Dzemdes kakla un dzemdes kakla šauruma grūtniecība

Dzemdes kakla un istmiskā-dzemdes kakla grūtniecība ir relatīvi reta grūtniecības komplikācija, kas ir ārpusdzemdes grūtniecības distālais variants.

Patiesas dzemdes kakla grūtniecības gadījumā apaugļotā olšūna attīstās tikai dzemdes kakla kanālā. Cervikotemmālas grūtniecības gadījumā dzemdes kakls un šaurums ir augļa uzņemšanas vieta. Dzemdes kakla un šauruma-dzemdes kakla lokalizācija ir novērojama 0,3–0,4 % gadījumu no visiem ārpusdzemdes grūtniecības variantiem. Attiecībā uz visām grūtniecībām dzemdes kakla un šauruma-dzemdes kakla grūtniecības sastopamības biežums ir no 1:12 500 līdz 1:95 000.

Dzemdes kakla-istēmiskā un dzemdes kakla grūtniecība rada nopietnus draudus ne tikai veselībai, bet arī pacienta dzīvībai. Nāves cēlonis visbiežāk ir asiņošana( 75-85% gadījumu), retāk - infekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dzemdes kakla un išēmiskās-dzemdes kakla grūtniecības cēloņi

Distālās ārpusdzemdes grūtniecības rašanās ir saistīta ar šādiem cēloņfaktoriem: apaugļotas olšūnas neiespējamība vai grūtība ievietoties dzemdes ķermenī, endometrija mazspēja vai trofoblastu nepietiekama brieduma dēļ, apstākļu klātbūtnē, kas veicina blastocistas ieslīdēšanu dzemdes kakla kanālā. Šādi stāvokļi rodas sievietēm, kurām ir bijušas sarežģītas iepriekšējās dzemdības un pēcdzemdību periods, vairāki aborti, ķirurģiskas iejaukšanās dzemdē, dzemdes miomas, istmiski-dzemdes kakla nepietiekamība.

Trofoblasts un pēc tam horiona bārkstiņas, kas implantējas dzemdes kaklā un apaugļotas olšūnas dzemdes šaurumā, iekļūst gļotādā un iekļūst muskuļu slānī. Muskuļu elementu un asinsvadu kušana izraisa asiņošanu un grūtniecības attīstības traucējumus. Dažos gadījumos dzemdes kakla sieniņa var tikt pilnībā iznīcināta, un horiona bārkstiņas var iekļūt parametrijā vai makstī.

Dzemdes ķermeņa deciduālajai membrānai raksturīgo aizsargmehānismu trūkuma dēļ attīstošā apaugļotā olšūna diezgan ātri iznīcina dzemdes kakla sieniņu. Patiesas dzemdes kakla grūtniecības gadījumā šis process notiek 8, reti 12 nedēļu laikā. Istmiski-dzemdes kakla lokalizācijas gadījumā grūtniecība var pastāvēt ilgāk: 16-20-24 nedēļas. Ļoti reti patoloģiska distāla ārpusdzemdes grūtniecība var tikt pārnesta līdz galam.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dzemdes kakla un išēmiskās-dzemdes kakla grūtniecības simptomi

Dzemdes kakla grūtniecības simptomus lielā mērā nosaka gestācijas vecums un apaugļotās olšūnas implantācijas līmenis. Galvenā slimības izpausme ir asiņošana no dzimumorgāniem, ņemot vērā iepriekšēju menstruāciju aizkavēšanos, ja nav sāpju simptomu. Asiņošana var būt mērena, stipra vai bagātīga. Daudzām pacientēm pirms asiņošanas sākuma periodiski ir niecīga asiņu smērēšanās. Dažām grūtniecēm šāda izdalījumi parādās tikai agrīnā stadijā, un pēc tam grūtniecība turpinās vairāk vai mazāk ilgu laiku bez patoloģiskām izpausmēm.

Vairākām pacientēm dzemdes kakla grūtniecība vispirms izpaužas mākslīgā aborta laikā.

Daudzi autori uzskata, ka dzemdes kakla grūtniecības diagnostika rada zināmas grūtības. Vēla dzemdes kakla grūtniecības diagnostika lielā mērā ir saistīta ar slimības reto sastopamību, tāpēc ārsti par to aizmirst. Šai nostājai var piekrist, tomēr grūtību pakāpe, ar kuru praktizējošs ārsts saskaras, diagnosticējot dzemdes kakla grūtniecību, ir atšķirīga.

Dzemdes kakla un išēmiskās-dzemdes kakla grūtniecības diagnostika

Patiesu 8–12 nedēļu dzemdes kakla grūtniecību ir diezgan viegli diagnosticēt, ja apaugļotās olšūnas piestiprināšanās notikusi dzemdes kakla apakšējā vai vidējā daļā. Tipiski gadījumi ir grūtnieces ar dzemdību un abortu anamnēzi, kuras tiek ievietotas slimnīcā dažādas smaguma asiņošanas dēļ. Pacientes vispārējais stāvoklis atbilst asins zuduma apjomam. Pārbaudot ar spoguli, tiek konstatēta ārējā ejas ekscentriska pozīcija, un dažām pacientēm dzemdes kakla maksts daļā ir pamanāms paplašinātu venozo asinsvadu tīklojums. Bimanuālas izmeklēšanas laikā dzemdes kakls izskatās sfēriski palielināts, mīkstas konsistences, un uz tā, "vāciņa" formā, ir neliels, blīvāks dzemdes ķermenis, tieši aiz ārējās ejas palpē apaugļoto olšūnu, kas cieši saistīta ar dzemdes kakla sieniņām; mēģinājums to atdalīt ar pirkstu vai instrumentu pavada pastiprināta asiņošana.

