Pneimonijas cēloņi

Visbiežākie pneimonijas izraisītāji ir grampozitīvas un gramnegatīvas baktērijas, intracelulāri patogēni un retāk sēnītes un vīrusi. Jauniešiem pneimoniju bieži izraisa viens patogēns (monoinfekcija), savukārt gados vecākiem pacientiem un cilvēkiem ar blakusslimībām pneimoniju bieži izraisa baktēriju vai vīrusu-baktēriju asociācijas (jaukta infekcija), kas rada nopietnas grūtības atbilstošas etiotropiskas ārstēšanas izvēlē.

Katrai pneimonijas formai (sadzīvē iegūtai, slimnīcā iegūtai utt.) raksturīgs savs visticamāko patogēnu spektrs. Tas ir pamats gan mūsdienu pneimonijas klasifikācijai, gan empīriskās etiotropiskās terapijas sākotnējās izvēles principiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sabiedrībā iegūta pneimonija

Pašlaik ir aprakstīti vairāki desmiti mikroorganismu, kas spēj izraisīt kopienā iegūtu pneimoniju. Vadošā loma ir tādiem baktēriju patogēniem kā:

• pneimokoki (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraksella (Moraxella catatrhalis);
• mikoplazmas (Mycoplasma spp.);
• hlamīdijas (Chlamydophila vai Chlamydia pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.).

Uzskaitītie patogēni veido aptuveni 70–80 % no sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumiem, un pneimokoks joprojām ieņem vadošo vietu, izraisot infekciju 30–50 % pacientu ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju.

Pneimokoki ir grampozitīvas baktērijas (diplokoki), ko ieskauj polisaharīdu kapsula, kas novērš opsonizāciju un sekojošu makrofāgu fagocitozi. Ievērojamā daļā iedzīvotāju pneimokoki ir viena no augšējo elpceļu normālās mikrofloras sastāvdaļām. Asimptomātiskas pneimokoku nēsāšanas biežums pieaugušajiem sasniedz 2,5%, bet bērniem, kas apmeklē skolas un pirmsskolas iestādes - 56%. Pneimokoki var izplatīties ar gaisā esošām pilieniņām gan no pacientiem ar pneimoniju, gan no baktēriju nesējiem.

Pneimokoku pneimonijas uzliesmojumi novērojami ziemā un pārpildītās vietās (bērnudārzos, internātskolās, cietumos, armijas kazarmās utt.). Visaugstākais pneimokoku pneimonijas risks ir gados vecākiem cilvēkiem ar vienlaicīgām iekšējo orgānu slimībām.

Apmēram 5–10 % no sadzīvē iegūtajām pneimonijām pieaugušajiem izraisa gramnegatīvas Haemophilus influenzae baktērijas, īpaši smēķētājiem un pacientiem ar hronisku obstruktīvu bronhītu. Bērniem vecumā no 6 mēnešiem līdz 5 gadiem sadzīvē iegūtās pneimonijas, ko izraisa Haemophilus influenzae, sastopamība sasniedz 15–20 % un vairāk. Haemophilus influenzae izplatās ar gaisā esošām pilieniņām. Tāpat kā pneimokoki, Haemophilus influenzae bieži ir daļa no normālās nazofaringeālās mikrofloras. Asimptomātiskas nēsāšanas sastopamība ir ļoti atšķirīga, sasniedzot 50–70 %.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) ir gramnegatīva kokbobacila, kas ir relatīvi reti sastopama kopienā iegūtas pneimonijas cēlonis (1–2 % gadījumu), galvenokārt cilvēkiem, kuri cieš no vienlaicīga hroniska obstruktīva bronhīta. Moraxella ir arī normāla mutes dobuma un nazofarneksa iemītniece. Šī patogēna īpatnība ir ievērojama celmu izplatība, kas ir rezistenti pret beta-laktamāzes antibiotikām, pateicoties aktīvai beta-laktamāžu ražošanai.

