Operācija urīnpūšļa vēža gadījumā

Urpūšļa vēža ķirurģiska ārstēšana (Ta, Tl, CIS)

Urīnpūšļa transuretrāla rezekcija

Rūpīga urīnpūšļa pārbaude, izmantojot optiku ar dažādiem leņķiem (vienmēr 30°, 70°, reti 120°), ļauj ne tikai identificēt visus audzējus (tostarp apgabalus, kuros ir aizdomas par CIS), bet arī noteikt ķirurģisko plānu.

Urīnpūšļa transuretrāla rezekcija tiek veikta, izmantojot 30° optiku nepārtrauktas skalošanas režīmā, kas novērš urīnpūšļa pārpildīšanu. Tas var izraisīt urīnpūšļa sienas retināšanos un perforācijas risku. Urīnpūšļa transuretrāla rezekcija video monitoringā nodrošina attēla palielināšanu (un uzlabošanu), ļauj citiem novērot operāciju apmācības nolūkos un ļauj dokumentēt visu operāciju. Vispirms pa atsevišķām sekcijām tiek izņemta audzēja endovezikālā daļa, pēc tam tās pamatne tiek rezekcēta līdz redzamajiem muskuļu audiem. Materiāls tiek nosūtīts morfoloģiskai izmeklēšanai atsevišķos konteineros. Brīvi peldošus, ļoti diferencētus audzējus bieži vien un vēlams var mehāniski noņemt (nokasīt) ar cilpu, neizmantojot elektrisko enerģiju, kas novērš perforācijas risku. Mazdiferencētus cietas struktūras audzējus, kā arī jebkura audzēja pamatni, jāizņem elektroķirurģiski, kam seko hemostāze. Fulgurācija pasliktina ķirurģiskā parauga turpmākās morfoloģiskās izmeklēšanas iespēju.

Pēc rezekcijas pabeigšanas tiek veikta papildu cilpas iegriezums vai audzēja pamatnes "aukstā" biopsija ar pinceti, lai morfoloģiski noteiktu audzēja invāziju muskuļu slānī (preparāts tiek nosūtīts morfoloģiskai izmeklēšanai atsevišķi). Hemostāzes kvalitātes galīgais novērtējums tiek veikts minimālas apūdeņošanas apstākļos vai pēc tās pārtraukšanas.

Tradicionāli urīnpūšļa transuretrālā rezekcija tika veikta, izmantojot sterilu ūdeni kā apūdeņošanas līdzekli, jo sāls šķīdumiem piemīt elektrovadītspēja, kas noved pie elektriskās enerģijas izkliedes no rezektoskopa monopola cilpas. Pēdējās desmitgadēs biežāk tiek izmantots glicerīna šķīdums, kas ir dārgāks, taču tam ir priekšrocība salīdzinājumā ar ūdeni. Pašlaik ir izstrādāti un arvien vairāk tiek izmantoti resektoskopi ar bipolāru elektrorezekciju. Pēdējie ļauj veikt operāciju, izmantojot 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, un samazina n. obturatora refleksa kairinājuma risku, kas var izraisīt augšstilba adduktora muskuļa asu kontrakciju ar iespējamu urīnpūšļa perforāciju. Šo diezgan nopietno komplikāciju var novērst ar vispārējo anestēziju, ieviešot muskuļu relaksantus vai lokāli injicējot 20-30 ml lidokaina obturatora bedrē, kas ne vienmēr ir uzticami.

Audzēja izņemšana urīnpūšļa divertikulā

Šajā gadījumā nepieciešama piesardzība. Divertikuls ir gļotādas izvirzījums (bez pamatā esoša muskuļu slāņa), tāpēc rezekcija gandrīz neizbēgami noved pie urīnpūšļa perforācijas. Tomēr ļoti diferencētu audzēju gadījumā ir iespējama audzēja pamatnes rezekcija un koagulācija. Perforācijas gadījumā ilgstoša urīnpūšļa transuretrāla drenāža (5 dienas) nodrošina dzīšanu. Slikti diferencētu divertikula audzēju gadījumā ir indicēta urīnpūšļa rezekcija vai radikāla cistektomija. Audzējiem, kas atrodas uz urīnpūšļa priekšējās sienas vai dibena, var būt grūti piekļūt. Minimāla urīnpūšļa piepildīšana un suprapubiskais spiediens atvieglo šādu audzēju izņemšanu. Ļoti reti, īpaši pacientiem ar izteiktu aptaukošanos, urīnpūšļa transuretrāla rezekcija ir iespējama tikai ar īslaicīgu uretrostomiju.

