Otogēni smadzeņu abscesi: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Abscess ir dobums, kas piepildīts ar strutas un atdalīts no apkārtējiem audiem un orgāniem ar strutainu membrānu.

Otogēnu smadzeņu abscesu klasifikācija

Pamatojoties uz rašanās laiku, otogēnos abscesus parasti iedala agrīnos un vēlīnos. Vēlie abscesi ir tie, kas veidojas pēc 3 mēnešiem.

Agrīnie abscesi attīstībā iziet cauri vairākiem secīgiem posmiem:

• strutaini nekrotiskais encefalīts:
• pyogeniskas kapsulas veidošanās;
• abscesa izpausmes;
• termināla stadijā.

Vēlie abscesi pēc klīniskās gaitas tiek iedalīti strauji attīstošos, lēni attīstošos un asimptomātiskos abscesos.

Otogēnu smadzeņu abscesu patogeneze

Otogēni smadzeņu abscesi rodas infekcijas vietas tuvumā un visbiežāk lokalizējas temporālajā daivā un smadzenītēs.

Encefalīta agrīnā stadijā (pirmās 1–3 dienas) ap asinsvadiem rodas lokāla iekaisuma reakcija. Encefalīta attīstība ir saistīta ar smadzeņu audu pietūkumu un nekrotiskas zonas veidošanos. Vēlīnā encefalīta stadijā (4–9 dienas) tiek novērotas svarīgas histoloģiskas izmaiņas, piemēram, maksimāls smadzeņu audu pietūkums, nekrozes lieluma palielināšanās un strutu veidošanās. Fibroblasti veido retikulāru tīklu ap iekaisuma zonu, kas kalpo kā kolagēna kapsulas priekštecis.

Kapsulas veidošanās sākumposmā (10.–13. dienā) kolagēna tīkls tiek sablīvēts un nekrotiskais centrs tiek izolēts no apkārtējās smadzeņu masas. Acīmredzot šis process ir izšķirošs apkārtējo audu aizsardzībā no bojājumiem. Kapsulas veidošanās vēlīnā stadijā (no 14. dienas) abscesam ir pieci atšķirīgi slāņi:

• nekrotiskais centrs;
• iekaisuma šūnu un fibroblastu perifērā zona;
• kolagēna kapsula:
• jaunizveidoto kuģu platība;
• reaktīvās gliozes zona ar tūsku.

Lai labi izveidotu kapsulu, nepieciešamas 2 nedēļas.

Kapsulas veidošanos ietekmējošie faktori ir patogēna veids, infekcijas avots, organisma imūnsistēmas stāvoklis, antibiotiku un glikokortikoīdu lietošana.

Otogēnu smadzeņu abscesu simptomi

Abscesa klīniskās izpausmes ir atkarīgas no tā atrašanās vietas un apjoma, patogēna virulences, pacienta imūnsistēmas stāvokļa, smadzeņu tūskas klātbūtnes un intrakraniālas hipertensijas smaguma pakāpes. Abscess ir akūts iekaisuma process, kas parasti attīstās strauji, un tā ir galvenā atšķirība no citiem intrakraniāliem telpu aizņemošiem bojājumiem. Abscesa simptomi attīstās ne ilgāk kā divu nedēļu laikā, un bieži vien mazāk nekā vienas nedēļas laikā.

Vēlīna abscesa raksturīga iezīme ir precīzi definētas kapsulas klātbūtne. Vēlīnu abscesu klīniskās izpausmes ir ļoti dažādas un tās nosaka patoloģiskā fokusa lokalizācija un tā lielums. Par vēlīnu abscesu vadošajiem simptomiem var uzskatīt intrakraniālas hipertensijas izpausmi ar oftalmoloģisku un radioloģisku patoloģiska tilpuma veidojuma pazīmju parādīšanos galvaskausa dobumā.

Visnopietnākā smadzeņu abscesa komplikācija ir strutainas dobuma plīsums cerebrospinālā šķidruma ceļā un jo īpaši smadzeņu kambaros.

Ir sākotnējais, latentais un acīmredzamais abscesa attīstības posms.

Sākotnējā stadijā galvenais simptoms ir galvassāpes. Tās var būt hemikraniālas, bet visbiežāk tās ir difūzas, pastāvīgas un rezistentas pret ārstēšanu. Ja ir ievērojams intrakraniālā spiediena pieaugums, galvassāpes pavada slikta dūša un vemšana. Paaugstināts intrakraniālais spiediens kopā ar abscesa izraisīto masas efektu var izraisīt apziņas līmeņa traucējumus: no mērena apjukuma līdz komas attīstībai. Apziņas stāvoklis ir vissvarīgākais prognostiskais faktors. Šīs stadijas ilgums ir 1-2 nedēļas.

