Poliartrīts

Poliartrīts ir četru vai vairāku locītavu iekaisums. Tas var būt pašu locītavu slimību, galvenokārt reimatoīdā artrīta un psoriātiskā artrīta, galvenā izpausme, taču tas rodas arī kā viens no dažādu reimatisku un nereimatisma slimību simptomiem. Pirmajās poliartrīta dienās un nedēļās vispirms ir jāizslēdz slimības, kurām nepieciešama steidzama medicīniska rīcība.

Tādām sistēmiskām reimatiskajām slimībām, ko pavada poliartrīts, piemēram, sistēmiskai sarkanajai vilkēdei, jauktai saistaudu slimībai, recidivējošam polihondrītam, akūtam reimatiskajam drudzim, nepieciešama steidzama ārstēšana, bieži vien intensīva. Papildus poliartrītam visām šīm slimībām parasti ir ekstraartikulāras izpausmes, kas liecina par diagnozi. Tomēr tās ne vienmēr ir acīmredzamas un tiek atklātas tikai ar mērķtiecīgu meklēšanu. Lai diagnosticētu sistēmiskās reimatiskās slimības, parasti ir nepieciešama papildu izmeklēšana, kuras raksturs un apjoms ir atkarīgs no sākotnējās diagnozes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas izraisa poliartrītu?

Sistēmiskā sarkanā vilkēde

To raksturo:

• nestabils, asimetrisks, migrējošs poliartrīts vai oligoartrīts jebkurā lokalizācijā;
• stipras sāpju sindroms ar mērenām eksudatīvām parādībām;
• Bieži tiek atzīmēts cerebrospinālā šķidruma izmaiņu neiekaisīgs raksturs
• poliartrīts ar pastāvīgiem vai bieži atkārtotiem roku locītavu bojājumiem ("reimatoīdam līdzīgs" artrīts), kura īpatnība ir dominējošais cīpslu aparāta bojājums ar pakāpenisku pirkstu deformāciju attīstību (Žakūda sindroms);
• NPL neefektivitāte un locītavu destrukcijas radioloģisko pazīmju neesamība pat ilgstoša poliartrīta gadījumā.

Jaukta saistaudu slimība

Raksturīgs ir poliartrīts ar biežiem roku locītavu bojājumiem ("reimatoīdam līdzīgs" artrīts), ko pavada difūzs roku pietūkums tenosinovīta dēļ. Iespējams hronisks poliartrīts ar RA raksturīgu destruktīvu locītavu izmaiņu un deformāciju attīstību. Gandrīz visiem pacientiem asins serumā ir augsts ANA (raibuma mirdzuma) titrs, ko var izmantot kā skrīninga testu.

Sistēmisks vaskulīts

Poliartrīts ir iespējams ar visiem sistēmiskajiem vaskulītiem, bet visdabiskāk tas attīstās ar hemorāģisko vaskulītu (Šēnleina-Henoha slimību): to raksturo uzbrukumam līdzīga gaita, dominējošie ceļa un potītes locītavu bojājumi, ādas purpuras klātbūtne, kas bieži ir sataustāma ("sataustāma purpura").

Recidivējošais polihondrīts

Iespējams pārsvarā migrējošs, paroksizmāls poliartrīts ar ceļa, potītes locītavu un mazo roku un kāju locītavu bojājumiem. Dažos gadījumos attīstās pastāvīgs lielo locītavu bojājums ar pakāpenisku skrimšļa zudumu. Ir zināmi ribu locītavu bojājumi.

Akūts reimatiskais drudzis

To raksturo lielu un vidēju locītavu oligo- un poliartrīts, simetriski bojājumi, ievērojama sāpju intensitāte ("imobilizējošas" sāpes), artrīta migrējošais raksturs un tā spontāna apgrieztā attīstība.

Ja iepriekšminētās ārkārtas situācijas nav vai ir izslēgtas, nepieciešama konsekventa, sistemātiska pacienta izmeklēšana, rūpīgi un mērķtiecīgi izpētot sūdzības, anamnēzi un tiešās izmeklēšanas rezultātus. Noteikta nozīme ir slimības sākuma vecumam un pacienta dzimumam. Piemēram, ir zināms, ka sistēmiskā sarkanā vilkēde un jauktas saistaudu slimības galvenokārt attīstās jaunām sievietēm, reimatoīdais artrīts – sievietēm kopumā, bet Behtereva slimība – jauniem vīriešiem. Dažu slimību (Behtereva slimības) gadījumā tiek atzīmēta etniska predispozīcija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kā atpazīt poliartrītu?

