Retrofaringes adenoflegmona: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Izšķir retrofaringālus abscesus un adenoflegmonus, laterālus abscesus un perifaringālās telpas adenoflegmonus, intrafaringālus (viscerālus) flegmonus, flegmonozu lingvālu periamigdalītu, Ludviga stenokardiju, uzbalsenes abscesu, laterālo rīkles kroku abscesu, vairogdziedzera bojājumus un kakla mediastinītu.

Saskaņā ar A. Kh. Minkovska (1950) teikto, iepriekš minēto flegmonozās stenokardijas komplikāciju patogenēzē ir šādi mehānismi:

1. spontānas strutas plīsuma rezultātā no peritonsilāra abscesa tieši perifaringālajā telpā;
2. rīkles sānu sienas bojājuma gadījumā abscesa atvēršanas laikā;
3. kā abscesa tonzilektomijas komplikācija;
4. mandeļu vēnu trombozes un strutainu embolu metastāžu gadījumā perifērajā telpā;
5. perifaringālās telpas limfmezglu uzpūšanās gadījumā.

Svarīgs faktors, kam ir būtiska loma parafaringālās telpas flegmonas rašanās procesā, ir saistaudi un to aizpildošie irdenie audi, kas ir labvēlīga vide patogēno mikroorganismu attīstībai. Ar stiloglossus muskuļa palīdzību, kas slīpi virzās uz leju un uz iekšu no kakla izauguma līdz rīklei, parafaringālo telpu var nosacīti iedalīt priekšējā un aizmugurējā daļā. Visbiežāk priekšējā daļā notiek strutas izlaušanās no paratonsilāru abscesa. Gar parafaringālo telpu iet lieli asinsvadi un nervi, caur kuru apvalkiem infekcija var izplatīties gan galvas, gan krūšu virzienā, izraisot atbilstošas lokalizācijas strutainas komplikācijas (abscesus). Šīs komplikācijas veicina arī tas, ka parafaringālā telpa ir savienota ar retrofaringālo telpu, ko veido sprauga starp rīkles un prevertebrālo fasciju, infekcijas iekļūšana tajos izraisa dziļus retrofaringālus abscesus, kas izplatās pa mugurkaulu. Apakšā parafaringeālā telpa pāriet kakla vidējā spraugā, kas atrodas zem PC ķermeņa starp kakla vidējo un virspusējo fasciju vienā pusē un kakla dziļo fasciju otrā pusē. Šīs spraugas klātbūtne ir infekcijas izplatīšanās cēlonis mediastīnā, jo tā (plaisa) krūšu kaula augšējā iecirtumā pāriet priekšējā mediastīnā. Starp iekšējo un ārējo pterigoīdo muskuli atrodas pterigoīdo venozais pinums, kas saņem zarus no aukslēju mandelēm un parafaringeāliem veidojumiem, sazinās ar apakšējo oftalmoloģisko vēnu un caur vidējo smadzeņu vēnu ar cieto smadzeņu apvalku. Iepriekš minēto tonzilogēno vēnu tromboflebīts var izraisīt orbitālas un intrakraniālas strutainas komplikācijas.

Retrofaringālās adenoflegmonas predisponējošs faktors ir retrofaringālo limfmezglu klātbūtne, kas ir cieši saistīti ar epifaringālajiem limfmezgliem un limfmezgliem, kas atrodas uz mīksto aukslēju aizmugurējās virsmas un galvenokārt reaģē uz paratonsilāriem strutainiem procesiem. Šie retrofaringālie limfmezgli, kas atrodas abās retrofaringālās telpas mediālās plaknes pusēs, samazinās līdz 3-4 gadu vecumam, bet pirms tam tiem ir svarīga patogenētiska loma retrofaringālās flegmonas rašanās procesā agrā bērnībā. Tie paši limfmezgli atrodas retrofaringālās telpas vaļīgajos saistaudos un celulozē, kas to stratificē, slāņos starp gļotādu, saistaudiem, rīkles konstriktoru muskuļu slāni, prevertebrālo fasciju un muskuļiem, un tieši kakla skriemeļu ķermeņu priekšā. Tādējādi retrofaringālo adenoflegmonu var definēt kā strutainu retrofaringālo limfmezglu un retrofaringālās telpas vaļīgo saistaudu iekaisumu, ko sānu pusē ierobežo asinsvadu-nervu saišķis un kas attīstās atbilstošās puses rīkles-žokļa telpā. Dažreiz strutas iekļūst perivaskulārajos audos, kā rezultātā veidojas laterāls rīkles abscess. Apakšā retrofaringālā telpa savienojas ar aizmugurējo mediastīnu.

