Jvinga sarkoma

Ewinga sarkoma ir otrais visbiežāk sastopamais kaulu audzējs bērnībā.

Pirmie ziņojumi par šo audzēju pieder Luckei (1866) un Hildebrandtam (1890), tomēr 1921. gadā to kā neatkarīgu nozoloģisku formu identificēja Ewings. Lai gan autors ierosināja to saukt par “difūzu endoteliomu” un vēlāk par “endotēlija mielomu”, nozoloģija tika nosaukta autora vārdā - Ewinga sarkoma.

Kas ir Ewinga sarkoma?

Pašlaik ir pieņemts, ka Īvinga sarkoma ir ļaundabīgs audzējs, kas attīstās kaulos un rodas no kaulu smadzeņu stromas šūnām. Histoloģiski tā audiem raksturīgas mazas šūnas ar apaļiem kodoliem, bet bez ievērojamām citoplazmas robežām un kodola izliekuma. PVO kaulu audzēju klasifikācija (1993) sniedz šādu šīs neoplazmas definīciju: "Ļaundabīgs audzējs ar diezgan monomorfu histoloģisku ainu, ko attēlo blīvi izvietotas mazas šūnas ar apaļu kodolu, ar slikti atšķiramām citoplazmas kontūrām un neskaidriem kodoliņiem. Tipiskos gadījumos audzēja audi ir sadalīti ar šķiedru slāņiem neregulāras formas svītrās un daivās. Audzējā nav blīva retikulīna karkasa, kas tik raksturīgs ļaundabīgai limfomai. Mitozes ir reti. Parasti tiek novērotas asiņošanas un nekrozes perēkļi."

ICD-10 kods

• C40. Ekstremitāšu kaulu un locītavu skrimšļu ļaundabīgs audzējs.
• C41. Citu un neprecizētu lokalizāciju kaulu un locītavu skrimšļu ļaundabīgs audzējs.

Epidemioloģija

Saslimstības maksimums ir dzīves otrajā desmitgadē. Bērniem līdz 15 gadu vecumam saslimstības biežums ir 3,4 uz 1 000 000 bērnu. Zēni saslimst nedaudz biežāk. Vidējais gada saslimstības rādītājs svārstās ap 0,6 gadījumiem uz 1 miljonu iedzīvotāju. Šis audzējs reti tiek konstatēts cilvēkiem līdz 5 gadu vecumam un vecākiem par 30 gadiem, saslimstības maksimums ir 10–15 gadu vecumā. Zēnu un meiteņu saslimstības attiecība ir 1,5:1, savukārt atšķirība starp zēnu un meiteņu saslimstību jaunākā vecuma grupā ir minimāla un palielinās līdz ar vecumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ewinga sarkomas cēloņi

Patoģenētiskais avots ilgu laiku netika noteikts, līdz šis audzējs tika klasificēts kā nezināmas izcelsmes audzējs. Ilgu laiku tika uzskatīts, ka Ewinga sarkoma ir neiroblastomas kaulu metastāze ar neatklātu šī audzēja primāro perēkli.

Jūinga sarkoma ir cieši saistīta ar primitīviem neiroektodermāliem audzējiem. Šajās slimībās tiek konstatētas tās pašas hromosomu translokācijas t(ll;22) vai t(21;22), kā arī virsmas proteīns p30/32 mic2 (CD99). Diferenciālais kritērijs ir neironu marķieru (NSE, Leu7, PGP9.5, S100) ekspresija. Jūinga sarkomas gadījumā tiek ekspresēts ne vairāk kā viens marķieris, savukārt primitīvos neiroektodermālos audzējos tiek ekspresēti divi vai vairāki.

Ar iepriekšminētajām hromosomu translokācijām veidojas EWS/FL11 un EWS/ERG gēni - atlikušās slimības marķieri.

Histoloģiski Ewinga sarkomu raksturo mazas, apaļas anaplastiskas šūnas ar intraplazmiskām glikogēna nogulsnēm. Imunohistoķīmiski tiek atklāts mezenhimālais marķieris (vimentīns), un dažos gadījumos neironu marķieri (NSE, S100 utt.).