Pēdējos gados ir ievērojami palielinājusies tā saukto "atipisko" patogēnu - mikoplazmu, hlamīdiju, legionellu u.c. - epidemioloģiskā nozīme. Būdami intracelulāri patogēni, tie spēj vairoties makroorganisma šūnas iekšienē, saglabājot augstu rezistenci pret antibakteriāliem līdzekļiem.

Mikoplazmas infekcija visbiežāk izraisa kopienā iegūtu pneimoniju bērniem, pusaudžiem un jauniešiem (līdz 35 gadu vecumam), kas dzīvo izolētās vai daļēji izolētās kopienās (bērnudārzos, skolās, militārajās vienībās utt.). Mikoplazmas pneimoniju īpatsvars var sasniegt 20–30% vai vairāk no visiem kopienā iegūtas pneimonijas gadījumiem, bieži izraisot mikoplazmas infekcijas epidēmiju rašanos šajās organizētajās kopienās. Vecākās vecuma grupās mikoplazmas retāk izraisa kopienā iegūtu pneimoniju (1–9%).

Divām mikoplazmu raksturīgajām bioloģiskajām iezīmēm ir praktiska nozīme, kas izskaidro šīs infekcijas rezistenci pret dažām antibakteriālām zālēm un mikoplazmas ilgstošu noturību cilvēka organismā:

1. Mikoplazmām trūkst stingras ārējās šūnu membrānas, ko galvenokārt ietekmē penicilīni un citas beta-laktāma antibiotikas.
2. Mikoplazmas spēj stingri saistīties ar inficētās šūnas membrānu un tādējādi "izvairīties" no fagocitozes un makroorganisma dabiskās aizsardzības (makrofāgu) šūnu iznīcināšanas.
3. Atrodoties makroorganisma šūnā, mikoplazmas spēj replicēties (vairoties).

Hlamīdijas pieder arī pie "netipisku" intracelulāru patogēnu skaita.

Pieaugušajiem hlamīdijas izraisa aptuveni 10–12 % no sabiedrībā iegūtām pneimonijām, bieži vien vidēji smagām vai smagām. Jaunieši ir uzņēmīgāki pret hlamīdiju pneimoniju. Hlamīdijas cilvēkiem tiek pārnestas ar gaisā esošām pilieniņām, un asimptomātiska augšējo elpceļu kolonizācija ar šiem mikroorganismiem ir maz ticama. Nokļūstot organismā un iekļūstot šūnās, hlamīdijas veido tur citoplazmas ieslēgumus — tā sauktos elementāros un retikulāros ķermeņus. Pēdējo intracelulārās reprodukcijas cikls turpināsies 40–72 stundas, pēc tam saimniekšūna plīst.

Hlamīdiju ķermeņi, kas nonāk starpšūnu telpā, spēj inficēt jaunas šūnas, izraisot progresējošus makroorganisma šūnu bojājumus un atbilstošu audu un orgānu iekaisuma reakciju. Iespējama arī ilgstoša hlamīdiju noturēšanās šūnu iekšienē, pagaidām to nepavada slimības klīniskās izpausmes.

Īpašs hlamīdiju pneimonijas veids ir ornitoze (psitakoze), ko izraisa Chlamydia psittaci, kas cilvēkiem tiek pārnesta saskarē ar inficētiem putniem. Ornitozes pneimonijas sastopamība nepārsniedz 1–3%.

Legionellas 2–8 % gadījumu izraisa kopienā iegūtu pneimoniju un ir aerobi gramnegatīvi stieņi, kurus klasificē kā "atipiskus" intracelulārus patogēnus. Nonākot cilvēka organismā, tās iekļūst šūnās un strauji vairojas, galvenokārt alveolārajos makrofāgos, polimorfonukleārajos neitrofilos un asins monocītos. Tāpat kā mikoplazmas, arī makroorganisma šūnās saglabājošās legionellas ir rezistentas pret beta-laktāma antibiotiku iedarbību un nav pakļautas fagocitozei.