Anamnēze ir īpaši svarīga vairāku akūtu infekciju, kas ir pirms poliartrīta, diagnosticēšanā, piemēram, infekcijas, kas rodas ar tipiskām eksantēmām (masaliņas, parvovīrusa infekcija) vai izpaužas kā akūtas zarnu vai uroģenitālās sistēmas slimības (salmoneloze, dizentērija, hlamīdijas). Jāņem vērā epidemioloģiskā anamnēze, īpaši, ja pacients nesen ir uzturējies reģionos, kas ir nelabvēlīgi artritogēnām infekcijām. Dažreiz, galvenokārt spondiloartrīta gadījumā, ģimenes anamnēzei ir diagnostiska vērtība. Vērtīgu informāciju var iegūt, analizējot vienlaicīgas slimības un to ārstēšanas metodes (alerģiskas reakcijas pret zālēm, vakcīnām un serumiem). Jānoskaidro poliartrīta lokalizācija, sāpju sajūtu raksturojums (nakts sāpes norāda uz izteiktu artrītu un/vai kaulu struktūru bojājumiem) un citas iespējamās sūdzības, piemēram, parestēzija (saistīti perifērās nervu sistēmas bojājumi) vai muskuļu vājums (šajā gadījumā jāveic testi, lai objektīvi novērtētu atsevišķu muskuļu spēku).

Tieša pacienta ar poliartrītu izmeklēšana

Poliartrīta lokalizācijai, tā kombinācijai ar citu muskuļu un skeleta sistēmas anatomisko struktūru bojājumiem, kā arī ar ekstraartikulārām izmaiņām ir noteikta diagnostiskā un diferenciāldiagnostiskā vērtība.

• Poliartrīts ar simetriskiem (vai gandrīz simetriskiem) plaukstas locītavas un pirkstu locītavu bojājumiem (metakarpofalangeālā un proksimālā starpfalangeālā). Visbiežāk sastopamie cēloņi ir reimatoīdais artrīts, psoriāze, akūtas vīrusu infekcijas (parvovīruss B19, masaliņas, B hepatīts), alerģiskas un anafilaktiskas reakcijas. Tas var rasties arī pie SLE, CTD, sistēmiska vaskulīta, hiperparatireoīdisma.
• Poliartrīts ar roku distālo starpfalangu locītavu bojājumiem. Visbiežākais cēlonis ir psoriāze, dažos gadījumos - ReA. Līdzīgas izmaiņas var novērot multicentriskā retikulohistiocitozē un erozīvā osteoartrītā.
• Poliartrīts ar pirkstu locītavu "aksiālu" iesaistīšanos (vienlaicīga visu trīs viena pirksta locītavu iesaistīšanās). Visbiežāk sastopamie cēloņi ir seronegatīvs spondiloartrīts un sarkoidoze.
• Poliartrīts ar roku locītavu bojājumiem un izteiktu difūzu mīkstu tūsku (tenosinovīts). Visbiežāk sastopamie cēloņi ir remitējošs seronegatīvs simetriskais sinovīts, ko pavada mīksta tūska: RA (gados vecākiem pacientiem), reimatiska polimialģija, poliartrīta plaukstu aponeurozes sindroms, CTD.
• Poliartrīts ar aksiālā skeleta locītavu bojājumiem (sternoklavikulas locītavas, krūšu kaula locītavas, krūšu kaula locītavas, kaunuma simfize, sakroiliālās locītavas). Visbiežāk sastopamie cēloņi ir seronegatīvs spondiloartrīts, SAPHO sindroms, bruceloze.
• Lielu un vidēju locītavu, galvenokārt apakšējo ekstremitāšu, poliartrīts kombinācijā ar entezītu (īpaši papēža apvidū) un/vai pirkstu cīpslu tenosinovītu (daktilītu). Visbiežāk sastopamie cēloņi ir seronegatīvs spondiloartrīts; sarkoidoze.
• Poliartrīts kombinācijā ar jostas daļas un/vai sakroiliālo locītavu bojājumiem. Visbiežākais cēlonis ir seronegatīvs spondiloartrīts.

