Otogēnais smadzenīšu abscess: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Saskaņā ar 20. gadsimta otrās puses kopsavilkuma statistiku, 98% smadzenīšu strutaino slimību rodas otogēna smadzenīšu abscesa dēļ.

Slimības patogenezē izšķir šādus infekcijas ceļus:

1. Visizplatītākais ir labirintveida ceļš (60%), ko izraisa strutainas infekcijas perēklis aizmugurējā pusloka kanālā; retāk infekcija izplatās caur vestibulāro aparāta akveduktu un caur endolimfātisko maisiņu, vēl retāk caur aizmugurējo pusloka kanālu un sejas kanālu;
2. Hematogēnais ceļš ir otrais izplatītākais infekcijas ceļš otogēnā cerebellārā abscesa attīstībā; visbiežāk infekcija izplatās pa vēnām, kas saistītas ar sigmoīdo un petrozālo sinusu; arteriālais infekcijas ceļš ir ārkārtīgi reti sastopams;
3. gar garumu (uz nepārtrauktu procesu); šis ceļš veidojas hroniska strutaina procesa saasināšanās laikā vidusausī, attīstoties mastoidālā izauguma šūnās, dziļajās starpskriemeļu un retrolabirintīna šūnās, patoloģiskajā procesā iesaistot aizmugurējās galvaskausa bedres smadzeņu apvalkus.

Patoloģiskā anatomija. Otogēns smadzenīšu abscess var atrasties smadzenīšu iekšpusē, nebojājot to garozu; ar virspusēju abscesa lokalizāciju tas atrodas smadzenīšu pelēkajā un daļēji baltajā vielā un parasti sazinās ar infekcijas primāro perēkli caur "kātiņa fistulu". Otogēns smadzenīšu abscess var būt vientuļš vai daudzkārtējs, tā izmērs variē no lazdu rieksta līdz valriekstam. Tā kapsulas blīvumu nosaka slimības ilgums - no vāji diferencētas un trauslas svaigos gadījumos līdz strauji sabiezējušai un spēcīgai vecos abscesos.

Otogēna smadzenīšu abscesa simptomi. Otogēna smadzenīšu abscesa sākotnējo periodu maskē pamatslimības klīniskā aina un tas ilgst aptuveni no pirmās nedēļas beigām, kad saasinās strutainais process vidusausī, līdz var ilgt līdz 8 nedēļām, izpaužoties tikai ar vispārējām infekcijas procesa pazīmēm. Šajā periodā nav viegli aizdomām par otogēna smadzenīšu abscesa rašanos, un tikai perioda otrajā pusē tas kļūst iespējams, veicot rūpīgu pacienta izmeklēšanu pie pieredzējuša neirologa.

"Gaismas" intervāla periods rada atveseļošanās ilūziju, tas var ilgt vairākas nedēļas. Šajā laikā pacienta stāvoklis ir apmierinošs, var tikt atzīmēti tikai daži kustību traucējumi abscesa pusē.

Pīķa periodu raksturo vispārēji toksiski, hidrocefāliski un fokālie sindromi. Agrākās un izteiktākās pazīmes ir paaugstināta intrakraniālā spiediena pazīmes. Galvassāpes lokalizējas pakauša rajonā, bieži rodas vemšana, reibonis un samaņas zudums; bradikardija un redzes nerva sastrēgums tiek novērots 20–25% gadījumu. Fokāliem simptomiem raksturīga rīšanas traucējumi, dizartrija, patoloģisku refleksu parādīšanās, hemiplēģija, galvaskausa nervu paralīze un spontāns smadzenīšu nistagms. Smadzenīšu simptomus bieži pavada:

1. gaitas traucējumu pazīmes (“piedzērusies gaita” - nekārtīga grīļošanās ar tieksmi krist atpakaļ un skartās zonas virzienā);
2. brīvprātīgo kustību traucējumi (apzināta trīce rādīšanas testu laikā, hipermetrija, adiadohokinēzija, skanēta runa utt.);
3. Vestibulārie traucējumi var izpausties kā perifēri un centrāli simptomi.

