Sirds un mīksto audu mixoma

Heterogēnai mīksto audu primāro audzēju grupai labdabīgu mezenhimālu audzēju veidā ir tāda definīcija kā miksoma.

Šo terminu 19. gadsimta otrajā pusē ieviesa slavenais vācu patologs Rūdolfs Virhovs.

[ 1 ]

Epidemioloģija

Tā kā šāda veida audzējs ir reta patoloģija, vispārēja statistika netiek apkopota, un PVO reģistrē tikai sirds miksomu izplatību – 0,01–0,02% līmenī. Aptuveni 5% gadījumu miksoma ir iedzimta ģimenes ģenētiskas patoloģijas pazīme.

Miksomas veido 48% no primārajiem labdabīgajiem sirds audzējiem pieaugušajiem un 15% bērniem. Saskaņā ar Eiropas Sirds un krūšu kurvja ķirurģijas žurnālu, lielākā daļa audzēju ir lokalizēti kreisajā priekškambarī (60–87%).

Labā kambara miksoma veido 8% no miksomām, savukārt kreisā kambara miksoma tiek diagnosticēta aptuveni 4% gadījumu. Mitrālā vārstuļa miksoma veido 6% no miksomu gadījumiem, un vairāki audzēji tiek diagnosticēti 20% pacientu.

Miksomas ir trīs reizes biežāk sastopamas sievietēm; pacientu vidējais vecums ir 44–56 gadi.

Saskaņā ar dažiem datiem, intramuskulāra miksoma galvenokārt skar cilvēkus pēc 50 gadiem, un saslimstības līmenis ir 0,1–0,13 uz 100 tūkstošiem cilvēku.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi myxomas

Šādi audzēji tiek reti atklāti, un līdz šim miksomas specifiskie cēloņi nav zināmi. Nav precīzi noteikts, cik ilgi miksoma aug, taču šiem sporādiskajiem audzējiem raksturīgs ilgs veidošanās periods. Starp citu, tie ir sastopami ne tikai gandrīz jebkuras lokalizācijas mīkstajos audos, bet arī locītavu rajonā.

Miksomu galvenā histoloģiskā iezīme ir gļotaina (mukopolisaharīda) masa, bieži vien iekapsulēta, ar tajā brīvi iestrādātām fibroblastu šūnām, kas padara to līdzīgu mezenhīmam - audiem, no kuriem ķermeņa pirmsdzemdību attīstības laikā veidojas visi saistaudi, asinsvadi un muskuļu šķiedras.

Parasti miksomām ir ovāla vai sfēriska forma, želejveida virsma un šķiedraina kapsula, kas uz plānas kātiņa vai platas pamatnes ieaug blakus esošajos muskuļu audos.

[ 6 ]

Pathogenesis

Acīmredzot, patogenēzi izraisa mezenhimālo šūnu diferenciācijas pārkāpums un modificētu fibroblastu veidošanās, kas rada sulfātu mukopolisaharīdu (glikozaminoglikānu) un nenobriedušu šķiedru audu šūnu pārpalikumu.

Cenšoties noteikt šāda veida neoplazmas etioloģiju, pētnieki ir atklājuši, ka aptuveni 7% no visām miksomām, kas veidojas sirds struktūrās, ir saistītas ar iedzimtu Kārnija kompleksu, kas papildus sirds un ādas miksomām ietver arī ādas hiperpigmentāciju, primāro mezglaino virsnieru garozas displāziju (kas izpaužas kā hiperkortizolisma simptomi) un hipofīzes adenomu ar palielinātu somatotropā hormona sekrēciju.

Šo sindromu izraisa proteīnkināzes A enzīma kodējošā gēna delēcija lokusā 17q2, kam ir vadošā loma strukturālo olbaltumvielu diferenciācijas procesā, kā arī visu organisma audu šūnu augšanā un dalīšanās procesā. Turklāt, kā liecina ārvalstu klīniskā prakse, 8 gadījumos no 10 pacientiem ar šo ģenētisko patoloģiju vispirms attīstās ādas miksoma, un pēc kāda laika miksoma veidojas sirdī.