Audzēju noņemšana urīnvada atverē

Urīnpūšļa transuretrālā rezekcija (TUR) prasa īpašu piesardzību, ja audzēji atrodas urīnvada atverē. Lai novērstu augšējo urīnceļu nosprostojumu urīnvada atveres rētainās sašaurināšanās dēļ, jāizmanto tikai griešanas režīms; ja nepieciešams, iespējama pašas atveres rezekcija. Šādos gadījumos vēlama īslaicīga nieres drenāža ar katetru vai stentu vai bagātīgas diurēzes nodrošināšana nākamo 24 stundu laikā. Lai precīzi noteiktu slimības stadiju, audzējs jāizņem kopā ar muskuļu slāni, lai morfoloģiski novērtētu invāzijas pakāpi. Pretējā gadījumā nepieciešama atkārtota urīnpūšļa TUR. Agrīnajam pēcoperācijas periodam raksturīga minimāla asiņošana un kairinājuma simptomi. Nopietnas komplikācijas (nozīmīga hematūrija, urīnpūšļa perforācijas klīniskā izpausme) rodas mazāk nekā 5% gadījumu, lai gan perforācija tiek atklāta lielākajai daļai pacientu cistogrāfijas laikā. Vairumā gadījumu notiek urīnpūšļa ekstraperitoneāla perforācija, bet intraabdomināla perforācija ir iespējama arī ar audzējiem, kas atrodas urīnpūšļa apakšā. Ekstraperitoneālas perforācijas gadījumā urīnpūšļa transuretrālā drenāža ir pietiekami ilga (līdz 5 dienām). Intraabdominālas perforācijas gadījumā bieži vien ir nepieciešama atklāta operācija. Rūpīga uzmanība operācijas tehniskajām detaļām (urīnpūšļa pārstiepšanas novēršana, obturatora nerva refleksa kairinājuma novēršana) var ievērojami samazināt urīnpūšļa perforācijas risku.

Atkārtota transuretrāla rezekcija

Dažreiz atkārtota urīnpūšļa transuretrāla rezekcija ir nepieciešama, jo pirmās operācijas laikā nav iespējams pilnībā izņemt audzēju (ievērojams audzēja izmērs, anatomiska nepieejamība, perforācijas risks, piespiedu operācijas pārtraukšana intraoperatīvu komplikāciju dēļ utt.). Taču biežāk citi iemesli (zemas diferenciācijas T1 audzēji, muskuļu audu trūkums paraugā) ir indikācijas atkārtotai urīnpūšļa transuretrālai rezekcijai. Atkārtotas urīnpūšļa transuretrālas rezekcijas laikā, kas tiek veikta 6 nedēļu laikā pēc pirmās operācijas, atlikušais audzējs intervences zonā tiek atklāts 40% gadījumu.

Ja ķirurģiskajā paraugā nav muskuļu audu, slikti diferencēts T1 stadijas audzējs pēc atkārtotas iejaukšanās lielākajai daļai pacientu tiek klasificēts kā T2 stadija. Atkārtota urīnpūšļa transuretrāla rezekcija maina ārstēšanas taktiku trešdaļai pacientu. Tagad ir vispārpieņemts, ka pacientiem ar T1 stadijas slimību un slikti diferencētu Ia stadijas audzēju nepieciešama atkārtota transuretrāla rezekcija.

Urpūšļa vēža ārstēšana (T2, T3, T4 stadijas)

Radikāla cistektomija

Indikācijas radikālai cistektomijai:

• urīnpūšļa vēža stadija T2-T4a, N0-Nx. M0;
• augsta riska onkoloģiskie audzēji (slikti diferencēta pārejas šūnu karcinoma T1 stadijā, NVS, audzēji, kas rezistenti pret adjuvantu imunoterapiju);
• ne-pārejas šūnu histoloģiski audzēju tipi, kas nav jutīgi pret ķīmijterapiju un staru terapiju.

"Glābšanas" cistektomija ir indicēta, ja neķirurģiska ārstēšana (ķīmijterapija, staru terapija) vai urīnpūšļa rezekcija nav veiksmīga.