Dabiskos apstākļos (dabā) legionellas ir izplatītas saldūdens tilpnēs, taču tām piemīt spēja kolonizēt mākslīgās ūdens sistēmas - gaisa kondicionierus, ūdensvadus, kompresorus un dušas, dažādas rūpnieciskās un sadzīves aerosola sistēmas, tostarp medicīniskās stacionārās aerosola iekārtas, ko izmanto, piemēram, bronhu obstruktīva sindroma pacientu ārstēšanai. Infekcija parasti izplatās ar gaisā esošām pilieniņām, bet tieša inficēšanās no slima cilvēka ir gandrīz neiespējama, jo infekcijas pārnešanai nepieciešams smalks aerosols.

Legionellas pneimonija visbiežāk skar pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkus, īpaši, ja viņiem ir blakus slimības un riska faktori, parasti izraisot smagu pneimoniju, kas ir slikti ārstējama ar beta-laktāma antibiotikām. Legionellas pneimonija ir otrais biežākais nāves cēlonis (pēc pneimokoku pneimonijas). Legionellas pneimonija ir diezgan reta bērniem un jauniešiem, kuriem nav blakus slimību.

Visbiežākais kopienā iegūtās pneimonijas izraisītājs ir pneimokoks. Pneimokoki, Haemophilus influenzae un Moraxella ir daļa no augšējo elpceļu normālās mikrofloras, izraisot diezgan augstu asimptomātiskas baktēriju nēsāšanas biežumu.

"Atipiski" patogēni (mikoplazmas, hlamīdijas un legionellas), kas ir intracelulāri patogēni, neietilpst mutes dobuma un nazofarneksa normālajā mikroflorā, lai gan, inficējot makroorganismu, tie spēj ilgstoši saglabāties šūnas iekšienē, saglabājot augstu rezistenci pret antibakteriālo terapiju. Mikoplazmas un hlamīdijas visbiežāk izraisa pneimoniju jauniešiem, bet legionellas - pusmūža un vecāka gadagājuma pacientiem. Sadzīvē iegūtas pneimonijas uzliesmojumi visbiežāk novērojami cilvēkiem izolētās vai daļēji izolētās grupās.

Uzskaitītie patogēni ir visbiežāk sastopamie kopienā iegūtas pneimonijas cēloņi. Retāk (5–15 % gadījumu) kā etioloģisks faktors darbojas dažas Enterobacillu dzimtas gramnegatīvās baktērijas, Staphylococcus aureus, anaerobās baktērijas, Pseudomonas aeruginosa un citas. To loma kopienā iegūtas pneimonijas etioloģijā pieaug vecākās vecuma grupās un cilvēkiem ar vienlaicīgām hroniskām iekšējo orgānu slimībām.

Staphylococcus aureus ir relatīvi rets kopienā iegūtas pneimonijas izraisītājs (apmēram 3–5 %), taču tā izraisītās pneimonijas ir smagas un mēdz iznīcināt plaušu audus. Staphylococcus aureus ir grampozitīvs koks, kas veido kopas, kas līdzīgas vīnogu ķekariem. Staphylococcus infekcija biežāk sastopama ziemā, un 40–50 % gadījumu tā ir saistīta ar vīrusu infekciju (ARI, gripa). Gados vecāki pacienti, narkomāni, pacienti ar cistisko fibrozi un pacienti ar vienlaicīgām hroniskām slimībām ir vairāk uzņēmīgi pret stafilokoku pneimoniju.

Enterobakteriaceae dzimtas gramnegatīvās enterobaktērijas (Klebsiella un E. coli) ir ļoti virulentas un var izraisīt smagu saslimšanu ar mirstību 20–30 %. Ir zināms, ka gramnegatīvās enterobaktērijas ir sastopamas arī augšējo elpceļu normālajā mikroflorā, un to klātbūtne palielinās līdz ar vecumu. Sabiedrībā iegūta pneimonija, ko izraisa enterobaktērijas, parasti attīstās gados vecākiem, novājinātiem pacientiem, pansionātu cilvēkiem, kas cieš no smagām vienlaicīgām plaušu un sirds slimībām (HOPS, hroniska sirds mazspēja u. c.).

Klebsiella pneumoniae bieži izraisa pneimoniju vīriešiem, kas cieš no hroniska alkoholisma.

