Simptomi un urīnpūšļa vēža diagnostika

Urīnpūšļa vēža simptomi

Galvenais urīnpūšļa vēža simptoms ir hematūrija, kas tiek atklāta 85–90 % pacientu. Var rasties mikro- un makrohematūrija, tā bieži ir pārejoša, un tās pakāpe nav atkarīga no slimības stadijas. Slimības sākumposmā (Ta-T1) hematūrija rodas daudz biežāk, citas sūdzības parasti nav ("asimptomātiska" vai nesāpīga hematūrija).

Urīnpūšļa vēža simptomi, piemēram, sāpes urīnpūšļa apvidū, sūdzības par dizūriju (steidzamība, bieža urinēšana utt.), ir raksturīgāki karcinomai in situ (CIS) un invazīvām urīnpūšļa vēža formām.

Vēlākajās slimības stadijās var konstatēt audzēja lokālas izplatīšanās un metastāžu pazīmes: sāpes kaulos, sāpes sānos, kas var būt saistītas arī ar urīnvada nosprostojumu).

Urpūšļa vēža diagnoze

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Urīnpūšļa vēža klīniskā diagnoze

Vēlīnās slimības stadijās var konstatēt audzēja lokālas izplatības un metastāžu pazīmes: hepatomegāliju, palpējamu limfmezglu virs atslēgas kaula, apakšējo ekstremitāšu tūsku ar metastāzēm iegurņa limfmezglos. Pacientiem ar lielu un/vai invazīvu audzēju bimanuālas (rektāla vai vagināla) palpācijas laikā anestēzijā var konstatēt palpējamu veidojumu. Šajā gadījumā audzēja nekustīgums (fiksācija) norāda uz vēlīnu slimības stadiju (T4).

Urīnpūšļa vēža laboratoriskā diagnostika

Rutīnas izmeklējumos parasti tiek atklāta hematūrija, ko var pavadīt piūrija (urīnceļu infekcijas gadījumā). Anēmija ir hroniska asins zuduma pazīme, bet tā var rasties arī metastātiskas kaulu smadzeņu slimības rezultātā. Urīnvadvadu nosprostojums ar audzēju vai iegurņa limfātiskajām metastāzēm izraisa azotēmiju.

Urīna citoloģiskā izmeklēšana

Svarīga laboratorijas metode gan urīnpūšļa vēža primārajai diagnostikai, gan ārstēšanas rezultātu uzraudzībai tiek uzskatīta par urīna citoloģisko izmeklēšanu.

Lai to izdarītu, urīns tiek pārbaudīts pacienta labā hidratācijas apstākļos vai ar 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, ko izmanto, lai rūpīgi apūdeņotu urīnpūsli, izmantojot cistoskopu vai urīnizvadkanāla katetru.

Urīnpūšļa vēža citoloģiskās diagnostikas efektivitāte ir atkarīga no pētījuma metodoloģijas, šūnu diferenciācijas pakāpes un slimības stadijas. Zemas diferenciācijas invazīvu urīnpūšļa audzēju un NVS noteikšanas līmenis ar citoloģisko metodi ir ļoti augsts (jutība ir vairāk nekā 50%, specifiskums ir 93–100%), tomēr ļoti diferencēti neinvazīvi audzēji ar šo metodi netiek atklāti. Jāņem vērā, ka pozitīvs citoloģiskā pētījuma rezultāts neļauj veikt urotelāla audzēja (kausiņu, iegurņa, urīnvada, urīnpūšļa, urīnizvadkanāla) lokālu diagnostiku.

Mēģinājumi aizstāt citoloģisko diagnostiku ar urīnpūšļa vēža marķieru (urīnpūšļa vēža antigēna, kodola matricas proteīna 22, fibrīna degradācijas produktu utt.) izpēti urīnā vēl nav devuši pamatu ieteikt to plašu lietošanu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Urīnpūšļa vēža instrumentālā diagnostika

Ekskrēcijas urogrāfija ļauj atklāt urīnpūšļa, kausiņu, iegurņa, urīnvada audzējus un hidronefrozes klātbūtni, aizpildot defektus. Nepieciešamība pēc rutīnas intravenozas urogrāfijas urīnpūšļa vēža gadījumā ir apšaubāma, jo kombinēti urīnpūšļa un augšējo urīnceļu bojājumi rodas reti.

Ultrasonogrāfija ir visplašāk izmantotā, drošākā (nav nepieciešams lietot kontrastvielas, pastāv alerģisku reakciju risks) un ļoti efektīvā metode urīnpūšļa audzēju noteikšanai. Kombinācijā ar nieru un urīnpūšļa vispārējo rentgenu ultrasonogrāfija hematūrijas cēloņu diagnosticēšanā neatpaliek no intravenozās urogrāfijas.