Radikālai cistektomijai pirms operācijas nav indicēta ķīmijterapija vai staru terapija.

Kontrindikācijas radikālai cistektomijai

Tie ietver nopietnas vienlaicīgas slimības un nepieņemami augstu ķirurģisko risku pacientam.

Radikālas cistektomijas tehnika ietver urīnpūšļa izņemšanu kopā ar apkārtējiem taukaudiem un blakus esošajiem orgāniem (prostatu un sēklas pūslīšiem vīriešiem un dzemdi ar piedēkļiem sievietēm). Urīnvadi tiek nogriezti jukstavezikālajā griezumā, un NVS gadījumā tiek veikta to ekspresmorfoloģiskā izmeklēšana. Ja audzējs sievietēm atrodas urīnpūšļa kakliņa rajonā vai vīriešiem ieaug urīnizvadkanāla prostatas daļā, ir indicēta utetrektomija (vienlaikus vai kā otrā stadija). Dažiem vīriešiem potenci var saglabāt, saglabājot paraprostatiskos neirovaskulāros saišķus (līdzīgi kā RPE tehnikā).

Iegurņa limfadenektomija ir obligāta radikālas cistektomijas sastāvdaļa. Radikālas cistektomijas laikā skartie limfmezgli tiek atklāti 10% pacientu ar T1 stadiju un katram trešajam pacientam ar T3-T4a stadiju. Limfmezglu disekcijai ir liela prognostiska vērtība, tā ļauj noteikt nepieciešamību pēc adjuvantas sistēmiskas ķīmijterapijas, un dažiem pacientiem ar minimālu limfmezglu iesaistīšanos tā uzlabo operācijas rezultātus.

Neskatoties uz skaidru tendenci paplašināt limfadenektomijas robežas no iekšējo, ārējo, kopējo iegurņa asinsvadu zonas, presakrālā reģiona un līdz aortas bifurkācijai, limfmezglu noņemšana no obturatora bedres zonas pašlaik tiek uzskatīta par standartu.

Aizdomīgu limfmezglu ekspresbiopsija ļauj intraoperatīvi noteikt urīna novadīšanas plānu (ja tiek atklātas metastāzes, var izvēlēties vienkāršāku un drošāku veidu).

Pēcoperācijas komplikācijas un mirstība radikālas cistektomijas gadījumā pēdējo 2–3 gadu desmitu laikā ir ievērojami samazinājusies, taču joprojām ir attiecīgi aptuveni 30% un 3,7%. Vēlīnas komplikācijas parasti ir saistītas ar supravezikālu urīna novadīšanu. Impotences risks ir augsts un atkarīgs no pacientu vecuma un ķirurģiskās tehnikas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravezikāla urīna novirzīšana un urīnpūšļa aizvietošana

Intensīvi attīstot urīna novadīšanas problēmu pēc cistektomijas, klīniskajā praksē ir ieviests liels skaits dažādu operāciju.

Operāciju grupas supravezikālai urīna novirzīšanai un urīnpūšļa aizvietošanai.

• "Mitrā" kutanestomija (ureterostomijas zarnu kanāli).
• "Sausās" aizturošās (kontinentālās) kutanestomijas ar zema spiediena urīnceļu rezervuāru izveidi no dažādām zarnas daļām
  (kuņģa, tukšās zarnas, resnās zarnas).
• Urīna novirzīšana zarnās (taisnās zarnas urīnpūslis, ureterosigmoidostomija, sigmoidorektālais rezervuārs Mainz-Pouch P).
• Urīnpūšļa aizvietošana (substitūcija) ar zema spiediena rezervuāru, kas izveidots no dažādām zarnas daļām (ileuma, augšupejošās resnās zarnas, sigmoīdās resnās zarnas) un anastomozēts ar urīnizvadkanāla membrānas daļu.

Līdz šim veiktā ureterokutaneostomija ir piespiedu operācija (nepieciešamība samazināt risku). Klasiskā ureterosigmoidostomija pašlaik praktiski netiek izmantota, jo bieži rodas urīnceļu infekcijas un pastāv adenokarcinomas attīstības risks urīnvada-zarnu savienojuma zonā.