Turklāt atklāts, ka sirds miksomas veidošanā ir iesaistītas 2., 12., 13. un 15. hromosomu aberācijas. Tomēr ne vairāk kā 10–12% miksomu tiek uzskatītas par ģenētiskām; citos gadījumos šie audzēji tiek atzīti par idiopātiskiem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi myxomas

Atkarībā no audzēja atrašanās vietas atšķiras gan pirmās miksomas attīstības pazīmes, gan tās klīniskie simptomi vēlākajos posmos.

Piemēram, kad audzējs aug iekšējos orgānos vai skeleta muskuļos, tā vienīgā pazīme ir augoša viendabīga veidojuma klātbūtne, kas neizraisa sāpes vai iekaisumu un bieži tiek atklāta nejauši.

Sākotnējā stadijā sirds miksomas neizpaužas nekādā veidā, un aptuveni 15% gadījumu tās ir pilnīgi asimptomātiskas. Bet, audzējam augot, var attīstīties sirds mazspēja - ar elpas trūkumu slodzes laikā (līdz pat ortopnejai), apgrūtinātas elpošana naktī (plaušu tūskas dēļ), ascīts un hepatomegālija. Pacienti sūdzas par aritmiju un sāpēm krūtīs, novēro pastāvīgu ādas un īpaši pirkstu cianozi (kas norāda uz asinsrites problēmām).

Kreisā atriuma miksoma var izraisīt atrioventrikulārā vārstuļa nepietiekamību audzēja masas pastāvīgās kustības dēļ, kas neļauj tiem aizvērties un var sabojāt sirds cīpslu pavedienus (hordas). Miksomas simptomi šajā lokalizācijā ir ļoti līdzīgi mitrālās stenozes un sastrēguma sirds mazspējas simptomiem, tostarp reibonis, elpošanas problēmas, klepus un hemoptīze, smaga kaheksija ar subfebrīlu temperatūru.

Labā atriuma miksoma var izraisīt plaušu hipertensijas simptomus: paaugstinātu nogurumu, smagu elpas trūkumu dienas laikā, apakšējo ekstremitāšu perifēro tūsku, ģīboni, klepu.

Liela labā kambara miksoma izpaužas ar plaušu artērijas sašaurināšanās simptomiem, kas izpaužas kā stenokardijas sāpes, aizdusa un ģībonis. Kreisā kambara miksoma progresēšanas stadijā pusei pacientu izraisa hemodinamiskus traucējumus, piemēram, kambaru pildījuma defektu – traucētas asins plūsmas caur mitrālo vārstu dēļ.

Kad veidojas periartikulāra miksoma, ir iespējamas locītavu sāpes un samazināta kustīgums. Ādas miksomas rodas pacientiem ar Kārnija sindromu un ir viens vai vairāki iekapsulēti konkrementi – mīksti mezgliņi (līdz 2,5 cm diametrā) miesas krāsā, bieži ar asinsvadiem – uz sejas, rumpja vai ekstremitātēm.

Vēdera dobuma miksoma, kurai ir kolagēna vai šķiedraina membrāna, sasniedzot ievērojamus izmērus, dažreiz izraisa diskomforta sajūtu un blāvas sāpes. Un ar tārpveida apendiksa miksomu var būt tādas pašas pazīmes kā hroniska apendiksa iekaisuma gadījumā.

[ 10 ], [ 11 ]

Veidlapas

Starptautiskajā mīksto audu audzēju klasifikācijā – PVO mīksto audu audzēju klasifikācija (4. izdevums, 2013. gads) – starp visām labdabīgo audzēju klasēm "miksomas" definīcija ir atrodama neskaidras diferenciācijas audzēju klasē (G9).