Datortomogrāfiju var izmantot, lai novērtētu audzēja invāzijas pakāpi, bet iekaisuma procesos paravezikālajos audos, kas bieži rodas pēc urīnpūšļa transuretrālās operācijas. Pastāv liela pārmērīgas diagnozes varbūtība, tāpēc stadijas noteikšanas rezultāti, pamatojoties uz ķirurģisku ārstēšanu un morfoloģisko izmeklēšanu, atbilst datortomogrāfijas rezultātiem tikai 65–80% gadījumu. Datortomogrāfijas iespējas metastāžu noteikšanā limfmezglos ir ierobežotas (jutība ir aptuveni 40%).

Pamatojoties uz iepriekš minēto, KT galvenais mērķis urīnpūšļa vēža gadījumā ir identificēt lielus skartos limfmezglus un metastāzes aknās.

Skeleta scintigrāfija ir indicēta tikai kaulu sāpju gadījumos. Sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanās serumā netiek uzskatīta par metastātiskas kaulu slimības pazīmi.

Urpūšļa cistoskopija un transuretrālā endoskopija ar sekojošu rezektētā (vai biopsijas) materiāla morfoloģisko izmeklēšanu ir vissvarīgākās urīnpūšļa vēža diagnostikas un primārās stadijas (neinvazīvs vai invazīvs audzējs) noteikšanas metodes.

• Cistoskopija tiek veikta ambulatori lokālā anestēzijā (anestēzijas šķīdumi vai želejas tiek ievadītas urīnizvadkanālā 5 minūtes), izmantojot elastīgu vai stingru cistoskopu.
  • Virsmas ļoti diferencēti audzēji var būt gan atsevišķi, gan vairāki. Tiem ir tipiska bārkstiņu struktūra. To izmērs, kā likums, nepārsniedz 3 cm.
  • Slikti diferencēti invazīvi audzēji parasti ir lielāki un tiem ir gludāka virsma.
  • CIS ir eritēmas izskats ar raupju virsmu, un to var nekonstatēt cistoskopijas laikā.
  • Ja ar citām pētījumu metodēm (ultrasonogrāfija vai urīna citoloģiskā izmeklēšana) tiek atklāts vai ir aizdomas par urīnpūšļa audzēju, tad cistoskopija tiek norādīta epidurālā vai vispārējā anestēzijā vienlaikus ar urīnpūšļa TUR.
• Urīnpūšļa transuretrālās rezekcijas (un sekojošās materiāla morfoloģiskās izmeklēšanas) mērķis ir pārbaudīt audzēja veidu un diferenciācijas pakāpi, noteikt invāziju urīnpūšļa sienas muskuļu slānī, identificēt NVS un virspusēju audzēju (Ta, T1 stadijas) gadījumā - to radikālu noņemšanu.
  • Urīnpūšļa transuretrālas rezekcijas laikā pacients tiek novietots litotomijas pozīcijā. Tiek veikta rūpīga bimanuāla izmeklēšana, lai noteiktu palpējamā veidojuma klātbūtni, izmēru, novietojumu un kustīgumu. Uretrocistoskopija tiek veikta, izmantojot optiku, kas ļauj pilnībā pārbaudīt urīnizvadkanālu un urīnpūsli (30°, 70°). Pēc tam urīnpūslī ievieto rezektoskopu ar 30° optiku, un redzamie audzēji tiek elektroķirurģiski noņemti. Vietās, kurās ir aizdomas par CIS, tiek veikta aukstā biopsija, izmantojot biopsijas knaibles, kam seko šo vietu koagulācija. Virspusēju audzēju gadījumā vairākas biopsijas tiek veiktas tikai tad, ja urīna citoloģiskās izmeklēšanas rezultāti ir pozitīvi.
  • Nelielus audzējus var izņemt vienā griezumā (gabalā), un šajā gadījumā izņemtais gabals satur gan pašu audzēju, gan zem tā esošo urīnpūšļa sienu. Lielus audzējus izņem frakcionēti (vispirms pašu audzēju, pēc tam audzēja pamatni). Šajā gadījumā rezekcijas dziļumam obligāti jāsasniedz muskuļu audi, pretējā gadījumā nav iespējams veikt slimības morfoloģisko stadiju (Ta, Tl, T2). Lielu audzēju gadījumā papildus tiek rezekcija urīnpūšļa gļotādai ap audzēja pamatni, kur bieži tiek atklāta CIS.
  • Morfoloģiskai izmeklēšanai paredzētais ķirurģiskais materiāls tiek nosūtīts atsevišķos konteineros (audzējs, audzēja pamatne, urīnpūšļa gļotāda ap audzēju, selektīvā biopsija, daudzkārtēja biopsija).
  • Ja audzējs atrodas urīnpūšļa kakliņā vai Lieto trijstūra rajonā, vai ja ir aizdomas par CIS, jāveic prostatas urīnizvadkanāla biopsija ar pozitīvu urīna citoloģiju. Koagulācijas režīms jāizmanto tikai hemostāzei, lai novērstu audu bojājumus, kas apgrūtinātu precīzu morfoloģisko izmeklēšanu.
  • Pēc urīnpūšļa transuretrālas rezekcijas pabeigšanas tiek veikta atkārtota bimanuāla palpācija. Palpējama veidojuma klātbūtne norāda uz slimības vēlīnām stadijām (T3a un augstāk).
  • Dažos gadījumos (nepilnīga audzēja izņemšana, vairāki audzēji un/vai lieli audzēji, muskuļu audu trūkums ķirurģiskajā materiālā, pamatojoties uz morfoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem) ir indicēta atkārtota transuretrālā endoprotezēšana (TUR). Tā ir indicēta arī agrīnās stadijās (Ta, T1) slikti diferencētas audzēja struktūras gadījumā.
  • Atkārtota TUR ir svarīga precīzai slimības morfoloģiskai stadijas noteikšanai, un virspusēju audzēju gadījumā tā samazina recidīvu biežumu un uzlabo slimības prognozi. Nav vienprātības par atkārtotas TUR laiku, taču lielākā daļa urologu to veic 2–6 nedēļas pēc pirmās operācijas.