Perifērie simptomi rodas, ja infekcijas primārais perēklis atrodas auss labirintā (aizmugurējā pusloka kanālā), tad tie ir pirms smadzenīšu otogēnā abscesa un serozā labirintīta sākumstadijā izpaužas kā spontāns vertikāls nistagms uz augšu, strutaina labirintīta gadījumā - lejupvērsts vai diagonāls vai horizontāli rotējošs (apļveida) spontāns nistagms veselā labirinta virzienā. Kad labirints ir izslēgts, kaloriju tests (bitermālais kaloriju tests) uz tā neizraisa nekādas izmaiņas spontānajā nistagmā, savukārt tas pats tests, ja tas ir auksts, noved pie spontāna nistagma intensitātes samazināšanās, ar karstuma testu tas palielinās. Šīs spontāna nistagma izmaiņas norāda uz tā perifēro, t.i., labirintisko ģenēzi. Vienlaikus rodas kustību koordinācijas testu harmoniski traucējumi, sistēmisks reibonis, kas atbilst spontāna nistagma virzienam un sastāvdaļām, kā arī vestibulovegetatīvas reakcijas. Centrālie vestibulārie traucējumi (labirintīta neesamība!) rodas, saspiežot smadzeņu stumbru apgabalā, kur atrodas vestibulārie kodoli, t.i., paaugstināta spiediena dēļ aizmugurējā galvaskausa bedrē, ko var izraisīt cerebrospinālā šķidruma ceļu nosprostojums un smadzenīšu spiediens uz iegarenajām smadzenēm. Šajā gadījumā spontānais nistagms ir centrāla rakstura un mainās, ja auss labirintu apūdeņo tikai ar aukstuma vai siltuma kaloriskiem stimuliem (spontānā nistagma izmaiņas virzienā).

Terminālajā periodā pastiprinās bulbārie simptomi, kas izpaužas kā sirds un elpošanas darbības traucējumi, disfāgija, dizartrija, astes grupas nervu un MMU nervu bojājumi, tostarp sejas nerva paralīze, sejas hiperestēzija, radzenes un zīlīšu refleksu izzušana skartajā pusē. Nāve iestājas no vazomotorisko un elpošanas centru paralīzes, ko izraisa smadzeņu tūska un iegarenās smadzenes trūce lielajā atverē.

Prognozi nosaka pēc tiem pašiem kritērijiem kā temporoparietālā reģiona otogēnam abscesam, taču tā ir nopietnāka, jo smadzenīšu otogēnais abscess veidojas smadzeņu stumbra dzīvības centru tuvumā un, ja to laikus neatpazīst, var izraisīt pēkšņu iegarenās smadzenes nosprostojumu un pēkšņu nāvi elpošanas apstāšanās un sirdsdarbības apstāšanās dēļ.

Otogēna smadzenīšu abscesa diagnostika ir sarežģīta sākotnējā stadijā, kad smadzenīšu simptomi nav izteikti, un pacienta vispārējais stāvoklis un lokālas iekaisuma parādības deniņu kaulā maskē otogēna smadzenīšu abscesa sākuma pazīmes. Parasti otogēna smadzenīšu abscesa diagnoze tiek noteikta tā maksimuma periodā, pamatojoties uz triādes klātbūtni - reiboni, spontānu nistagmu, šķielēšanu kombinācijā ar raksturīgiem smadzenīšu simptomiem.

Pašlaik galvenās instrumentālās metodes smadzeņu abscesa diagnostikai ir MRI un KT, kurām ir augsta izšķirtspēja abscesa atrašanās vietas, lieluma un struktūras noteikšanā, piemēram, tā kapsulas blīvuma vai dobuma satura noteikšanā. Šo metožu neesamības gadījumā tiek izmantota galvaskausa un smadzeņu rentgenogrāfija un tomogrāfiskā izmeklēšana, deniņu kaulu rentgenogrāfija pēc Šulera, Maijera un Stenversa, kā arī dažas aksiālās projekcijas, kas ļauj novērtēt galvaskausa un smadzeņu bazālo daļu stāvokli. Smadzeņu izmeklēšanai ir iespējams izmantot arī citas metodes, piemēram, EEG, ultraskaņas diagnostiku, reoencefalogrāfiju, angiogrāfiju, ventrikulogrāfiju, taču, ieviešot MRI un KT praksē, šīs metodes ir saglabājušas tikai palīgfunkcijas.