Dažu "ārpusartikulāru" izpausmju atklāšana pacientu objektīvas izmeklēšanas laikā ir ļoti svarīga, lai noteiktu poliartrīta nosoloģisko piederību.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Izmaiņas ādā, gļotādās, nagos un periartikulārajos mīkstajos audos

Ādas un nagu psoriāze. Nepieciešams pārbaudīt "slēptās" lokalizācijas (galvas ādu, paduses, starpeni, sēžas krokas, nabu). Tipiskākie psoriātisko nagu bojājumu veidi ir vairāki punktu defekti (uzpirkstenim līdzīgi nagi) un subunguāla hiperkeratoze.

Kāju zoles un plaukstu keratoderma ir raksturīga ReA, SAPHO sindromam (eritematozi plankumi, kas pārvēršas pustulās un pēc tam konusveida ragveida papulās vai biezās, krevelēs klātās plāksnēs).

Morbiliformi makulas eritēmatozi izsitumi uz krūtīm, vēdera un proksimālajām ekstremitātēm pacientiem ar drudzi un poliartrītu. Tipiski Stilla sindromam. Izsitumi "zied" drudža maksimuma laikā. Raksturīgs Kēbnera fenomens: ādas berzēšana "aizdomīgā" vietā noved pie pastāvīgas apsārtuma zonas veidošanās, eritēmatozi izsitumi uz vaigiem un deguna ("tauriņš") ir raksturīgi SLE, un tie ir raksturīgi arī akūtai parvovīrusa infekcijai.

Pastāvīgi eritēmatozi makulas izsitumi vai eritēmatozas papulas ar zvīņām, kas atrodas virs locītavām. Raksturīgi dermatomiozītam (bieži vien kombinējas ar periorbitālu tūsku un eritēmatozām plakstiņu izmaiņām), to var novērot arī SLE, CTD gadījumā. Violeti sarkani pacelti bojājumi uz sejas ("chill lupus"): brūngani zilgani mezgliņi, mazi vai lielāki. Raksturīgi sarkoidozei. Sarkoīdos mezgliņus raksturo "putekļu plankumu" klātbūtne diaskopijā.

Retikulārā (dendritiskā) livedo ir tipiska APS, SLE un dažu sistēmiskā vaskulīta veidu (nodulāra poliarterīta) izpausme.

Palpējama purpura (nedaudz paaugstināti hemorāģiski izsitumi, kas nav saistīti ar trombocitopēniju) galvenokārt raksturīga hemorāģiskam vaskulītam, bet var rasties arī citu vaskulītu gadījumā, kas skar maza kalibra asinsvadus: krioglobulīnēmisks vaskulīts, Vegenera granulomatoze, Churg-Strauss sindroms un mikroskopisks poliangiīts.

Reimatoīdajam artrozei raksturīga punktveida nesāpīga ādas nekroze pirkstu pulpas apvidū un ap naga gultni (digitālais arterīts). Tos var novērot arī sistēmiskā vaskulīta gadījumā.

Gredzenveida eritēma tiek novērota SLE, Laima slimības gadījumā. Akūta reimatiskā drudža gadījumā gredzenveida eritēma (parasti vairāku elementu veidā) parādās uz rumpja ādas un ekstremitāšu proksimālajās daļās, uz sejas. Tā var izzust dažu stundu laikā, bet atkārtoties vai "stabili saglabājas" pēc tam, kad citas slimības izpausmes ir mazinājušās. Gredzenveida eritēma var būt viens no ādas izpausmju veidiem tā sauktajā subakūtajā sarkanā vilkēdē. Laima slimības gadījumā gredzenveida eritēma (viens elements) ir difūza eritēmatoza plankuma attīstības stadija, kas parādās ērces koduma vietā.

Hiperholesterinēmijas gadījumā novēro ksanthelazmas, ksantomas virs locītavām un cīpslām.