Urīnpūšļa audzēju diagnostikas algoritms

• Fiziskā apskate (bimanuāla taisnās zarnas/vaginālā-suprapubiskā palpācija).
• Nieru un urīnpūšļa ultrasonogrāfija un/vai intravenoza urogrāfija.
• Cistoskopija ar atrašanās vietas, lieluma, audzēja veida aprakstu (urīnpūšļa grafiskā diagramma).
• Urīna analīze.
• Urīna citoloģiskā izmeklēšana.
• Urīnpūšļa TUR, ko papildina:
  • audzēja pamatnes biopsija, ieskaitot urīnpūšļa sienas muskuļu audus;
  • vairākas biopsijas lielu vai nepapilāru audzēju gadījumā un pozitīvi urīna citoloģijas rezultāti;
  • Prostatas urīnizvadkanāla biopsija aizdomu vai CIN klātbūtnes gadījumā, kā arī audzēju gadījumā, kas atrodas urīnpūšļa kakliņā un Lieto trijstūrī.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Papildu izmeklējumi pacientiem ar invazīviem urīnpūšļa audzējiem

• Krūškurvja rentgenogrāfija.
• Vēdera dobuma un iegurņa datortomogrāfija.
• Aknu ultrasonogrāfija.
• Skeleta scintigrāfija aizdomām par kaulu metastāzēm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Urīnpūšļa vēža diferenciāldiagnoze

Urīnpūšļa vēža diferenciāldiagnoze ietver iespējamās audzēja augšanas izslēgšanu no blakus esošajiem orgāniem (dzemdes kakla vēzis, prostatas vēzis, taisnās zarnas vēzis), kas parasti nav grūti, ņemot vērā pamatslimības progresēšanas stadiju un slimības morfoloģiskās pārbaudes iespēju.

Urpūšļa pārejas šūnu karcinomas diferenciāldiagnostika ar citiem histoloģiskiem metastātiskas, epitēlija vai neepitēlija izcelsmes audzēju veidiem tiek veikta saskaņā ar vispārpieņemto diagnostikas algoritmu, ieskaitot TUR vai biopsijas laikā noņemtā materiāla morfoloģisko izmeklēšanu, kas palīdz noteikt turpmāko ārstēšanas taktiku. Izņēmums ir relatīvi retā urīnpūšļa feohromocitoma (1% no visām urīnpūšļa audzējiem, 1% no visām feohromocitomām), kurai vienmēr ir tipiska klīniskā aina (paaugstināta asinsspiediena epizodes, kas saistītas ar urinēšanas aktu), un TUR ir kontrindicēta sirdsdarbības apstāšanās riska dēļ, ko izraisa masīva kateholamīnu izdalīšanās.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Urpūšļa vēža diagnostika ietver ciešu sadarbību ar radiologiem, ultraskaņas speciālistiem un, pats galvenais, morfologiem. Plānojot turpmāko pacientu ārstēšanu, nepieciešama citu speciālistu (onkologu, ķīmijterapeitu, staru terapeitu) līdzdalība.

Diagnozes formulēšanas piemēri

• Urotēlija (pārejas šūnu) labi diferencēts urīnpūšļa vēzis. Slimības stadija TaNxMx.
• Urotēlija (pārejas šūnu) vāji diferencēts urīnpūšļa vēzis. Slimības stadija T3bNlMl.
• Urpūšļa plakanšūnu karcinoma. Slimības stadija T2bN2M0.

Terminu "uroteliāls" iesaka PVO (2004), taču tas nav guvis plašu pielietojumu, jo arī dažas citas urīnpūšļa vēža formas rodas no urotēlija (piemēram, plakanšūnu karcinoma), un termins "pārejas šūnu karcinoma" joprojām tiek lietots biežāk. Tajā pašā laikā vispārēji atzīta ir trīs atipijas gradācijas pakāpju (G1, G2, G3) aizstāšana ar divpakāpju (ļoti diferencēta, vāji diferencēta) ir guvusi vispārēju atzinību.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]