Pelvio-peritonīts

Pelvioperitonīts - mazā iegurņa vēderplēves iekaisums (iegurņa peritonīts) - gandrīz vienmēr ir sekundārs process un attīstās kā dzemdes vai tās piedēkļu iekaisuma komplikācija. Dažos gadījumos pelvioperitonītu var izraisīt dzemdes perforācija (aborta, diagnostiskās kuretāžas laikā), akūts apendicīts, olnīcu cistas kājiņas sagriešanās un citas slimības un patoloģiski procesi mazajā iegurnī.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi pelvio-peritonīts

Ķirurģiskajā un ginekoloģiskajā praksē termins "peritonīts" tiek saprasts kā akūts vēderplēves iekaisums. Peritonīts ir smaga dažādu akūtu vēdera dobuma orgānu slimību komplikācija, kas bieži noved pie nāves. Ginekoloģiskais peritonīts visbiežāk pabeidz šādus destruktīvus procesus iekšējos dzimumorgānos:

• piosalpinx, piovara vai strutainas tubo-olnīcu formācijas sienas kušana;
• dažādas ginekoloģiskas operācijas;
• krimināli aborti, tostarp tie, ko sarežģī dzemdes sienas perforācija;
• olnīcu audzēja nekroze tās kātiņa deformācijas vai audzēja kapsulas plīsuma dēļ.

Galvenie iegurņa peritonīta cēloņi ir:

1. Vēderplēves bakteriāla infekcija, inficējoties no apakšējām daļām caur dzemdi un olvadu vēdera dobumā (augšupejoša infekcija akūtas gonorejas gadījumā).
2. Iekaisuma procesa pāreja no piedēkļiem (ar esošu iekaisuma olvadu-olnīcu veidojumu) uz iegurņa vēderplēvi. Tieši strutainiem piedēkļu bojājumiem raksturīga vissmagākā iegurņa peritonīta gaita un tās komplikācijas, jo atšķirībā no akūta specifiska, jau pastāv hronisks strutains process. Pelvioperitonīts ar strutainiem piedēkļu bojājumiem ir recidivējošs: kad iekaisums mazinās, starp mazā iegurņa vēderplēvi un piedēkļa veidojumu saglabājas saaugumi un adhēzija (hronisks adhezīvs iegurņa peritonīts), un ar nākamo saasinājumu procesā tiek iesaistītas arvien jaunas iegurņa vēderplēves daļas.

Īpašu vietu klīnikā ieņem akūts iegurņa peritonīts - procesa progresēšana ar specifisku iekaisumu vai asu infekcijas aktivāciju uz esoša hroniska strutaina fokusa fona dzemdes piedēkļos kompensējošu imūnreakciju sabrukšanas rezultātā.

Akūts pelvioperitonīts patiesībā ir viena no peritonīta formām (lokāls jeb ierobežots peritonīts). Akūts pelvioperitonīts izraisa smagas klīniskas izpausmes strutainos iekaisuma veidojumos piedēkļos un jebkurā laikā var izraisīt nopietnas komplikācijas, piemēram, piedēkļa abscesa atvēršanos blakus orgānos, bakteriālu šoku un retāk difūzu peritonītu. To attīstības iespējamība ir atkarīga no floras agresivitātes, imūnsistēmas stāvokļa un iekaisuma izmaiņu izplatības iegurņa vēderplēvē un to dziļuma.

Nedrīkst novērtēt par zemu arī pelvioperitonītu, ko izraisa augšupejoša gonoreja, jo ar nepietiekamu terapiju to var sarežģīt iegurņa abscesu veidošanās un peritonīta attīstība.

Līdz šim nav vienotas peritonīta klasifikācijas. Atkarībā no iekaisuma procesa izplatības izšķir šādas peritonīta formas:

1. Vietējais (ierobežots un neierobežots).
2. Plaši izplatīts (difūzs, izkliedēts un vispārīgs).

Lokāls ierobežots peritonīts nozīmē iekaisuma infiltrātu vai abscesu jebkurā vēdera dobuma orgānā. Ginekoloģiskajā praksē šāds strutains veidojums var būt piosalpinkss, piovars, tubo-olnīcu abscess. Lokāla neierobežota peritonīta gadījumā process lokalizējas vienā no vēderplēves kabatām. Ginekoloģijā lokāls neierobežots peritonīts ietver pelvioperitonītu, kas var būt slēgts zarnu cilpu, taukplēves un iegurņa orgānu saaugumu attīstības dēļ vai atvērts - ar iegurņa zonas brīvu saziņu ar vēdera dobuma virsējām daļām.