Ewinga sarkomas bojājums visbiežāk lokalizējas garo cauruļveida kaulu diafīzes rajonā. Augšstilba kauls tiek skarts 20–25 % gadījumu, apakšējās ekstremitātes kauli kopumā — pusē slimības gadījumu. Iegurņa kauli veido 20 % no visiem audzēja gadījumiem, augšējo ekstremitāšu kauli — 15 %. Retāk sastopamas lokalizācijas ir mugurkauls, ribas un galvaskausa kauli.

Ewinga sarkomu raksturo agrīna metastāze plaušās, kaulos un kaulu smadzenēs.

Metastātiski bojājumi novērojami 20–30 % primāro audzēju gadījumu, bet mikrometastāzes — 90 % gadījumu. Limfmezglu metastātiski bojājumi rodas reti, kas dod pamatu uzskatīt Īvinga sarkomu par primāri sistēmisku slimību.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kā izpaužas Ewinga sarkoma?

Visbiežāk primārais bojājums atrodas iegurņa kaulos (20%) un augšstilba kaulos (20%), retāk stilba kaulā (10%), mazajā liela kaulā (10%), ribās (10%), lāpstiņā (5%), skriemeļos (8%) un pleca kaulā (7%). Biežāk tiek skarti skeleta plakanie kauli un garo cauruļkaulu diafīzes. Tajā pašā laikā garo cauruļkaulu diafīzes bojājumu biežums nepārsniedz 20-30%, kas neļauj mums uzskatīt šo audzēja lokalizāciju par šai audzējai raksturīgo. Skarot diafīzi, var identificēt divu veidu radiogrāfisko ainu: ar slāņaina periostīta veidošanos (no patomorfoloģiskā viedokļa pareizāk to saukt par periosteju) un ar spikulu veidošanos.

• Pirmajā gadījumā notiek atkārtoti periosta "izrāvieni" ar audzēja audiem, kas noved pie slāņveida ("sīpolu") periostīta rentgena attēla parādīšanās.
• Otrajā gadījumā reaktīvā kaulu veidošanās notiek perpendikulāri kaula asij.

Viena vai cita veida rentgena attēla klātbūtne neietekmē slimības prognozi.

70–80 % garo cauruļveida kaulu bojājumu gadījumu metadiafizālajās zonās attīstās Ewinga sarkoma. Šajā gadījumā tiek atzīmēta klīniska un radioloģiska aina, kas līdzīga osteogēnas hondrosarkomas un kaula MFG ainām.

Ewinga sarkomas simptomi nav specifiski. Dominē lokāli simptomi pietūkuma un audu sablīvēšanās veidā. Sāpes audzēja attīstības vietā bieži vien kļūst par pirmo simptomu, kas mudina apmeklēt ārstu. Laika gaitā sāpju raksturs mainās no periodiskām uz pastāvīgām, to intensitāte palielinās. Šie simptomi prasa diferenciāldiagnozi ar osteomielītu. Ja tiek skartas apakšējās ekstremitātes, var attīstīties klibums, un, ja tiek skarta mugurkauls, var attīstīties neiroloģiski simptomi ekstremitāšu parēzes un paralīzes veidā. Sistēmiskas izpausmes (vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, drudzis) novēro slimības progresējošās stadijās.

Klasifikācija

Vairāki vadošie pētnieki (Solovjovs Ju.N., 2002) pašlaik klasificē Īvinga sarkomu kā ļaundabīgu sīku, apaļu, zilu šūnu audzēju grupu. Tajā ietilpst arī neiroblastoma, perifēra neiroepitelioma, ekstraosāla Īvinga sarkoma, ļaundabīgs sīku šūnu neiroektodermāls audzējs bērnu krūšu kurvja un plaušu rajonā (Askina audzējs), primitīvi mīksto audu un kaulu neiroektodermāli audzēji.

