājumi vai smadzeņu tūska izraisa paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, kas var izraisīt smadzeņu audu izvirzīšanos caur galvaskausa kaulu vai dura mater dabiskajām atverēm.

Transtentoriālas trūces gadījumā (ieskarot parahipokampālā girusa unkusu) temporālā daiva izvirzās ārpus tentorium cerebelli malas (teltij līdzīgas struktūras, uz kuras parasti atrodas temporālā daiva). Unkuss, izspiedušās daivas mediālā mala, spiež uz starpsmadzenēm un smadzeņu stumbra augšējo daļu, izraisot išēmiju un infarktu audos, kas veido galvas smadzeņu aizmuguri (HA). Abu temporālo daivu trūce (centrālā trūce) parasti ir saistīta ar divpusējiem telpu aizņemošiem bojājumiem vai difūzu tūsku un izraisa simetrisku vidussmadzeņu un smadzeņu stumbra saspiešanu.

Smadzenīšu mandeļu trūce ir saistīta ar infra- vai supratentoriāliem (retāk) telpu aizņemošiem bojājumiem. Kad smadzenīšu mandeles ieaug lielajā atverē, tās saspiež smadzeņu stumbru un bloķē cerebrospinālā šķidruma plūsmu, izraisot akūtu hidrocefāliju. Trūces gan zem tentorija, gan lielajā atverē apdraud pacienta dzīvību.

Ar sānu dislokāciju cingulārais gyrus ir iespiests zem falx cerebri.

Komas un stupora simptomi

Atkārtoti sāpju stimuli nevar pamodināt komas stāvoklī esošus pacientus, un pacienti stuporā tiek atsaukti uz samaņu tikai uz īsu brīdi. Komas fonā stimulācija izraisa tikai primitīvas refleksu kustības (piemēram, decerebrācijas un dekortikācijas pozas).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komas un stupora diagnoze

Diagnostika un stāvokļa stabilizācija jāveic vienlaicīgi. Pirmkārt, jānodrošina elpceļu caurlaidība, jānormalizē elpošanas funkcija un asinsrite. Intubācija ir indicēta retu elpošanas kustību vai zema O2 piesātinājuma gadījumā ₍ saskaņā ar pulsa oksimetriju vai arteriālo asiņu gāzu sastāva kritērijiem). Nepieciešama hipotensijas korekcija. Tiek noteikts glikozes saturs perifērajās asinīs. Ja glikozes līmenis ir zems, intramuskulāri ievada 100 mg tiamīna (lai novērstu Vernikes encefalopātijas attīstību) un 50 ml 50% glikozes. Ja ir aizdomas par opiātu pārdozēšanu, intravenozi ievada 2 mg naloksona. Traumas pazīmju gadījumā kakls tiek stabilizēts ar stingru ortopēdisku apkakli, līdz rentgenoloģiski tiek izslēgta lūzuma iespējamība.

Temporālās daivas mediālā daļa ir iesprūdusi caur smadzenīšu tentoriju. Parasti cēlonis ir ipsilaterāls telpu aizņemošs bojājums. Galvenokārt tiek saspiests trešā pāra ipsilaterālais nervs (vienpusēja zīlītes paplašināšanās un fiksācija, okulomotorisko muskuļu parēze), mugurējā smadzeņu artērija (homonīmā hemianopsija) un kontralaterālais smadzeņu kājiņš (ipsilaterāla hemiparēze). Pēc tam attīstās vidussmadzeņu un smadzeņu stumbra saspiešanas aina, kas izpaužas kā apziņas traucējumi, elpošanas traucējumi, zīlīšu fiksācija centrālajā pozīcijā, okulocefālo un okulovestibulāro refleksu zudums (acis nekustas, pagriežot galvu un kaloriskā testa laikā), simetriskas parēzes attīstība ar decerebrālu rigiditāti vai ļenganu paralīzi un Kušinga refleksa parādīšanās (arteriāla hipertensija, īpaši sistoliskā un bradikardija). Abu temporālo daivu nobīde (centrālā trūce) parasti ir saistīta ar divpusēju telpu aizņemošu bojājumu un noved pie vidussmadzeņu un smadzeņu stumbra simetriskas saspiešanas ar jau aprakstītajiem simptomiem.