Plaši izplatīta difūza peritonīta gadījumā process aptver 2 līdz 5 vēdera dobuma anatomiskās zonas; difūzā peritonīta gadījumā - vairāk nekā 5, bet mazāk nekā 9; kopumā ir pilnīgs orgānu un vēdera dobuma sienu serozās membrānas bojājums. Daudzi mūsdienu ķirurgi un ginekologi apvieno pēdējās divas iespējas vienā - plaši izplatītā difūzā peritonītā.

Atkarībā no eksudāta rakstura izšķir serozi-fibrinozo un strutaino iegurņa peritonītu. Pirmajā gadījumā raksturīga strauja adhēzijas procesa attīstība un iekaisuma norobežošana. Strutainā iegurņa peritonīta gadījumā strutas uzkrājas retrouterīnajā telpā. Iekapsulēto strutu daudzums var būt ievērojams, un to sauc par "retrouterīnu abscesu".

Jāatzīmē, ka vairumā slimības gadījumu detalizēta iekaisuma procesa izplatības apjoma noteikšana ir iespējama tikai laparotomijas laikā, un tai ir prognostiska nozīme, kā arī tā nosaka atbilstošu operācijas apjomu un vēdera dobuma drenāžu. Tomēr visos gadījumos ir jānošķir lokāls un plaši izplatīts peritonīts, jo šo stāvokļu terapijas taktikā ir iespējamas būtiskas atšķirības.

Pelvioperitonīts var būt infekcijas izplatīšanās sekas mazā iegurņa vēderplēvē serozā un strutainā salpingīta gadījumā, un gandrīz vienmēr tas pavada piosalpinxa, piovārija vai tubo-olnīcu abscesa attīstību. Tas var izpausties šādās formās: serozs, fibrinozs un strutains, un fibrinozi strutainā forma var pārvērsties strutainā.

Iekaisuma reakciju pelvioperitonīta akūtā stadijā raksturo mikrocirkulācijas traucējumi, palielināta asinsvadu caurlaidība, serozs eksudāts un albumīna, fibrinogēna un formēto elementu izdalīšanās no asinsvadu gultnes (leikodiapēdēze). Bojājumā uzkrājas histamīns, kinīni, serotonīns un organiskās skābes, un palielinās ūdeņraža un hidroksiljonu koncentrācija. Infekcijas izraisītāja kaitīgās iedarbības samazināšanos raksturo mikrocirkulācijas traucējumu samazināšanās, samazināta eksudācija un adhēziju veidošanās, kas ierobežo patoloģisko procesu mazajā iegurnī. Turpinoties mikrobiālās floras kaitīgajai darbībai, mezotēlijā pastiprinās distrofiskas izmaiņas, eksudācija un leikodiapēdēze: serozs pelvioperitonīts kļūst strutains. Strutaina pelvioperitonīta gadījumā process ierobežojas lēnāk vai nerodas vispār: attīstās difūzs peritonīts.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi pelvio-peritonīts

Pelvioperitonīta akūtās stadijas simptomi ir līdzīgi difūzā peritonīta sākuma stadijai. Tomēr pelvioperitonīta gadījumā šīs pazīmes ir mazāk izteiktas, un lokālas parādības parasti dominē pār vispārējām. Pacientam ar iekaisuma procesa lokalizāciju dzemdes piedēkļu rajonā pēkšņi pasliktinās vispārējais stāvoklis. Sāpes vēdera lejasdaļā pastiprinās. Ķermeņa temperatūra strauji paaugstinās līdz 38-39 °C. Parādās slikta dūša, dažreiz vienreizēja vai divkārša vemšana. Objektīvā pārbaudē atklājas ātrs pulss, nedaudz apsteidzot temperatūras reakciju. Mēle paliek mitra, var būt pārklāta ar baltu aplikumu. Vēdera apakšējās daļas ir nedaudz pietūkušas, vēdera sienas muskuļi ir nedaudz saspringti, tur tiek konstatēti arī pozitīvi vēderplēves kairinājuma simptomi. Zarnu peristaltika kļūst lēnāka, bet vēdera siena vienmēr piedalās elpošanas aktā. Vaginālā izmeklēšana pacientiem ar iegurņa peritonītu ir sarežģīta stipru sāpju un sasprindzinājuma dēļ vēdera lejasdaļā. Stipras sāpes, kas rodas pie mazākās dzemdes kakla nobīdes, neapšaubāmi norāda uz vēderplēves iesaistīšanos iekaisuma procesā. Dažiem pacientiem var konstatēt maksts velvju saplacināšanu vai pat pārkarāšanos, kas norāda uz eksudāta klātbūtni mazajā iegurnī.