Diferenciāldiagnoze tiek veikta starp temporālās daivas abscesu, labirintītu, endolimfātiskā maisiņa empiēmu (t. s. retrolabirintīna abscesu) un otogēno hidrocefāliju:

• ar labirintītu nav paaugstināta intrakraniālā spiediena un cerebrospinālā šķidruma izmaiņu pazīmju, bet ir skaidras vestibulārā aparāta perifēro bojājumu pazīmes (spontāns nistagms, rindkopu harmoniski traucējumi, lateropulsija utt.) un gliemežnīcas (izteikta uztveres dzirdes zudums vai kurlums);
• Retrolabirinta abscess būtībā ir starpposms starp labirintītu un otogēnu smadzenīšu abscesu, tāpēc tas var saturēt labirintīta pazīmes un otogēna smadzenīšu abscesa sākotnējo stadiju;
• Otogēnai hidrocefālijai raksturīga hroniska strutaina vidusauss iekaisuma kombinācija, ko parasti sarežģī holesteatoma un kaulu kariess, ar paroksizmālām vai pastāvīgām stiprām galvassāpēm, ko pavada izteikta sastrēguma sajūta acs pamatnē; otogēnā hidrocefālija atšķiras no smadzenīšu abscesa ar to, ka nav piespiedu galvas stāvokļa (galvas atmešanas atpakaļ), meningeāliem simptomiem, apziņas traucējumiem un raksturīgiem smadzenīšu simptomiem; ar otogēnu hidrocefāliju novēro augstu cerebrospinālā šķidruma spiedienu (līdz 600 mm H2O), olbaltumvielu saturs cerebrospinālajā šķidrumā ir normāls vai nedaudz samazināts (0,33–0,44 g / l), šūnu skaits ir normāls.

Otogēna smadzenīšu abscesa ārstēšana. Ja tiek novēroti otogēna smadzenīšu abscesa simptomi, bet datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana nesniedz pietiekami pārliecinošus pierādījumus par tā klātbūtni, vispirms tiek veikta vienpakāpes paplašināta reversā osmosa ķirurģija (RO), kurā tiek izņemts viss skartais kauls un mastoidālās šūnas, perisinus un perilabirintīna šūnas, tiek atvērta aizmugurējā galvaskausa bedre un atsegts sigmoīdais sinuss, tiek novērtēts tā stāvoklis un cietā smadzeņu apvalka stāvoklis. Ja tas tiek konstatēts šajā aizmugurējās galvaskausa bedres zonā, tas tiek izņemts un 24–48 stundas tiek izmantota nogaidoša taktika. Šajā laikā auss brūce tiek atklāti ārstēta ar masīvu antibiotiku terapiju un tiek veikti pasākumi, lai stabilizētu intrakraniālo spiedienu un dzīvībai svarīgo orgānu funkcijas. Ja šajā laikā pacienta vispārējais stāvoklis neuzlabojas un pastiprinās vispārējie smadzeņu un smadzenīšu simptomi, tad sāk meklēt otogēnu smadzenīšu abscesu un, ja tāds tiek atrasts, to izņemt. Ja, izmantojot datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, tiek konstatēts abscess, nogaidīšanas pieeja netiek izmantota, un pēc vispārējas dobuma reversās izmeklēšanas viņi sāk meklēt abscesu un to noņemt. Pēcoperācijas dobums otogēnā smadzenīšu abscesa un vidusauss pastāvīgi tiek mazgāts ar antibiotiku šķīdumiem 48 stundas un nosusināts ar marles turundām.

Sigmoīdā sinusa trombozes gadījumā tiek noņemta tā patoloģiski izmainītā daļa un caur telpu, kas paliek pēc sinusa daļas noņemšanas, tiek atvērts otogēnais smadzenīšu abscess. Labirinta bojājuma gadījumā tas tiek noņemts.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]