Grūtāk ir diagnosticēt dzemdes kakla grūtniecību, kurā augļa tvertne atrodas dzemdes kakla kanāla augšdaļā. Šādos gadījumos pacientes var pamanīt arī niecīgu asiņošanu jau no grūtniecības sākuma stadijām, un pēc tam rodas stipra asiņošana bez sāpēm. Izmeklēšana ar spoguļiem neatklāj patoloģiskas izmaiņas dzemdes kaklā, kas izrādās cianotiska, kā normālas grūtniecības gadījumā ar ārējās ejas centrālo atrašanās vietu. Bimanuālas izmeklēšanas laikā pieredzējis ārsts var pievērst uzmanību dzemdes kakla īsajai maksts daļai, virs kuras augļa tvertne atrodas dzemdes kakla paplašinātajā augšdaļā ar blakus esošo blīvāko dzemdes ķermeni. Tāpēc ginekoloģiskās izmeklēšanas dati nav indikatīvi, tāpēc šādās situācijās pareizo diagnozi visbiežāk nosaka ar dzemdes kiretāžu (dažreiz atkārtotu). Veicot šo operāciju, ārstam jāpievērš uzmanība šādiem punktiem:

1. ārējās atveres paplašināšanās notiek ļoti viegli, bet to pavada smaga asiņošana;
2. nav sajūtas, ka instruments iet caur iekšējo atveri;
3. apaugļotās olšūnas izņemšana ir sarežģīta un neaptur asiņošanu;
4. Pēc olnīcas iztukšošanas ar kireti var sajust ieplaku (“nišu”) olšūnas bijušās piestiprināšanās vietā; “nišas” klātbūtni un dzemdes kakla sienas retināšanu var apstiprināt, ievietojot pirkstu dzemdes kakla kanālā.

Dažreiz diagnoze ir jāprecizē pēc dzemdes kiretāžas, ko veic cits ārsts. Šādos gadījumos var konstatēt paplašinātu, ļenganu dzemdes kakla augšējo daļu maisiņa formā. Ja ir iespējams ievietot pirkstu dzemdes kakla kanālā, tad nišas noteikšana un dzemdes kakla sienas retināšana apstiprina diagnozi.

Cervikoistmiskas grūtniecības diagnostika rada ievērojamas grūtības, jo tipiski simptomi, kas saistīti ar dzemdes kakla izmaiņām (ekscentriska ārējā atveres atrašanās vieta, balonveida dzemdes kakla paplašināšanās ar nelielu dzemdes ķermeņa palielināšanos), šādos gadījumos parasti nav novērojami. Šo grūtniecības komplikāciju var aizdomas, pamatojoties uz periodiski atkārtotu asiņošanu, kas kļūst arvien spēcīgāka, palielinoties grūtniecības ilgumam. Pirmajā grūtniecības trimestrī bieži uzmanību piesaista fakts, ka atkārtotai asiņošanai nav pievienotas sāpes (dzemdes ķermenis ir neskarts) un apaugļotā olšūna netiek izmesta. Tomēr ārsti šīm grūtniecības gaitas īpatnībām nepievērš pienācīgu uzmanību, jo spēcīga asiņošana mudina ātri precizēt grūtniecības ilgumu un sākt dzemdes iztukšošanos. Tikmēr rūpīga ginekoloģiskā izmeklēšana var atklāt dzemdes kakla maksts daļas saīsināšanos, mīkstinātu, paplašinātu dzemdes kakla augšējo daļu, kas saplūst ar blīvāko dzemdes ķermeni, kas neatbilst gestācijas vecumam. Uzsākot olšūnas izņemšanu un augļa tvertnes sieniņu nokasīšanu, vienmēr jāatceras, ka šī manipulācija var sniegt nenovērtējamu palīdzību gan dzemdes kakla, gan dzemdes kakla-istmiskās grūtniecības diagnosticēšanā. Grūtības olšūnas evakuācijā, nepārtraukta un pat pieaugoša asiņošana, krātera formas iedobuma atklāšana augļa tvertnes sieniņā – tie ir orientieri, kas palīdz atpazīt šo patoloģiju.

Istmiski-dzemdes kakla grūtniecībai otrajā trimestrī nav patognomonisku simptomu. Jo ilgāka grūtniecība, jo biežāk istiski-dzemdes kakla grūtniecības klīniskā aina atgādina placentas priekšlaicības klīniskās izpausmes. Pareiza diagnoze bieži tiek noteikta pēc augļa piedzimšanas. Placentas vai tās daļu aizturei nepieciešama instrumentāla vai (retāk) digitāla ievadīšana dzemdē, kuras laikā uzmanīgs ārsts atklāj dzemdes kakla apakšējā segmenta pārstiepšanos un retināšanu, kā arī neskartu dzemdes ķermeni.

Pēdējos gados ultraskaņas izmeklēšana ir bijusi ļoti noderīga dzemdes kakla un istmiskās-dzemdes kakla grūtniecības savlaicīgai diagnostikai. Šķērsvirziena un gareniskā skenēšana ļauj noteikt dzemdes kakla sīpolveida paplašināšanos, kas pārsniedz dzemdes ķermeņa izmēru.

Dažām sievietēm paplašinātajā dzemdes kakla kanālā tiek vizualizēta ne tikai apaugļotā olšūna, bet arī tiek reģistrēta embrija sirdsdarbība.

[ 15 ], [ 16 ]