Smadzenīšu mandeļu trūce ir infra- vai supratentoriālu (retāk) telpu aizņemošu bojājumu sekas. Iespiežoties magnum atverē, smadzenīšu mandeles saspiež smadzeņu stumbru un bloķē cerebrospinālā šķidruma plūsmu, attīstoties akūtai hidrocefālijai. Simptomi ir: letarģija, miegainība, galvassāpes, vemšana, meningisms, nekoordinētas acu kustības, pēkšņa elpošanas un sirdsdarbības apstāšanās.

Vēsture. Medicīniskās identifikācijas aproces, somiņas vai maka saturs var saturēt noderīgu informāciju (piemēram, dokumentus, medikamentus). Radinieki, neatliekamās medicīniskās palīdzības personāls un policija jāpratina par incidenta apstākļiem (piemēram, krampji, galvassāpes, vemšana, galvas trauma, medikamentu vai narkotiku lietošana) un vidi, kurā pacients tika atrasts; pārtikas, alkohola, medikamentu, narkotiku un indes trauki jāpārbauda un jāsaglabā ķīmiskai analīzei un kā iespējamie pierādījumi. Radinieki jāpratina par pacienta nesenajām infekcijām, garīgās veselības problēmām un slimības vēsturi. Ieteicams pārskatīt medicīniskās kartes.

Fiziskā apskate. Fiziskajai apskatei jābūt mērķtiecīgai un efektīvai. Traumatiskas smadzeņu traumas pazīmes ir periorbitālas hematomas (jenotsuņa acis, kas pazīstamas arī kā "briļļu zīme"), ekhimozes aiz ausīm (Batla zīme), hematompans, augšžokļa kustīgums, nazo- un/vai otolikoreja. Galvas mīksto audu kontūzijas un nelieli ložu caurumi bieži vien ir tik tikko pamanāmi. Jāpārbauda acs dibens, vai nav redzes nerva diska tūskas, asiņošanas un eksudāta. Kakla pasīva saliekšana (ja trauma nav pierādīta!) var atklāt stingrību, kas liecina par subarahnoidālu asiņošanu vai meningītu. Kakla mugurkauls jāimobilizē, līdz tiek izslēgts lūzums (pamatojoties uz anamnēzi, fizisko izmeklēšanu un rentgenu).

Drudzis vai petehiāli izsitumi liecina par CNS infekciju. Injekcijas pēdas rada jautājumu par zāļu pārdozēšanu (piemēram, opioīdu vai insulīna). Sakodusi mēle norāda uz krampjiem. Specifiska smaka var liecināt par alkohola reibumu.

Neiroloģiskā izmeklēšana. Neiroloģiskā izmeklēšana nosaka, vai smadzeņu stumbrs ir bojāts un kur CNS atrodas bojājums. Apziņas stāvoklis, acu zīlītes, acu kustības, elpošana un motorā aktivitāte palīdz noteikt CNS disfunkcijas līmeni.

Pacientu vispirms mēģina pamodināt ar verbālām komandām, pēc tam ar vieglu stimulāciju un visbeidzot ar sāpīgiem stimuliem (piemēram, nospiežot uz uzaci, naga gultu vai krūšu kaulu). Saskaņā ar Glāzgovas komas skalu reakcijas uz stimuliem tiek novērtētas pēc vairākiem punktiem. Acu atvēršana, grimases raukšana un mērķtiecīga ekstremitāšu atvilkšana, reaģējot uz sāpīgu stimulu, norāda uz relatīvi vieglu apziņas traucējumu pakāpi. Asimetriska motorā aktivitāte, reaģējot uz sāpīgu stimulu, norāda uz fokāliem bojājumiem smadzeņu puslodēs.