Pēdējās divās desmitgadēs ļoti populāras ir kļuvušas operācijas zema spiediena zarnu urīnceļu rezervuāru veidošanai. Zema spiediena rezervuāru veidošanas princips ir balstīts uz zarnas antimezenterisku disekciju ar sekojošu sfēriska rezervuāra veidošanos. Zarnas izotoniskas kontrakcijas neesamība nodrošina zemu spiedienu rezervuārā, un sfēriskā forma nodrošina tās lielo ietilpību. Urīnvadu anastomozi ar rezervuāru var veikt, izmantojot antirefluksa metodes vai bez tām. Urīna aizture (kontinencija) rodas zarnas eferentā segmenta submukozālas atrašanās vietas dēļ, izvadot to uz ādas (Mitrofanova princips), tā invaginācijas vai dabiskā vārstuļa (Bauhina vārstuļa) izmantošanas dēļ. Pacients periodiski kateterizē rezervuāru patstāvīgi.

Lai gan lielākā daļa urīna novirzīšanas metožu nodrošina labu dzīves kvalitāti, urīnpūšļa aizvietošana pēdējos gados ir kļuvusi arvien populārāka.

Radikāla cistektomija ar urīna novadīšanu ir sarežģīta procedūra, tāpēc operācija jāveic tikai specializētos centros, kas regulāri veic šādas operācijas. Galīgais lēmums par radikālu cistektomiju un novadīšanas metodes izvēli tiek pieņemts tikai pamatojoties uz pacienta informētu piekrišanu.

Urpūšļa vēža turpmāka ārstēšana

Ieteikumi pacientu ar virspusējiem urīnpūšļa audzējiem uzraudzībai pēc to izņemšanas (urīnpūšļa TUR) ir atkarīgi no audzēja stadijas un diferenciācijas pakāpes, kā arī citiem riska faktoriem.

Virspusēja urīnpūšļa vēzis (Ta, Tl, CIS)

Pacientu ar virspusējiem urīnpūšļa audzējiem novērošanas izmeklējumiem var veikt cistoskopiju, ultrasonogrāfiju, intravenozu urogrāfiju un vairākas urīnpūšļa gļotādas biopsijas. Cistoskopija ir "standarts" pacientu uzraudzībai pēc urīnpūšļa transuretrālās resekcijas, un to veic visiem pacientiem pēc 3 mēnešiem.

Ļoti diferencētas Ta stadijas audzējos (apmēram 50% no visiem pacientiem) cistoskopija jāveic pēc 3 un 9 mēnešiem un pēc tam katru gadu 5 gadus. Šo audzēju morfoloģiskās īpašības recidīva gadījumā 95% pacientu saglabājas nemainīgas.

Augsta riska pacientiem (15% no visiem pacientiem) cistoskopija nepieciešama ik pēc 3 mēnešiem 2 gadus, pēc tam ik pēc 4 mēnešiem trešajā gadā pēc operācijas un pēc tam ik pēc sešiem mēnešiem 5 gadus. Turklāt ir indicēta ikgadēja intravenoza urogrāfija (5 gadi).

Pacientiem ar vidēju onkoloģiskā riska pakāpi cistoskopiskās novērošanas taktika ir starpposma rakstura un atkarīga no iepriekš minētajām prognostiskajām pazīmēm.

Ja urīnpūšļa vēža standarta ārstēšana ir neveiksmīga (recidīvs, progresēšana), tiek izvēlēta jauna taktika. Ja virspusējais audzējs progresē ar invāziju urīnpūšļa sienas muskuļu slānī, tiek indicēta radikāla cistektomija. Urpūšļa vēža standarta ārstēšana jāuzskata par neefektīvu, ja slimība progresē (primārais audzējs Ta - recidīvs T1), parādās slikti diferencētas šūnas vai attīstās CIS. Ja recidīvs (pat tajā pašā slimības stadijā) attīstās agri pēc TUR (pēc 3-6 mēnešiem), arī urīnpūšļa vēža ārstēšana jāuzskata par neefektīvu. Dažiem pacientiem imunoterapijas maiņa uz ķīmijterapiju var izraisīt remisiju, bet slikti diferencētu audzēju gadījumā radikāla cistektomija ir vēlama, jo pastāv augsts audzēja invāzijas risks muskuļu slānī ar metastāžu attīstību. Pat ar "labvēlīgiem" audzējiem atkārtota TUR ar intravezikālu ķīmijterapiju vai imunoterapiju noved pie urīnpūšļa tilpuma samazināšanās, ievērojamiem urinācijas akta traucējumiem, kas padara radikālu cistektomiju vēlamāku.