Escherichia coli visbiežāk inficē plaušu audus, hematogēni izplatoties tur no ekstrapulmonāla fokusa, kas atrodas kuņģa-zarnu traktā, urīnceļu sistēmā utt. Predisponējošie faktori ir arī cukura diabēts, nieru mazspēja, hroniska sirds mazspēja utt.

Anaerobās baktērijas (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. u.c.) arī ir daļa no normālās augšējo elpceļu mikrofloras. Šo patogēnu izraisīta pneimonija attīstās augšējo elpceļu satura masīvas aspirācijas rezultātā pacientiem ar neiroloģiskām slimībām, ko pavada apziņas traucējumi, rīšanas traucējumi, personām, kas cieš no alkoholisma, narkotiku atkarības, miega zāļu, trankvilizatoru ļaunprātīgas lietošanas. Kariesa vai periodonta slimības klātbūtne šiem pacientiem ievērojami palielina liela daudzuma anaerobo baktēriju aspirācijas un aspirācijas pneimonijas attīstības risku.

Pseudomonas aeruginosa reti izraisa kopienā iegūtu pneimoniju. Infekcija var izplatīties aspirācijas un hematogēna ceļā. Parasti slimnīcā iegūta pneimonija, ko izraisa Pseudomonas aeruginosa, attīstās pacientiem ar bronhektāzi, cistisko fibrozi un personām, kuras saņem kortikosteroīdu terapiju. Pseudomonas aeruginosa izraisītai pneimonijai raksturīga smaga gaita un augsta mirstība.

Tādējādi konkrētā klīniskā un epidemioloģiskā situācija, kurā attīstījās kopienā iegūtā pneimonija, - pacientu vecums, vienlaicīgu slimību klātbūtne un daži riska faktori (alkoholisms, smēķēšana, narkotiku atkarība) lielā mērā nosaka, kurš no patogēniem ir kopienā iegūtās pneimonijas cēlonis konkrētajā gadījumā.

Visticamākie sabiedrībā iegūtās pneimonijas izraisītāji atkarībā no klīniskās un epidemioloģiskās situācijas un riska faktoru klātbūtnes

Klīniskā un epidemioloģiskā situācija un riska faktori	Visticamākie patogēni
Bērni vecumā no 6 mēnešiem līdz 6 gadiem	Pneimokoki. Stafilokoki. Haemophilus influenzae. Moraxella. Elpceļu vīrusi. Mikoplazmas
Bērni vecumā no 7 līdz 15 gadiem	Pneimokoki. Haemophilus influenzae. Moraxella. Elpceļu vīrusi. Mikoplazma. Hlamīdijas
Vecums no 16 līdz 25 gadiem	Mikoplazma. Hlamīdijas. Pneimokoki
Vecums virs 60 gadiem	Pneimokoki. Haemophilus influenzae. Gramnegatīvas enterobaktērijas
Ziemas laiks, atrodoties izolētā grupā	Pneimokoks
Pneimonijas uzliesmojums gripas epidēmijas laikā	Pneimokoki. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Vīrusu un baktēriju asociācijas
Pneimonijas uzliesmojums militārajā vienībā	Pneimokoki. Hlamīdijas. Adenovīrusi. Mikoplazmas. Vīrusu un baktēriju asociācijas
Pneimonijas uzliesmojums patversmēs un cietumos	Pneimokoku. Mycobacterium tuberculosis
Pneimonijas uzliesmojums pansionātos	Hlamīdijas. Pneimokoki. A gripas vīruss. Vīrusu un baktēriju asociācijas
Pansionātu pacienti (sporādiski pneimonijas gadījumi)	Pneimokoki. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobi. Hlamīdijas.
Nesenā uzturēšanās viesnīcās, kurās tiek izmantotas gaisa kondicionēšanas un slēgtas ūdensapgādes sistēmas	Legionella
Smēķēšana, HOPS klātbūtne	Pneimokoks. Haemophilus influenzae. Mikoplazma. Legionellas.
Elpceļu obstrukcijas klātbūtne	Anaerobi. Pneimokoki. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronhektāzija un cistiskā fibroze	Pseudomonas aeruginosa un Staphylococcus aureus
Alkoholisms	Pneimokoki. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaerobi.
Intravenoza narkotiku lietošana	Staphylococcus aureus. Anaerobi. Mycobacterium tuberculosis. Pneimokoki
Antibakteriāla terapija iepriekšējo 3 mēnešu laikā	Penicilīnrezistenti pneimokoku celmi. Pseudomonas aeruginosa
Nesens kontakts ar putniem	Chlamydia psittaci
Nesens kontakts ar kaķiem, liellopiem, aitām, kazām	Chlamydia burnetii
Cukura diabēts, diabētiskā ketoacidoze	Pneimokoks. Staphylococcus aureus
Periodontālās slimības, kariess	Anaerobās baktērijas
Paaugstināts aspirācijas risks (insulti, neiroloģiskas slimības, apziņas traucējumi utt.)	Anaerobās baktērijas