Kad stupors progresē līdz komai, sāpju stimuli izraisa tikai stereotipisku refleksu pozu veidošanos. Dekortikāta poza (roku saliekšana un pievilkšana, kāju izstiepšana) norāda uz smadzeņu pusložu, tostarp kortikospinālo traktu, bojājumiem ar neskartu smadzeņu stumbru. Decerebrāta rigiditāte (kakls, mugura, izstieptas ekstremitātes, sakosti žokļi) liecina par smadzeņu stumbra augšējo daļu bojājumiem. Atslābināta paralīze bez jebkādām kustībām ir smagu bojājumu izpausme pa visu nervu asi, tas ir vissmagākais motorisko traucējumu veids. Asteriksis (plandošs tremors) un multifokāls mioklonuss pavada vielmaiņas traucējumus, piemēram, urēmiju, aknu mazspēju, hipoksiju un zāļu intoksikāciju. Mītisma gadījumā nav motoriskas reakcijas, bet saglabājas muskuļu tonuss un refleksi.

Tentoriālas trūces gadījumā temporālās daivas dislokācija galvenokārt saspiež trešā pāra ipsilaterālo nervu (vienpusēja zīlītes paplašināšanās un fiksācija, okulomotorisko muskuļu parēze); aizmugurējo smadzeņu artēriju (homonīmā hemianopsija) un pretējo smadzeņu kājiņu (ipsilaterāla hemiparēze). Tad attīstās vidussmadzeņu un smadzeņu stumbra saspiešanas aina, kas izpaužas kā apziņas traucējumi, patoloģiska elpošana, zīlīšu fiksācija centrālajā pozīcijā, okulocefālo un okulovestibulāro refleksu zudums (acis nekustas, pagriežot galvu un kaloriskā testa laikā), divpusējas parēzes attīstība ar decerebrālu rigiditāti vai ļenganu paralīzi, parādās Kušinga reflekss (arteriāla hipertensija, īpaši sistoliskā, un bradikardija). Vidussmadzeņu saspiešanas simptomi parādās arī centrālās trūces gadījumā.

Kad smadzenīšu mandeles ir saspiestas, simptomi ir letarģija, galvassāpes, vemšana, meningisms, nesavienotas acu kustības un pēkšņa elpošanas un sirdsdarbības apstāšanās.

Oftalmoloģiskā izmeklēšana sniedz informāciju par smadzeņu stumbra darbību. Izmeklēšana ietver zīlīšu refleksus, acu kustību analīzi, oftalmoskopiju (redzes nerva diska tūskas un asiņošanas noteikšanai) un citu neirooftalmoloģisko pazīmju novērtēšanu. Zīlīšu nekustīgums ir agrīna organisku bojājumu izpausme, un vielmaiņas komā zīlīšu refleksi ilgstoši saglabājas neskarti.

Ja acu kustības nav, okulocefālo refleksu pārbauda, izmantojot "lelles acs" manevru: novērojot acu kustības, kad pacienta galva tiek pasīvi pagriezta no vienas puses uz otru. Parasti apzinīgam cilvēkam acu kustības seko galvas kustībām. Traumas gadījumā šo manevru nedrīkst veikt, kamēr nav izslēgta kakla skriemeļu lūzuma iespējamība. Ja apziņa ir nomākta un smadzeņu stumbrs ir neskarts, tad, pagriežot galvu, skatiens šķiet fiksēts uz griestiem. Ja smadzeņu stumbrs ir bojāts, acis pārvietojas līdzi galvai, it kā tās būtu fiksētas acu dobumos.

Ja nav okulocefālā refleksa, tiek pārbaudīts okulovestibulārais reflekss (aukstā kaloriskā izmeklēšana). Pēc bungplēvītes integritātes apstiprināšanas to 30 sekundes skalo caur ārējo dzirdes kanālu ar ledusaukstu ūdeni 10–40 ml daudzumā, izmantojot šļirci un mīkstu katetru. Reaģējot uz to, pacients ir pie samaņas (piemēram, psihogēnā komā), acs āboli novirzās uz ausi, kur tika ievadīts ūdens, un nistagms pukst pretējā virzienā. Komā, saglabājot smadzeņu stumbra funkcijas, abas acis arī novirzās uz kairinājuma pusi, bet bez nistagma. Organisku smadzeņu stumbra bojājumu vai dziļas vielmaiņas komas gadījumā reakcijas nav vai tā ir nekonsekventa.