Turklāt 2-6 nedēļu laikā, attīstoties latentajai stadijai, nav novēroti acīmredzami smadzeņu bojājuma simptomi, bet pacienta labsajūta bieži mainās. Garastāvoklis pasliktinās, attīstās apātija, tiek atzīmēts vispārējs vājums un paaugstināts nogurums.

Atklātā stadija ilgst vidēji 2 nedēļas. Ja pacients netiek rūpīgi uzraudzīts, sākotnējā stadija paliek nepamanīta, un atklātā stadija tiek atpazīta vēlu.

Otogēnu smadzeņu abscesu diagnostika

Fiziskā apskate

Pacienta fiziskās apskates laikā slimības acīmredzamajā stadijā var izdalīt četras simptomu grupas: vispārēju infekciozu, vispārēju smadzeņu, vadošu un fokālu.

Pirmajā grupā ietilpst vispārējs vājums, apetītes zudums, aizcietējums un svara zudums. Ķermeņa temperatūra parasti ir normāla vai subfertīla, ESR ir paaugstināts, leikocitoze ir mērena bez būtiskām leikocītu skaita izmaiņām. Pusei pacientu var būt epizodiska neregulāra ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 39°C un augstāka.

Vispārējus smadzeņu simptomus izraisa paaugstināts intrakraniālais spiediens. Tie ir galvassāpes, vemšana bez iepriekšējas sliktas dūšas, stīvs kakls, Kerniga simptoms. Atšķirībā no meningīta, bradikardiju novēro spiediena uz iegarenajām smadzenēm dēļ. Biežāk nekā meningīta gadījumā, veicot acu dibena izmeklēšanu, tiek atklāti sastrēguma redzes nerva diski. Meningisms ir 20% pacientu. Redzes nerva kārniņu tūska ir saistīta ar intrakraniālu hipertensiju un tiek atklāta 23–50% pacientu.

Vadīšanas sistēmu un subkortikālo kodolu saspiešana rodas smadzeņu audu dislokācijas rezultātā. Tiek novērota kontralaterāla hemiparēze un paralīze. Var ciest galvaskausa nervi. Attīstās okulomotorisko un sejas nervu parēze atbilstoši centrālajam tipam. Sejas muskuļu augšējās grupas centrālā inervācija ir divpusēja, tāpēc, parezējot apakšējo muskuļu grupu, tiek saglabāta pieres muskuļu sejas funkcija. Tiek novēroti piramīdas simptomi.

Vislielākā diagnostiskā vērtība ir fokālajiem neiroloģiskajiem simptomiem. Fokālais neiroloģiskais deficīts tiek novērots 50–80% pacientu, tā izpausmes ir saistītas ar abscesa lokalizāciju.

Dominējošās smadzeņu temporālās daivas (kreisās labročiem un labās kreiļiem) bojājumus raksturo sensoriska un amnestiska afāzija. Sensorās afāzijas un neskartas dzirdes gadījumā pacients nesaprot teikto. Viņa runa kļūst par bezjēdzīgu vārdu kopumu. Tas notiek Vernikes zonas bojājuma dēļ smadzeņu dominējošās puslodes augšējā temporālā vijuma aizmugurējā daļā. Pacients arī nevar lasīt (aleksija) vai rakstīt (agrāfija). Amnestiska afāzija izpaužas ar to, ka pacients objekta nosaukšanas vietā apraksta tā mērķi, kas ir saistīts ar vizuāli dzirdamu disociāciju temporālās un parietālās daivas apakšējās un aizmugurējās daļas bojājumu rezultātā.

Abscess "nevadošajā" temporālajā daivā var izpausties garīgās veselības traucējumos: eiforijā vai depresijā, kritiskās domāšanas samazināšanās, kas bieži vien paliek nepamanīta. Tāpēc šādu daivu sauc par "kluso".

Jebkuras smadzeņu temporālās daivas patoloģiju pavada abu acu vienādu redzes lauku zudums (homonīmā hemnopsija). Kortikālā vestibulārā aparāta bojājums ir saistīts ar reiboni un ataksiju, ar ķermeņa novirzi uz pretējo pusi no bojājuma.