Eksperti ir identificējuši šādus veidus: intramuskulāra miksoma, periartikulāra miksoma, virspusēja angiomikoma, dziļa (lokāli agresīva) angiomikoma, nervu apvalku dermālā miksoma (neirotekoma).

Šajā klasifikācijā sirds miksoma netiek izdalīta, taču kardiologi atzīmē šādas šķirnes: priekškambaru miksomas - kreisais priekškambaris (parasti tiek atklāts pēc 40 gadiem) vai labais priekškambaris (lokalizēts uz priekškambaru starpsienas); kambaru miksomas (veidojas sirds kambaros), mitrālā vārstuļa miksomas (ļoti reti).

Intramuskulāra miksoma veidojas augšējo un apakšējo ekstremitāšu skeleta muskuļu dziļumā - augšstilba miksoma, apakšstilba miksoma; plecu vai sēžamvietas muskuļu audos. Audzējs var rasties gan atsevišķi, gan kombinācijā ar Albraita sindromu. Vairāki veidojumi muskuļu audos uz fibrozās displāzijas fona (kaulu audu aizvietošana ar fibroziem) tiek definēti kā Mazabroud sindroms.

Periartikulāra miksoma var atrasties pleca vai elkoņa locītavā; ceļa apvidū (88% gadījumu), gūžas locītavā, potītē vai papēdī. Ārsti atzīmē šādu veidojumu parādīšanās riska faktorus: locītavas osteoartrītu vai iepriekšējas traumas.

Pie lokāli invazīviem veidiem pieder žokļa miksoma, reta intraosezāla neoplazma, kas visbiežāk rodas apakšžoklī. To klasificē kā lēni augošu odontogēnu audzēju, t.i., veidojas no zoba dīgļa mezenhimālās daļas. Miksoma ir iespējama uz aukslējām mutē, uz smaganām vai vaiga.

Ar aparatūras vizualizācijas palīdzību šīs grupas audzējus var identificēt galvaskausa pamatnē un uz temporālā kaula, kakla rajonā, kā arī kreisās puses supraklavikulārā (periklavikulārā) veidojuma vai labās supraklavikulārā reģiona miksomas gadījumā.

Pieaugušajiem kopā ar serozām un mucinozām cistām vai iegurņa arteriovenozām malformācijām CT un MRI atklāj tādu primāru iegurņa retroperitoneālu neoplazmu kā iegurņa miksoma vai gūžas retroperitoneāla miksoma.

Labdabīgi audzēji, kas veidojas retroperitoneālajā telpā: ekstraorgānu agresīva vēdera dobuma angiomiksoma vai miksoma, kā arī tārpveida apendiksa (appendiksa) angiomiksoma vai miksoma, ko biežāk diagnosticē kā apendiksa mukoceli (gļotainu cistu), kas var būt saistīta ar peritoneālu pseidomiksomu (histoloģiski pārstāv mucinozu adenokarcinomu vai cistadenomu).

Tāpat agresīva (infiltratīva) angiomiksoma var būt anoģenitāla – kaunuma lūpu, vulvovaginālā apvidus un starpenes miksoma, un tās parādīšanās visbiežāk ir iespējama pacientēm menopauzes vecumā.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikācijas un sekas

Lai gan šie audzēji ir labdabīgi, tiem ir nopietnas sekas un komplikācijas.

Kā atzīmē kardiologi, visbīstamākās sirds miksomas komplikācijas ir sistēmiska embolija, kas rodas 30–45 % pacientu ar kreisā priekškambara audzējiem un 10 % gadījumu ar labā priekškambara audzējiem. Kreisā kambara miksomām ir visaugstākais embolijas līmenis (vairāk nekā 60 %).

Embolija attīstās audzēja fragmentu atdalīšanās un to iekļūšanas asinsritē dēļ, kas var izraisīt koronāro artēriju bloķēšanos ar sirdslēkmes attīstību, spiediena palielināšanos plaušu asinsritē (plaušu hipertensijas attīstība) un asins plūsmas pārtraukšanu plaušu artērijā.