Elpošanas modelis. Abu pusložu vai starpsmadzeņu disfunkcija izpaužas kā periodiska cikliska elpošana (Šeina-Stoksa vai Bio sindroms); vidussmadzeņu vai augšējā tilta disfunkciju pavada centrālā neirogēna hiperventilācija ar elpošanas ātrumu vairāk nekā 40 minūtē. Tilta vai iegarenās smadzenes bojājumi parasti izraisa ilgstošu dziļu ieelpu (apneitisko elpošanu), kas bieži attīstās elpošanas apstādināšanā.

Izmeklējumi. Sāk ar pulsa oksimetriju, perifēro asiņu glikozes līmeņa analīzi un sirdsdarbības monitorēšanu. Tiek veikta klīniskā asins analīze, nosakot leikocītu un trombocītu skaitu, bioķīmiju, elektrolītu, koagulācijas un urīnvielas slāpekļa līmeni. Nosaka arteriālo asiņu gāzu sastāvu un, ja diagnoze joprojām ir neskaidra, pārbauda karboksihemoglobīna, sulfhemoglobīna un methemoglobīna līmeni.

Asins un urīna uztriepes jāiekrāso pēc Grama metodes, jāpaņem kultūras, jāveic standarta toksikoloģijas skrīnings un jānosaka alkohola līmenis. Bieži vien vienlaikus tiek lietotas vairākas zāles, tāpēc, ja ir aizdomas par saindēšanos ar narkotikām, parasti vienlaikus nosaka vairākas (piemēram, salicilāti, paracetamols, tricikliskie antidepresanti). Jāveic 12 novadījumu EKG.

Ja cēlonis nav skaidrs, steidzami jāveic galvas smadzeņu datortomogrāfija bez kontrastvielas, lai izslēgtu telpu aizņemošu bojājumu, asiņošanu, tūsku un hidrocefāliju. Ja jautājumi paliek, pievieno kontrastvielu, pēc kuras datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana var atklāt subdurālu hematomu izodensā fāzē, vairākas metastāzes, sagitāla sinusa trombozi, herpes encefalītu un citus iespējamus cēloņus, ko nevar atklāt ar parasto datortomogrāfiju. Indicēts arī krūškurvja rentgenuzņēmums.

Ja ir aizdomas par infekcijas slimību, tiek veikta jostas punkcija, lai novērtētu cerebrospinālā šķidruma (CSF) spiedienu. CSF tiek analizēts šūnu tipu un daudzumu noteikšanai, olbaltumvielu, glikozes noteikšanai, kultivēšanai, Grama krāsošanai un, ja nepieciešams, tiek veikti īpaši testi (piemēram, kriptokoku antigēna noteikšanai, VDRL sifilisa noteikšanai, PCR herpes simplex vīrusa noteikšanai). Bezsamaņā esošiem pacientiem pirms jostas punkcijas obligāti jāveic datortomogrāfija, lai izslēgtu apjomīgu intrakraniālu veidojumu vai nosprostojošu hidrocefāliju, jo šādos gadījumos strauja CSF spiediena samazināšanās jostas punkcijas laikā ir saistīta ar ķīļveida veidošanās risku ar letālu iznākumu.

Ja diagnoze joprojām nav skaidra, var būt noderīga EEG: retos gadījumos asi viļņi vai lēno-pīķa viļņu kompleksi norāda uz pacienta epileptisko statusu, lai gan nav redzamu lēkmju. Taču vairumā gadījumu EEG komā uzrāda nespecifiskus lēnus zemas amplitūdas viļņus, kas ir raksturīgi vielmaiņas encefalopātijai.

[ 5 ]