Čūlas un ādas nekroze apakšstilba apvidū ir raksturīgas reimatoīdajam artrozei, Krona slimībai, sistēmiskam vaskulītam, īpaši krioglobulīnēmiskam vaskulītam.

Behčeta slimībai raksturīgas sāpīgas, atkārtotas, pašdziedinošas čūlas ārējo dzimumorgānu un sēklinieku maisiņa rajonā.

Ādas difūzā hiperpigmentācija ar bronzas nokrāsu ir hemihromatozes pazīme.

Zilgani violeta, šīfera pelēka ausu priekškambaru un deguna skrimšļu krāsa ir patognomoniska ohronozes pazīme (ko raksturo arī tumša urīna, sviedru un asaru krāsa).

Lokalizēta ādas un mīksto audu sabiezēšana roku proksimālo starpfalangu locītavu rajonā. Ir divi varianti:

• "šķiedraini pirkstu gali" (sabiezēšana tiek atzīmēta tikai locītavas aizmugurē);
• pachydactyly (sabiezējums tiek atzīmēts visā locītavas perimetrā).

Eritēma nodosum novērojama daudzu slimību gadījumā, bet kombinācijā ar poliartrītu tā galvenokārt raksturīga sarkoidozei. Reimatisko slimību gadījumā to novēro reti.

Podagras zemādas tofus, kas parasti atrodas elkoņu locītavu rajonā, uz ausīm, uz pirkstiem, nesāpīgi. Caur ādu var redzēt bālganu drupanu saturu. Ērtākais objekts podagras diagnozes apstiprināšanai (satura pārbaude polarizācijas mikroskopā, lai noteiktu urātu kristālus).

Reimatoīdie mezgliņi parasti atrodas elkoņu locītavās, apakšdelmu ekstensora virsmā, uz pirkstiem. Tie ir nesāpīgi un tiek atklāti pacientiem ar seropozitīvu RA variantu. Tie var atrasties subperiostāli, tādā gadījumā tie ir nekustīgi. Ārēji līdzīgus mezgliņus var atrast amiloidozes, podagras, hiperholesterinēmijas, SLE, mīksto audu kalcifikācijas, gredzenveida granulomas (ādas slimības) un multicentriskas retikulohistiocitozes gadījumā.

Recidivējoša aftoza stomatīta forma ir raksturīga Behčeta slimībai. To var diagnosticēt SLE un Krona slimības gadījumā.

ReA raksturīgas nesāpīgas mutes gļotādas erozijas. Psoriāzes gadījumā iespējamas fokālas izmaiņas mutes gļotādā.

ReA raksturīgs cirkināts (gredzenveida) balanīts (pūslīši ar sekojošu nesāpīgu eroziju veidošanos).

Gonorejai raksturīgas vienas vai vairākas nesāpīgas hemorāģiskas makulas vai papulas. Līdzīgi izsitumi var būt novērojami arī meningokoku sepses gadījumā.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Acu izmaiņas

• Iridociklīts (priekšējais uveīts) ir raksturīgs seronegatīvam spondiloartrītam, juvenīlam artrītam un Behčeta slimībai.
• Sausais keratokonjunktivīts ir tipisks Šegrena sindromam un slimībai.
• Akūts konjunktivīts ir raksturīgs ReA.
• Episklerītu un sklerītu var novērot RA un sistēmiska vaskulīta gadījumā.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratorijas pētījumi

Iekaisīgu locītavu slimību, kuru galvenais simptoms ir poliartrīts, diagnostikā un diferenciāldiagnostikā izmantojamie minimālie laboratoriskie izmeklējumi ietver pilnu asins ainu, cerebrospinālā šķidruma citoloģisko analīzi, bioķīmisko asins analīzi (urīnskābes, holesterīna, kreatinīna, kalcija, fosfora, dzelzs koncentrācija, transamināžu aktivitāte, sārmainās fosfatāzes, kreatīnkināzes u. c. noteikšana), C reaktīvo olbaltumvielu (CRP), reimatoīdo un ANF noteikšanu asins serumā. Citi izmeklējumi (mikrobioloģiskie, imunoloģiskie, cerebrospinālā šķidruma analīze kristālu noteikšanai u. c.) tiek veikti atbilstoši indikācijām.