Emboli var ietekmēt smadzeņu asinsvadus, izraisot smadzeņu infarktu un neiroloģiskus bojājumus: redzes traucējumus, krampjus, hemiparēzi, afāziju un progresējošu demenci.

Lieli priekškambaru fibroīdi var izraisīt sirds vārstuļu sašaurināšanos — mitrālu vai trikuspidālu stenozi — un pēkšņu nāvi.

Ar Kārnija kompleksu saistītās sekas ietver atkārtotu miksomu augšanu aptuveni 12–22 % ģimenes gadījumu.

Odontogēns augšžokļa audzējs var izraisīt ne tikai sejas deformāciju, bet arī apgrūtinātu elpošanu vai augšžokļa sinusa aizsprostojumu.

[ 15 ]

Diagnostika myxomas

Pareizai miksomas diagnozei nepieciešama liela klīniskā pieredze, un katram šo veidojumu veidam diagnostikas procedūras atšķiras. Ādas miksomām nepieciešama histoloģija; lai identificētu Karti kompleksu, nepieciešams analizēt dažus imūnhistoloģiskos marķierus (analīze tiek veikta pēc audzēja izņemšanas).

Nepieciešamas asins analīzes: vispārējā analīze, elektrolītu un troponīna līmenis, β-globulīns (VIII asinsreces faktors), ESR, C-reaktīvais proteīns, imūnglobulīni (IgM, IgE un IgA), vairogdziedzera hormonu līmenis un AKTH.

Līdz šim sirdī lokalizētie miksomas marķieri ietver interleikīnu-6 (IL-6) un interleikīnu-8 (IL-8) serumā, kā arī fosfolipāzi A2.

Pētījumu rezultāti parādīja, ka monoklonālās antivielas pret transmembrānas proteīnu CD34, kas saistītas ar ilgstošu hematopoētisko cilmes šūnu (LT-HSC) diferenciāciju, var būt šāda veida neoplazmas marķieris citās ķermeņa struktūrās.

Sirds miksomas instrumentālā diagnostika izmanto EKG, transezofageālo un transtorakālo ultraskaņas ehokardiogrāfiju, angiokardiogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferenciālā diagnoze

Ļoti svarīga miksomu diferenciāldiagnoze. Tādējādi sirds miksomas diferenciāldiagnoze ietver tās simptomu atšķiršanu no sirds defekta pazīmēm, kardiomegālijas, bakteriāla endokardīta, primāras plaušu hipertensijas, plaušu embolijas, mitrālā/trikuspidālā vārstuļa regurgitācijas un/vai stenozes, kā arī no fibrosarkomas, lipomas, hemangiomas, desmoīda audzēja.

Miksomu muskuļu audos var sajaukt ar sarkomu. Ādas miksomas jādiferencē no lipomām, dermatofibromām, intraepiteliāliem cistiskiem bojājumiem, bazālo šūnu epiteliomas vai bazālo šūnu karcinomas.

Ultraskaņas, datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) tiek izmantota, lai vizualizētu citu lokalizāciju masas. Ārsti atklāj audzēju, bet to nevar diferencēt, tāpēc precīzu diagnozi var noteikt tikai pēc veidojuma ķirurģiskas noņemšanas un tā histoloģiskās izmeklēšanas.

[ 18 ], [ 19 ]

Profilakse

Ārsti nezina, kā novērst miksomas veidošanos. Un pēc operācijas, lai to noņemtu, ārsti iesaka pacientiem veikt ehokardiogrāfiju nākamo piecu gadu laikā, lai pārliecinātos, ka neparādās jauns audzējs.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoze

Prognoze ir laba, un izdzīvošanas rādītājs pēc sirds miksomas operācijas ir augsts. Taču, ja audzējs netiek pilnībā izņemts, tas var ataugt.

Veiksmīga audzēja izņemšana atbrīvo pacientu no šīs slimības.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]