Divu gradāciju esamību var uzskatīt par leģitīmu:

• Ewinga sarkoma (skar tikai kaulus);
• Perifērais primitīvs neiroektodermāls audzējs (pPNET) neskar kaulus.

Histoloģiski šie audzēji veido vienu grupu un atšķiras ar primārā bojājuma lokalizāciju vienā vai otrā audu tipā. Tāpēc bieži lietotais termins "kaulu PNET" būtu jāaizstāj ar terminu "Jūinga kaulu sarkoma". Savukārt termins "Jūinga mīksto audu sarkoma" arī nav pamatots. Termins "Askina audzējs" nozīmē audzēju ar PNET histostruktūru, kas attīstījies torakopulmonālajā rajonā, nenorādot augšanas avotu kaulos vai mīkstajos audos.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika

Papildus rūpīgai anamnēzes ievākšanai un fiziskajai apskatei, attēldiagnostikas pētījumiem ir svarīga loma Ewinga sarkomas diagnostikā.

Radioloģisko izmeklējumu veic pēc tiem pašiem kritērijiem kā osteosarkomas gadījumā. Raksturīga Ewinga sarkomas radioloģiska pazīme ir periostāla reakcija lamelāru slāņu ("sīpolu mizas") veidā. Var konstatēt kaulu spicules. Lai precizētu bojājuma apmēru un apkārtējo audu iesaisti, ieteicams veikt datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.

Kaulu scintigrāfijai ir liela nozīme kaulu metastāžu diagnostikā.

Aptuveni 20% pacientu sākotnējās izmeklēšanas laikā tiek konstatētas metastāzes. Aptuveni puse no tām ir metastātiskas plaušu bojājumi. Aptuveni 40% ir vairākas metastātiskas kaulu bojājumu vietas un difūzas metastātiskas kaulu smadzeņu bojājumi. Limfogēnas metastāzes tiek konstatētas aptuveni 10% gadījumu. CNS bojājumi nav raksturīgi primārajai ārstēšanai, bet ir iespējami progresējošos gadījumos.

Ewinga sarkomu diagnosticē tāpat kā kaulu audzējus. Īpaša uzmanība jāpievērš mielogrammai: ar tās palīdzību var diagnosticēt metastātiskus kaulu smadzeņu bojājumus ar šo audzēju. Asins serumā ir iespējama paaugstināta LDH aktivitāte, lai gan tas nav nepieciešams. Dažiem pacientiem tiek konstatēta paaugstināta seruma neironu specifiskās enolāzes (NSE) aktivitāte.

Neoplazmas biopsijas morfoloģiskā izmeklēšana līdztekus standarta gaismas mikroskopijai ietver papildu diagnostikas procedūras, jo īpaši imūnhistoķīmiju. Tā ir nenovērtējama, lai diferencētu slimību no citiem maziem, apaļiem, ziliem šūnu audzējiem. Citoģenētiskā izmeklēšana atklāj pastāvīgu hromosomu translokāciju t(ll;22)(q24:ql2) vairumā šūnu līniju. Tas atšķir neoplazmu no vairuma citu neoplazmu, kurās šāda citoģenētisko izmaiņu konstante nav konstatēta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kāda ir Ewinga sarkomas prognoze?

Kopējais 5 gadu izdzīvošanas rādītājs Ewinga sarkomas gadījumā, veicot programmatisku ārstēšanu, ir 50–60%. Šis rādītājs augsta riska grupā, saņemot lielas ķīmijterapijas devas un kaulu smadzeņu transplantāciju, ir 15–30%. Prognoze pasliktinās, ja Ewinga sarkoma ir liela, lokalizēta proksimāli ekstremitātē (salīdzinot ar distālo), tai ir augsts LDH līmenis (vairāk nekā 200 SV), tā ir vīrietis un ir jaunāka par 17 gadiem. Prognoze ir letāla ar neoperējamām plaušu metastāzēm, metastāzēm kaulos un limfmezglos.