Galvenais parafaringeālās telpas abscesu infekcijas avots ir patoloģiski izmainītas aukslēju mandeles jeb paratonsilārs abscess. Tomēr jāpatur prātā, ka parafaringeālie abscesi var būt odontogēnas vai aurikulāras izcelsmes. Zobārstniecības izcelsmes abscesos vislielākās izmaiņas rīkles audos atrodas blakus slimajam zobam (tā periodontīts, pulpas gangrēna vai dziļa kariesa), samazinoties aukslēju mandeļu virzienā. Mandeļu izcelsmes abscesos vislielākās izmaiņas notiek "cēloņa" mandelē un tās apkārtējos audos.

Atkarībā no pacienta vecuma retrofaringeālais adenoflegmons rodas divās formās: agrā bērnības retrofaringeālais adenoflegmons un pieaugušo retrofaringeālais adenoflegmons.

Agrīnās bērnības retrofaringeāls adenoflegmons rodas limfmezglu abscesa veidošanās veidā, visbiežāk zīdaiņiem vecumā no 2 līdz 7 mēnešiem. To var izraisīt akūts rinīts vai adenovīrusu etioloģijas tonsilīts, bet visbiežāk to provocē akūts adenoidīts.

Retrofaringālās adenoflegmonas simptomi un klīniskā gaita. Papildus paaugstinātai ķermeņa temperatūrai un iesnām bērnam ir problēmas ar zīšanu un rīšanu, kā arī problēmas ar deguna vai balsenes rīšanu. Šo problēmu dēļ bērns "neņem krūti" vai pudeli, jo nevar norīt pienu, kas tek no mutes vai deguna. Bērna miegs ir nemierīgs, un to pavada kliegšana, krākšana un sēkšana. Abscess var lokalizēties nazofarneksā, un tad priekšplānā izvirzās problēmas ar deguna elpošanu un slēgtu deguna runu. Kad abscess ir lokalizēts rīkles apakšējās daļās, nosmakšanas lēkmes rodas balsenes un rīkles pietūkuma, balsenes saspiešanas un rīšanas problēmu dēļ barības vada ieejas saspiešanas dēļ.

Faringoskopija atklāj svārstīgu pietūkumu rīkles aizmugurējā sienā, kas pārklāta ar hiperēmisku gļotādu, kas atrodas nedaudz laterāli. Nazofaringāls abscess, ko bērniem nosaka ar palpāciju, arī atrodas nedaudz laterāli, jo retrofaringālā telpa, kas atrodas nazofaringeāla un rīkles līmenī, ir sadalīta divās pusēs ar mediāli novietotu šķiedru starpsienu.

Abscess attīstās 8–10 dienu laikā un var atvērties pats no sevis, strutas ieplūstot balsenē un trahejā, nokļūstot apakšējos elpceļos. Pēc tam bērns mirst no nosmakšanas, kas rodas balsenes spazmas un mazo bronhu piepildīšanās ar strutainām masām rezultātā.

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko ainu un abscesa punkcijas vai atvēršanas rezultātu. Ja retrofaringāls abscess rodas rīkles difterijas vai skarlatīnas laikā, tad tieša diagnoze rada lielas grūtības, jo abscesa pazīmes maskē šo infekcijas slimību simptomi. Retrofaringāla adenoflegmija jādiferencē no rīkles aizmugurējās sienas lipomas strutošanas.