Piezīme: * - elpceļu vīrusi: PC, gripa, paragripas vīrusi, adenovīrusi, enterovīrusi.

Tabulā sniegtie dati, neskatoties uz visu to nenoteiktību, var būt noderīgi sākotnējās empīriskās etiotropiskās terapijas izvēlei, kā arī optimālai diagnostisko testu izvēlei, kas nepieciešami pneimonijas izraisītāju pārbaudei.

Jāpiebilst, ka pastāv arī zināma savstarpēja atkarība starp sabiedrībā iegūtās pneimonijas etioloģisko faktoru un slimības smagumu.

Pacientiem ar smagu sabiedrībā iegūtu pneimoniju visbiežāk sastopamie patogēni ir:

• pneimokoki,
• Staphylococcus aureus
• legionellas,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Slimnīcā iegūta (nosokomiāla) pneimonija

Slimnīcā iegūto (nosokomiālo) pneimoniju vairumā gadījumu izraisa pacientu, tostarp to, kas pakļauti antibiotikām, ļoti virulentā autogēnā mikroflora vai slimnīcā cirkulējoši patogēni mikroorganismu celmi:

• pneimokoks (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• protejs (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• anaerobās baktērijas (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Atsevišķu nosokomiālās pneimonijas patogēnu noteikšanas biežums.

Ierosinātājs	Atklāšanas līmenis, %
Streptococcus pneumoniae	10–16,3
Staphylococcus aureus	2.7–30
Escherichia coli	17,3–32,3
Legionella pneumophila	Līdz 23
Proteus vulgaris	8.2.–24. lpp.
Klebsiella pneumoniae	8.2.–12. lpp.
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaerobā flora	5–10

Tabulā redzams, ka starp slimnīcā iegūtas pneimonijas izraisītājiem gramnegatīvās mikrofloras un anaerobo baktēriju īpatsvars ir ļoti augsts, kā likums, izraisot smagas nozokomiālas pneimonijas attīstību, kam raksturīga augsta mirstība. Piemēram, slimnīcā mirstība pneimonijas gadījumā, ko izraisa Klebsiella, Escherichia coli vai Staphylococcus aureus, sasniedz 32–36%, bet mirstība infekcijas gadījumā ar Pseudomonas aeruginosa ir 51–70%.

Tāpat kā sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā, specifiskais nosokomiālās pneimonijas izraisītāja veids lielā mērā ir atkarīgs no klīniskās situācijas, kurā slimība attīstās. Piemēram, visbiežāk sastopamie aspirācijas pneimonijas cēloņi, kas rodas slimnīcās pacientiem ar apziņas traucējumiem, kuņģa-zarnu trakta vai neiromuskulārām slimībām patogēnu mikroorganismu iekļūšanas dēļ apakšējos elpceļos, ir:

• anaerobi mikroorganismi (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (bieži vien pret antibiotikām rezistenti celmi);
• gramnegatīvās eiterobaktērijas (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Jāatceras, ka nosokomiālās aspirācijas pneimonijas izraisītāju spektrs nedaudz atšķiras no slimnīcā iegūtas pneimonijas izraisītāju spektra, kas attīstījusies aspirācijas rezultātā. Pēdējos biežāk izraisa ne tikai anaerobās baktērijas, bet arī Staphylococcus aureus un Pneumococcus.