Smadzenīšu abscesam raksturīgs traucēts ekstremitāšu tonuss, ataksija, spontāns nistagms un smadzenīšu simptomi. Pirksta-pirksta testa laikā tiek novērota rokas novirze un nolaišanās skartajā pusē. Rādītājpirksta un pirksta-deguna testu laikā tiek novērota atzīmes nepareiza sasniegšana skartās puses virzienā. Pacients nenoteikti veic papēža-ceļa testu ar kāju skartajā pusē, pārvietojot to tālāk nekā nepieciešams. Smadzenīšu ataksija izpaužas kā ķermeņa novirze Romberga pozā uz skarto pusi un "piedzērusies" gaita ar novirzi uz to pašu pusi. Ķermeņa un ekstremitāšu novirzes sakrīt ar nistagma ātrās komponentes virzienu, atšķirībā no vestibulārās ataksijas, kurā ķermeņa un ekstremitāšu novirzes sakrīt ar nistagma lēnās komponentes virzienu. Spontāns nistagms ir liela mēroga un plašu smadzenīšu bojājumu gadījumā var būt daudzkārtējs. Vertikāls nistagms ir nelabvēlīga prognostiska pazīme. Smadzenīšu simptomi ir nespēja veikt sānu gaitu skartās smadzenīšu puslodes virzienā, adiadohokinēze un nodomu trīce pirkstu-deguna testa laikā.

Smadzeņu abscesa gadījumā ir iespējama pēkšņa pacienta stāvokļa pasliktināšanās. Pēdējais ir saistīts vai nu ar smadzeņu dislokāciju, vai ar abscesa satura izrāvienu subarahnoidālajā telpā vai smadzeņu kambaros. Nevēlamas slimības gaitas gadījumā terminālā stadijā, izteikta dislokācijas sindroma dēļ, tiek novērota anizokorija, augšupvērsta skatiena ierobežojumi, samaņas zudums un elpošanas ritma traucējumi. Nāve iestājas vai nu pieaugošas smadzeņu tūskas fonā elpošanas apstāšanās un sirdsdarbības dēļ, vai arī strutaina ventrikulīta fonā, kad strutas ielaužas smadzeņu kambaros.

Laboratorijas pētījumi

Smadzeņu abscesos novēro mērenu neitrofilo leikocitozi ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ESR palielināšanos līdz 20 mm/h un augstāk.

Mugurkaula punkcija smadzeņu abscesa gadījumā ir bīstama un ātri noved pie klīniskā stāvokļa pasliktināšanās. Izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā nav specifiskas. Cerebrospinālais šķidrums ir dzidrs, izplūst zem spiediena, tam ir nedaudz paaugstināts olbaltumvielu saturs un vāji izteikta pleocitoze (līdz 100–200 šūnām/μl). Kad strutas ielaužas subarahnoidālajā telpā, attīstās sekundārs meningīts, kam raksturīgas atbilstošas izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā.

Instrumentālie pētījumi

Smadzeņu abscesu diagnostikā liela nozīme ir radioloģijas diagnostikai. Absolūtās abscesa radioloģiskās pazīmes ir kalcificētu abscesa sieniņu kontūrēšana ar šķidruma vai gāzes līmeņa klātbūtni tajās.

Veicot ehoencefalogrāfiju un miega artērijas angiogrāfiju, var konstatēt intrakraniāla tilpuma procesa pazīmes, kas izspiež smadzeņu viduslīnijas struktūras.

Plaša datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses (KT) izmantošana ir nepieciešama precīzai smadzeņu abscesa lokalizācijas diagnostikai. KT atklāj gludu, plānu, regulāri konturētu abscesa sienu, kurā uzkrājas kontrastviela, kā arī abscesa centrālo apgabalu ar zemu blīvumu. MRI T1 svērtajos attēlos centrālo nekrozi attēlo hipointensitātes zona, kapsula ieskauj nekrozes zonu un izskatās kā plāns izo- vai hiperintensitātes slānis. Ārpus abscesa atrodas hipointensitātes zona, kas ir tūska. T2 svērtajos attēlos tie paši dati tiek reproducēti kā hiperintensitātes centrs, labi diferencēta hipointensitātes kapsula un apkārtējā hiperintensitātes tūska. Pamatojoties uz KT un magnētiskās rezonanses datiem, var noteikt optimālo pieeju patoloģiskajam fokusam.

Smadzeņu deniņu daivā abscess bieži ir noapaļots, bet smadzenītēs - spraugas formas. Vislabvēlīgākā gaita ir gludsienu abscesiem ar precīzi definētu kapsulu. Tomēr kapsulas bieži nav, un abscesu ieskauj iekaisusi un mīkstināta smadzeņu viela.

Ja diagnosticēšanai nav pieejamas datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses attēlveidošanas metodes, var izmantot pneimoencefalogrāfiju un radioizotopu scintigrāfiju.

Diferenciālā diagnostika

Otogēns smadzeņu abscess jānošķir no abscesējošā encefalīta. Norobežotas strutainas dobuma veidošanās smadzeņu audos visbiežāk ir encefalīta sekas, kas ir viens no tā iznākuma variantiem. Vēlīna abscesa diferenciāldiagnostika jāveic arī ar smadzeņu audzēju.

[ 1 ]