Klīniskā asins analīze pelvioperitonīta noteikšanai jāveic vairākas reizes dienas laikā, bet slimības sākumā - katru stundu. Atšķirībā no peritonīta, pelvioperitonītu raksturo mērena leikocitoze, neliela leikocītu formulas nobīde pa kreisi, neliels limfocītu skaita samazinājums un ESR palielināšanās.

Neskaidrās situācijās ieteicams izmantot diagnostisko laparoskopiju un, ja diagnoze tiek apstiprināta, ieviest antibiotiku mikroirrigatoru. Diagnozei un ārstēšanas efektivitātes uzraudzībai ieteicama dinamiskā laparoskopija.

Ģeneralizēts peritonīts, tostarp ginekoloģiskais peritonīts, ir ārkārtīgi smaga patoloģija, kam raksturīga agrīna endogēna intoksikācija. Neiedziļinoties sarežģītos, līdz galam neizprastajos intoksikācijas attīstības patogenētiskajos mehānismos peritonīta gadījumā, jāatzīmē, ka bioloģiski aktīvo vielu iedarbības rezultātā pacientiem attīstās izteikti ģeneralizēti asinsvadu traucējumi, galvenokārt asinsvadu gultnes mikrocirkulācijas daļas līmenī. Nepietiekama asinsapgāde orgāniem un audiem noved pie vispārējas audu hipoksijas attīstības, vielmaiņas procesu traucējumiem un straujām destruktīvām izmaiņām nierēs, aizkuņģa dziedzerī, aknās un tievajās zarnās. Zarnu barjeras funkcijas traucējumi noved pie turpmākas intoksikācijas pastiprināšanās.

Posmi

1971. gadā K. S. Simonjans ierosināja peritonīta klasifikāciju, kas atspoguļoja patoloģiskā procesa dinamiku. Šī klasifikācija līdz pat šai dienai nav zaudējusi savu nozīmi. Autors identificēja 3 peritonīta fāzes: 1. fāze - reaktīva, 2. fāze - toksiska, 3. fāze - termināla.

Reaktīvajā fāzē tiek saglabāti kompensācijas mehānismi. Šūnu metabolismā nav traucējumu. Nav hipoksijas pazīmju. Vispārējais stāvoklis joprojām ir relatīvi apmierinošs. Pacienti ir nedaudz eiforiski, satraukti. Ir mērena zarnu parēze, tās peristaltika ir gausa. Tahikardija nedaudz apsteidz organisma temperatūras reakciju. Asinīs ir mērena leikocitoze ar nelielu formulas nobīdi pa kreisi.

Peritonīta toksiskā fāze ir saistīta ar pieaugošu intoksikāciju. Cieš pacientes vispārējais stāvoklis: viņa kļūst letarģiska, mainās ādas krāsa, parādās vemšana un žagas. Tiek traucēti vielmaiņas procesi, mainās elektrolītu līdzsvars, attīstās hipo- un disproteinēmija. Zarnu peristaltika nav novērojama, vēders ir uzpūsts. Leikocitoze palielinās, leikocītu formulai nobīdoties pa kreisi, parādās neitrofilu toksiska granulācija.

Terminālajā fāzē visas izmaiņas ir izteiktākas. Dominē centrālās nervu sistēmas bojājumu simptomi. Pacientu stāvoklis ir ārkārtīgi smags, ar smagu nomākumu un adinamiju. Pulss ir aritmisks, ir smaga aizdusa un zems asinsspiediens. Zarnu motorā funkcija ir pilnībā traucēta.