Recidivējoši audzēji visbiežāk tiek atklāti pirmajos 2 novērošanas gados. Ar katru slimības recidīvu cistoskopiskās novērošanas biežums sākas no jauna. Recidīva iespējamība saglabājas arī pēc 10–12 gadiem, un pacientiem ar slimības recidīviem pirmo 4 gadu laikā visu mūžu jābūt cistoskopiskā kontrolē vai arī jāveic cistektomija.

Viena, ļoti diferencētas stadijas Ta audzēja gadījumā un bez recidīva novērošanu var pārtraukt pēc 5 gadiem. Citos gadījumos tas ir nepieciešams 10 gadus, bet pacientiem ar augstu onkoloģisko risku - uz mūžu.

Ultrasonogrāfija nevar aizstāt cistoskopiju. Urīna citoloģija ir maz noderīga ļoti diferencētu audzēju gadījumā, bet tiek uzskatīta par vērtīgu novērošanas metodi vāji diferencētu audzēju (īpaši CIS) gadījumā.

Atkārtota urīnpūšļa gļotādas biopsija ir indicēta tikai redzes anomāliju vai pozitīvu citoloģijas rezultātu gadījumā pacientiem ar CIS.

Invazīvs urīnpūšļa vēzis (T2, T3, T4 stadijas)

Pacienti pēc radikālas cistektomijas un staru terapijas ir jāuzrauga, lai pēc iespējas agrāk atklātu slimības progresēšanu (lokālu recidīvu, metastāzes). Ja nepieciešams, viņiem tiek veikti papildu ārstēšanas pasākumi (glābjoša cistektomija, ja staru terapija ir neefektīva, uretrektomija vai nefroureterektomija urīnizvadkanāla vai urīnvada onkoloģisku bojājumu gadījumā, sistēmiska ķīmijterapija).

Ne mazāk svarīga ir iespējamo supravezikālas urīna novirzes blakusparādību un komplikāciju uzraudzība un savlaicīga to novēršana.

Pēc radikālas cistektomijas pirmā kontroles pārbaude tiek veikta 3 mēnešus pēc operācijas. Tā ietver fizisku pārbaudi, seruma kreatinīna līmeņa un skābju-bāzes līdzsvara noteikšanu, urīna analīzi, nieru, aknu un retroperitoneālā nodalījuma ultrasonogrāfiju. Krūškurvja rentgenogrammu. Šāda kontroles pārbaude jāveic ik pēc 4 mēnešiem. Limfmezglu metastāžu (pN+) gadījumā papildus nepieciešama iegurņa datortomogrāfija un kaulu scintigrāfija. Pacientiem ar CIS papildus nepieciešama regulāra augšējo urīnceļu pārbaude. Ja cistektomijas laikā urīnizvadkanāls netika izņemts, jāveic arī uretroskopija un urīnizvadkanāla skalošanas šķidruma citoloģiskā izmeklēšana.

Pēc urīnpūšļa vēža staru terapijas papildus iepriekšminētajiem pētījumiem ir norādīta arī iegurņa orgānu datortomogrāfija, cistoskopija un urīna citoloģiskā izmeklēšana, jo vislielākās briesmas rada slimības lokāla progresēšana.

Urīnpūšļa vēža prognoze

Pacientu piecu gadu izdzīvošana ir atkarīga no slimības stadijas un ir 75% pT1 stadijā, 63% pT2 stadijā, 31% pT3 stadijā un 24% pT4 stadijā. Otrais faktors, kas nosaka urīnpūšļa vēža ārstēšanas rezultātus, ir metastāžu klātbūtne limfmezglos.

Staru terapija invazīvu urīnpūšļa audzēju ārstēšanai (T2, T3, T4 stadijas)

Piecu gadu izdzīvošanas rādītājs urīnpūšļa vēža gadījumā T2 un T3 stadijā ir 18–41%. Lokāli recidīvi attīstās 33–68% pacientu. Veiksmīga urīnpūšļa vēža ārstēšana ir iespējama tikai ar ciešu dažādu specialitāšu ārstu (urologa, staru terapijas speciālista, ķīmijterapeita, morfologa) sadarbību, un, lai savlaicīgi "glābtu" cistektomiju, ja staru terapija nav devusi efektu, ir nepieciešama rūpīga uzraudzība.