Pašlaik izšķir arī īpašu nozokomiālās pneimonijas formu, kas attīstās pacientiem, kuriem tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija (AVL), un to sauc par ar ventilatoru saistītu pneimoniju (VAP). Šajā gadījumā izšķir agrīnu VAP, kas attīstās mazāk nekā 7 dienas pēc ALV sākuma, un vēlīnu VAP, kas rodas, ja ALV ilgst vairāk nekā 7 dienas. Galvenā atšķirība starp šīm divām ventilatora-aspirācijas pneimonijas formām ir šo nozokomiālās pneimonijas formu etioloģiskā heterogenitāte (RG Wunderik).

Visbiežākie agrīnas ventilatora aspirācijas pneimonijas cēloņi ir pneimokoki, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus un anaerobās baktērijas. Vēlīnā ventilatora aspirācijas pneimonijas gadījumā lielāka nozīme ir pret zālēm rezistentiem Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. un meticilīnrezistenta Staphylococcus aureus (MRSA) celmiem.

Slimnīcā iegūtas pneimonijas patogēnu spektrs lielā mērā ir atkarīgs no slimnīcas profila, kurā pacients uzturas, kā arī no patoloģijas rakstura, kuras dēļ tiek veikta ārstēšana slimnīcā. Tādējādi slimnīcas pneimonijas patogēni pacientiem ar uroloģisku profilu visbiežāk ir Escherichia coli, Proteus, enterokoki, hematoloģiskiem pacientiem - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa un Staphylococcus aureus. Pacientiem, kuriem veikta ķirurģiska operācija, nozokomiālo pneimoniju visbiežāk izraisa Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Slimnīcas pneimonijas cēlonis pacientiem ar hroniskām bronhopulmonālās sistēmas slimībām visbiežāk ir enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

"Atipiskas" pneimonijas, kas attīstās slimnīcas apstākļos, visbiežāk izraisa Legionella infekcija. Slimības attīstības risks palielinās pacientiem, kuri ilgstoši saņem glikokortikoīdu terapiju vai citostatiskos līdzekļus, kā arī lietojot autonomus ūdensapgādes avotus slimnīcā. Jāatceras, ka mikoplazmas un hlamīdijas ļoti reti ir slimnīcas pneimonijas cēlonis.

Pacientiem, kuri ilgstoši lieto antibiotikas vai glikokortikoīdus, nozokomiālo pneimoniju var izraisīt sēnītes, piemēram, Aspergillus spp.

Slimnīcā iegūtas pneimonijas vīrusu etioloģija ir saistīta ar infekciju ar A un B gripas vīrusiem, kā arī respiratorā sincitiālā vīrusa (RSV) izraisītu infekciju, lai gan plaušu parenhīmas "tīri" vīrusu bojājuma varbūtība ir apšaubāma. Tāpat kā sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā, vīrusu infekcijas slimnīcas pacientiem acīmredzot ir faktors, kas veicina viņu pašu aizsardzības elementu nomākšanu un veicina bakteriālas infekcijas attīstību, kas raksturīga nosokomiālai pneimonijai.

Jāuzsver, ka sniegtie ieteikumi par aptuveno nosokomiālās pneimonijas izraisītāju ir tikai vispārīgākā un varbūtīgākā rakstura. Šo patogēnu spektrs un to jutība pret antibakteriālo terapiju dažādās iestādēs un pat vienas slimnīcas dažādās nodaļās var ievērojami atšķirties, kas jāņem vērā, nozīmējot empīrisku etiotropisku terapiju.

Visticamākie slimnīcā iegūtas (nosokomiālas) pneimonijas patogēni ir atkarīgi no klīniskās situācijas, kurā pneimonija attīstījās.