Retrofarīkles adenoflegmona ārstēšana ir tūlītēja ķirurģiska, atverot abscesu bez anestēzijas. Masīvu abscesu un elpošanas mazspējas gadījumā bērns, ietīts palagā, tiek novietots Rožu pozā (guļus uz muguras, lāpstiņas uz galda malas, galva atliekta atpakaļ), un asistents viņu tur. Mute tiek atvērta ar mutes aizbāzni, un abscess tiek atvērts vislielākā izvirzījuma vietā ar neasu līdzekli, izmantojot atbilstošu instrumentu un strauji izplešot tā zarus. Tūlīt pēc abscesa atvēršanas, pēc ķirurga komandas, asistents nekavējoties apgriež bērnu ar seju uz leju un kājām uz augšu, lai strutas ieplūstu mutes dobumā. Ja elpošana apstājas, kas notiek reti, tiek veikta ritmiska mēles raustīšanās vai mākslīgā plaušu ventilācija, traheja tiek intubēta. Šim nolūkam telpai, kurā tiek veikta operācija, jābūt aprīkotai un apgādātai ar atbilstošu reanimācijas aprīkojumu.

Nelielu abscesu gadījumā bērnu, ietītu palagā, nosēdina uz asistenta augšstilbiem, tāpat kā adenotomijas gadījumā, ar galvu noliecot uz priekšu, ar lāpstiņu piespiež mēli uz leju un abscesu atver ar ātru iegriezumu no apakšas uz augšu ar ietītu skalpeli, iegriezuma garums ir 1 cm. Pēc atvēršanas asistents nekavējoties noliec bērna galvu uz priekšu un uz leju, lai novērstu strutu iekļūšanu elpceļos.

Nākamajā un turpmākajās dienās pēc abscesa atvēršanas brūces malas tiek izvērstas. Atveseļošanās notiek dažu dienu laikā, bet, ja ķermeņa temperatūra nesamazinās, bērna vispārējais stāvoklis ir neapmierinošs un nav manāmas pozitīvas slimības dinamikas, tad jādomā par cita abscesa, pneimonijas vai strutu iekļūšanas blakus esošajos audos vai mediastīnā klātbūtni. Pēdējā gadījumā prognoze ir kritiska.

Retrofaringāla adenoflegmona pieaugušajiem ir reta parādība, kuras cēlonis, tāpat kā paratonsilāru abscesu, var būt vispārējas infekcijas slimības (piemēram, gripa), svešķermeņi rīklē vai tās termiski vai ķīmiski apdegumi, dažādi čūlaini procesi (no vulgāras aftozes līdz specifiskiem), rīkles trauma. Šīs komplikācijas pieaugušajiem ir smagas un bieži vien sarežģī mediastinīts.

Sekundārie retrofaringālie adenoflegmoni kā blakus esošo anatomisko struktūru strutaino procesu komplikācijas ir arī reta parādība, līdzīga galvaskausa pamatnes, atlanta priekšējās arkas osteītam un rinogēnas etioloģijas rīkles abscesiem.

Vecāku bērnu un pieaugušo ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta, transorāli atverot abscesu ar iepriekšēju aplikācijas anestēziju ar 5% kokaīna šķīdumu vai 3% dikaīna šķīdumu vai pēc gļotādas infiltrācijas anestēzijas ar 1% novokaīna šķīdumu. Ārēja pieeja parafaringeālajam abscesam tiek izmantota ārkārtīgi reti plašu kakla laterālo flegmonu gadījumos, kad nepieciešama plaša abscesa dobuma drenāža ar sekojošu atvērtas brūces ārstēšanu. Ārējā metode tiek izmantota kakla mediastinotomijas gadījumā, kad tiek diagnosticēts kakla mediastinīts.

[ 1 ]