Peritonīta patoloģisko procesu dinamika ir ārkārtīgi ātra: no reaktīvās fāzes līdz terminālajai fāzei var pāriet 48–72 stundas.

Ginekoloģiskiem pacientiem peritonīta simptomiem ir zināmas atšķirības no līdzīgām komplikācijām pacientiem ar ķirurģisku patoloģiju. Pirmkārt, jāpatur prātā iespējamā spilgto peritonīta izpausmju neesamība, gan vispārējā, gan lokālā. Peritonīta lokālās izpausmes ietver šādus simptomus: sāpes vēderā, vēdera sienas muskuļu aizsargspriegums un citi vēderplēves kairinājuma simptomi, zarnu parēze. Ginekoloģiskām peritonīta formām raksturīgākā pazīme ir pastāvīga zarnu parēze, neskatoties uz epidurālās blokādes vai perifēro gangliju blokādes izmantošanu.

Raksturīgākie peritonīta vispārējie simptomi ir: paaugstināts drudzis, sekla, ātra elpošana, vemšana, nemierīga uzvedība vai eiforija, tahikardija, auksti sviedri, kā arī izmaiņas dažos laboratorijas parametros, tostarp izteikta leikocitoze perifērajās asinīs ar asu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi un neitrofilu toksisku granularitāti, leikocītu intoksikācijas indeksa palielināšanās par vairāk nekā 4, sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanās un strauja trombocītu skaita samazināšanās.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikācijas un sekas

Visbiežāk pacientiem ar strutainiem tubo-olnīcu veidojumiem uz akūta iegurņa peritonīta fona notiek perforācija blakus esošajos orgānos, veidojoties dzimumorgānu fistulām vai veidojoties starpzarnu vai subdiafragmas abscesiem (33,7%).

Difūzs strutains peritonīts pašlaik ir reti sastopams - ar ievērojamu strutainā piedēkļa perforāciju un masīvu infekcijas izraisītāja pieplūdumu, un saskaņā ar mūsu datiem tas novērojams 1,9% pacientu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika pelvio-peritonīts

Asins analīzes uzrāda izmaiņas, kas raksturīgas smagam iekaisuma procesam - leikocitozi, leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, augstu leikocītu intoksikācijas indeksu un ESR palielināšanos.

Vaginālā izmeklēšana slimības pirmajās dienās ir maz noderīga priekšējās vēdera sienas sāpju un sasprindzinājuma dēļ. Vēlāk mazajā iegurnī tieši aiz dzemdes tiek atklāts infiltrāts, kas izvirza mugurējo maksts forniksu. Fluktuācija liecina par retrouterīna abscesa veidošanos. Dzemde nav palielināta, nekustīga, tās nobīde ir asi sāpīga. Dzemdes piedēkļus nevar noteikt. Tās pašas izmaiņas tiek noteiktas taisnās zarnas izmeklēšanas laikā. Ultraskaņas laikā Duglasa telpā var konstatēt šķidrumu.

Ehogrāfiskie kritēriji iegurņa peritonīta noteikšanai ir šādi:

• brīva šķidruma klātbūtne iegurņa dobumā, galvenokārt Duglasa maisiņā (ehonegatīvs saturs, kas atspoguļo strutaina eksudāta uzkrāšanos, kam nav kapsulas un kas maina formu, mainoties ķermeņa stāvoklim);
• peristaltisko viļņu pavājināšanās.

Diferenciālā diagnoze

Ar difūzu peritonītu jāveic pelvioperitonīta diferenciāldiagnostika. Difūzā peritonīta gadījumā pacientu vispārējais stāvoklis pasliktinās vairāk, visā vēderā tiek noteikti peritoneālās kairinājuma simptomi, un izmaiņas iegurņa rajonā nav (saskaņā ar maksts izmeklēšanu).

Pelvioperitonītu raksturo ilgstoša viļņveidīga gaita ar īslaicīgām remisijām. Vairumā gadījumu, savlaicīgi un pareizi ārstējot, pelvioperitonīts beidzas ar atveseļošanos.

Slimība atstāj plašas rētainās-adhezīvās rotācijas starp orgāniem un mazā iegurņa sienām. Sarežģītos iegurņa peritonīta gadījumos var attīstīties difūzs peritonīts vai strutu izlaušanās dobos orgānos (zarnās, urīnpūslī).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]