Klīniskās situācijas	Visticamākie patogēni
Reparatīva pneimonija pacientiem ar apziņas traucējumiem, kuņģa-zarnu trakta slimībām, neiromuskulārām slimībām utt.	Anaerobi: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp. Gramnegatīvas enterobaktērijas: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris.
Agrīna VAP	Pneimokoki. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobās baktērijas
Vēla VAP	Enterobaktērijas. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter sugas. Staphylococcus aureus
Palieciet uroloģiskajā slimnīcā	Escherichia coli. Proteus. Enterokoki.
Hematoloģiskie pacienti	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Pēcoperācijas periods	Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa.
Saistītas hroniskas bronhopulmonālas slimības	Enterokoki. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
"Netipiska" pneimonija pacientiem, kuri ilgstoši ir saņēmuši glikokortikoīdus, citostatiskos līdzekļus utt.	Legionella
Autonomu ūdensapgādes avotu un gaisa kondicionētāju izmantošana slimnīcā	Legionella
Pacienti, kuri ilgstoši lieto antibiotikas vai glikokortikoīdus	Sēnītes (Aspergillus spp.)

Pneimonija attīstījās imūndeficīta stāvokļu fonā

Imūnsistēmas stāvokļa traucējumi klīniskajā praksē ir ārkārtīgi izplatīti. Papildus AIDS, visbiežāk sastopamie imūndeficīta stāvokļu cēloņi ir:

1. Ļaundabīgi audzēji.
2. Orgānu vai kaulu smadzeņu transplantācija.
3. Iedzimts vai iegūts humorāls vai šūnu mediēts imūndeficīts (multipla mieloma, iegūta hipogamaglobulipēmija, timoma ar hipogamaglobulipēmiju, selektīvs: IgA vai IgG deficīts, hroniska limfoleikoze, limfogranulomatoze, iegūts cilvēka imūndeficīts (HIV).
4. Hroniskas slimības vai klīniskie stāvokļi:
   • difūzās saistaudu slimības;
   • HOPS;
   • cukura diabēts;
   • nieru mazspēja;
   • aknu mazspēja;
   • amiloidoze;
   • kortikosteroīdu terapija;
   • berilioze;
   • vecums.

Dažādos imūndeficīta stāvokļos, tostarp tādos, kas saistīti ar medikamentu lietošanu, tiek izjaukti visi cilvēka aizsardzības sistēmas posmi, kas novērš plaušu slimību rašanos. Tas ietver izmaiņas mutes dobuma mikrofloras normālajā sastāvā, traheobronhiālā sekrēta mukociliārā transporta traucējumus, lokālo nespecifisko aizsardzības mehānismu bojājumus (samazināts komplementa un sekrēcijas IgA līmenis, alveolārie makrofāgi), kā arī specifisko (humorālo un šūnu mediēto) aizsardzības mehānismu bojājumus. Tas rada apstākļus apakšējo elpceļu kolonizācijai ar patogēniem un oportūnistiskiem mikroorganismiem un plaušu parenhīmas iekaisuma rašanos.

Visbiežāk sastopamie patogēni, kas izraisa pneimoniju cilvēkiem ar imūndeficīta stāvokli, ir:

• Hemophilus influenzae;
• Legionellas sugas;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• vienšūņi;
• sēnes;
• vīrusi (herpes vīruss, citomegalovīruss);
• Mycobacterium tuberculosis.

Pneumocystis carini izraisīta pneimonija ir īpaši letāla. Salīdzinoši jauniem un pusmūža pacientiem līdz pat 20–30 % pneimoniju, kas attīstās imūndeficīta apstākļos, ir saistītas ar "atipiskiem" intracelulāriem patogēniem:

• Mikoplazma;
• Legionellas sugas;
• Hlamīdiju sugas.

Tomēr gados vecākiem pacientiem mikoplazma gandrīz nekad neizraisa pneimonijas (EL Aronseu) attīstību, un visatbilstošākie patogēni joprojām ir pneimokoki, Haemophilus influenzae un vīrusi.

Jāatceras, ka ilgstoša ķīmijterapeijas zāļu vai lielu kortikosteroīdu devu lietošana palielina Pneumocystis carina vai Nocardia asteroīdu izraisītas pneimonijas attīstības risku.